護(hù)理路徑在門(mén)診小切口腋臭手術(shù)延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用

李茂玉 張玉芳 熊艷 高錦越 劉元媛

[摘要]目的：探討護(hù)理路徑在門(mén)診小切口腋臭手術(shù)延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用及效果。方法：以本院2017年1月-2017年10月門(mén)診收治的行小切口腋臭手術(shù)患者153例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，對(duì)照組接受常規(guī)延續(xù)護(hù)理，觀(guān)察組接受護(hù)理路徑模式下的延續(xù)性護(hù)理，比較兩組患者的臨床依從性、并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿(mǎn)意情況。結(jié)果：觀(guān)察組患者依從性、并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿(mǎn)意評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)門(mén)診行小切口腋臭手術(shù)患者圍手術(shù)期實(shí)施護(hù)理路徑模式的延續(xù)護(hù)理可有效提高患者依從性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者護(hù)理滿(mǎn)意度。

[關(guān)鍵詞]護(hù)理路徑；延續(xù)護(hù)理；門(mén)診；腋臭

[中圖分類(lèi)號(hào)]R47 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2018）04-0133-03

Application of Nursing Pathway in Continuous Nursing of Small Incision Osmidrosis Surgery in Outpatient Department

LI Mao-yu，ZHANG Yu-fang，XIONG Yan，GAO Jin-yue，LIU Yuan-yuan

（Department of Medical Cosmetology，Suining Central Hospital，Suining 629000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To investigate the application and the corresponding effects of conducting nursing pathway for axillary osmidrosis outpatients with the incisions-treatment during perioperative period. Methods 153 patients who underwent small incision osmidrosis surgery in our hospital from January 2017 to October 2017 were selected as the research subject. All patients were randomly divided into the control group and the observation group. The control group received routine continuing care， and the observation group received continuous nursing under the nursing pathway. The clinical compliance， complications and nursing satisfaction of the two groups were compared. Results The compliance， complication rate and nursing satisfaction score of the observation group were significantly better than those of the control group， the difference were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of nursing pathway for axillary osmidrosis outpatients with the incisions-treatment during perioperative period can effectively improve patient compliance， reduce the incidence of postoperative complications and improve the patient's nursing satisfaction.

Key words： nursing pathway； continuous nursing； outpatient service； axillary osmidrosis

相較于其他腋臭治療手段，小切口腋臭大汗腺剪除術(shù)因其術(shù)后外觀(guān)與根治效果優(yōu)勢(shì)明顯，被認(rèn)為是目前最優(yōu)的治療方法，但該術(shù)式出血量較多，有皮下血腫可能，有發(fā)生皮膚壞死、瘢痕形成等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[1]。其多在門(mén)診局麻下完成，術(shù)后居家康復(fù)，家庭護(hù)理水平直接影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況[2]。因此探討科學(xué)有針對(duì)性的護(hù)理流程是目前護(hù)理工作者廣泛討論的問(wèn)題[3-6]。本院于2011年開(kāi)始通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)的方式開(kāi)展了延續(xù)護(hù)理，但執(zhí)行過(guò)程中規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)化等方面不盡如人意[7-8]，因家庭護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生。臨床護(hù)理路徑是以對(duì)服務(wù)對(duì)象提供最優(yōu)化照護(hù)為導(dǎo)向的先進(jìn)護(hù)理模式，其采用簡(jiǎn)明方式將診療與護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化，可確保治療和護(hù)理的連續(xù)性、規(guī)范化，讓患者得到最佳服務(wù)[9-10]。本院于2017年開(kāi)始將護(hù)理路徑工作模式引入到門(mén)診腋臭手術(shù)患者圍手術(shù)期延續(xù)性護(hù)理中，以“循證醫(yī)學(xué)”、“質(zhì)量管理”、“患者為中心”，制訂并實(shí)施了小切口腋臭門(mén)診手術(shù)延續(xù)護(hù)理路徑，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本次選取2017年1月-2017年10月醫(yī)療美容科收治的行小切口大汗腺剪除法治療腋臭的153例患者為研究對(duì)象，年齡最大者54歲，最小者16歲。按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組76例，觀(guān)察組77例。兩組患者排除高血壓、糖尿病、心臟病、精神病、月經(jīng)期等手術(shù)禁忌，剔除再次手術(shù)者，所有患者均符合手術(shù)指征，由相同醫(yī)生，在局部腫脹麻醉下行腋窩橫紋小切口大汗腺剪除腋臭根治術(shù)。兩組患者在性別、年齡、文化程度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法：兩組患者均在術(shù)前建立延續(xù)性護(hù)理檔案，常規(guī)收集個(gè)人信息，發(fā)放家庭護(hù)理指南，內(nèi)容涵蓋：術(shù)區(qū)制動(dòng)方法，飲食指導(dǎo)，傷口觀(guān)察護(hù)理，復(fù)診計(jì)劃，異常情況觀(guān)察方法及應(yīng)急措施等。

1.2.1 對(duì)照組：接受常規(guī)延續(xù)護(hù)理。

1.2.1.1 術(shù)前教育：根據(jù)家庭護(hù)理指導(dǎo)單，講解手術(shù)過(guò)程，術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，告知患者及家屬；術(shù)后需雙上肢制動(dòng)，要求患者專(zhuān)人護(hù)理，禁辛辣及活血食物和藥物；術(shù)前沐浴，備寬松易穿脫衣服。

1.2.1.2 延續(xù)護(hù)理：①電話(huà)隨訪(fǎng)，術(shù)后次日電話(huà)隨訪(fǎng)了解患者情況并指導(dǎo)家庭護(hù)理；②復(fù)診延續(xù)護(hù)理教育、護(hù)理指導(dǎo)，利用患者復(fù)診換藥，了解家庭護(hù)理情況，修正護(hù)理措施；③患者可撥打科室咨詢(xún)應(yīng)急電話(huà)，咨詢(xún)、解決護(hù)理問(wèn)題。

1.2.2 觀(guān)察組：接受護(hù)理路徑模式的延續(xù)護(hù)理。

1.2.2.1 建立護(hù)理路徑管理小組：①由主任護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)制訂延續(xù)護(hù)理路徑管理制度，設(shè)計(jì)延續(xù)護(hù)理路徑表單，指導(dǎo)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)、專(zhuān)題資料收集、質(zhì)量控制、討論分析等；②責(zé)任護(hù)士1人，按照路徑表單實(shí)施延續(xù)護(hù)理，收集患者術(shù)前資料，建立患者延續(xù)護(hù)理檔案，對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理建設(shè)，對(duì)各環(huán)節(jié)患者及照護(hù)者手術(shù)相關(guān)知識(shí)掌握情況、家庭護(hù)理能力及依從性進(jìn)行評(píng)估，發(fā)放家庭護(hù)理路徑指導(dǎo)單，根據(jù)護(hù)理路徑實(shí)施延續(xù)護(hù)理，完成相關(guān)資料收集。

1.2.2.2 延續(xù)護(hù)理路徑制定：查閱資料，總結(jié)近3年該手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、家庭護(hù)理、應(yīng)急處理等環(huán)節(jié)對(duì)患者并發(fā)癥的影響因素，針對(duì)術(shù)前患者準(zhǔn)備、術(shù)前教育、術(shù)中護(hù)理、家庭護(hù)理等環(huán)節(jié)設(shè)置護(hù)理疏漏點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，醫(yī)護(hù)一體化制訂腋臭患者圍手術(shù)期延續(xù)護(hù)理路徑表單，見(jiàn)表2。

1.2.2.3 延續(xù)護(hù)理路徑應(yīng)用：由專(zhuān)人負(fù)責(zé)實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，采用宣講示范、電話(huà)隨訪(fǎng)、微信溝通配合視頻指導(dǎo)等方式實(shí)施延續(xù)護(hù)理路徑。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.3.1 觀(guān)察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者及家屬相關(guān)知識(shí)掌握程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿(mǎn)意度。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法：①相關(guān)知識(shí)掌握程度評(píng)價(jià)：家庭護(hù)理知識(shí)掌握情況評(píng)價(jià)在就診當(dāng)日及術(shù)后第14天進(jìn)行，從手術(shù)方式、手術(shù)效果、并發(fā)癥、飲食管理、制動(dòng)體位管理、傷口觀(guān)察，異常情況判斷及應(yīng)急處理8個(gè)維度進(jìn)行，評(píng)價(jià)問(wèn)題共計(jì)20題，正確記0.5分，錯(cuò)誤記0分，分值高者相關(guān)知識(shí)掌握程度好；②依從性評(píng)價(jià)：遵從家庭護(hù)理指導(dǎo)，正確進(jìn)行飲食管理，體位管理，異常情況判斷，正確實(shí)施應(yīng)急處理，按計(jì)劃復(fù)診等共計(jì)10項(xiàng)，依從一項(xiàng)記0.5分，否則該項(xiàng)記0分，滿(mǎn)分5分。在就診當(dāng)日及術(shù)后并發(fā)癥高峰時(shí)段（1周內(nèi)）結(jié)束后，即術(shù)后第7天進(jìn)行評(píng)價(jià)；③并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)術(shù)后發(fā)生的不同程度血腫、表皮壞死、全層皮膚壞死側(cè)數(shù)，并比較并發(fā)癥發(fā)生率；④護(hù)理滿(mǎn)意情況：采用本院門(mén)診手術(shù)患者護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表，從服務(wù)態(tài)度，家庭護(hù)理教育，人文關(guān)懷三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，在傷口完全愈合當(dāng)日進(jìn)行。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者家庭護(hù)理知識(shí)掌握情況及依從性評(píng)分比較：干預(yù)前對(duì)照組與觀(guān)察組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀(guān)察組患者家庭護(hù)理知識(shí)及行為依從性得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者家庭護(hù)理知識(shí)掌握情況及依從性評(píng)分比較（分，x?±s）

組別 例數(shù) 家庭護(hù)理知識(shí)水平評(píng)分 家庭行為依從性評(píng)分

干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后

對(duì)照組 76 4.31±1.07 13.16±3.91 2.84±0.64 3.92±0.78

觀(guān)察組 77 4.29±1.05 17.20±1.63 2.83±0.65 4.83±0.17

t值 0.12 8.36 0.10 10.00

P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：術(shù)后觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [側(cè)（%）]

組別 例數(shù) 皮下血腫<10ml 皮下血腫>10ml 表皮剝脫 全層皮膚壞死

對(duì)照組 76 23（30.26） 9（11.84） 15（19.74） 15（19.74）

觀(guān)察組 77 7（9.09） 8（10.39） 14（18.18） 2（2.60）

χ2值 7.94

P值 <0.05

2.3 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意情況比較：本次護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表覆蓋率100%，回收率100%。觀(guān)察組患者護(hù)理滿(mǎn)意評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者滿(mǎn)意情況比較 （分，x?±s）

組別 例數(shù) 服務(wù)態(tài)度 人文關(guān)懷 家庭護(hù)理教育

對(duì)照組 76 9.00±0.90 9.00±0.70 8.90±0.66

觀(guān)察組 77 9.60±0.40 9.56±0.42 9.53±0.50

t值 5.34 6.01 6.66

P值 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

皮下血腫是小切口腋臭術(shù)早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)20.8%，與患者依從性呈正相關(guān)[11]。術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是雙上肢完全制動(dòng)，避免因局部活動(dòng)影響皮片與皮下組織貼合導(dǎo)致出血和皮下血腫；及時(shí)發(fā)現(xiàn)不可避免的術(shù)后出血，控制皮下血腫嚴(yán)重程度，減輕繼發(fā)性皮膚損傷，縮短愈合時(shí)間。術(shù)后出血和皮下血腫典型癥狀為異常疼痛，這種疼痛隨著血腫嚴(yán)重程度而加重。因此在延續(xù)護(hù)理過(guò)程中，如何提高患者及照護(hù)者依從性，以避免不當(dāng)活動(dòng)術(shù)區(qū)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制并發(fā)癥的發(fā)展對(duì)促進(jìn)傷口愈合非常重要?！爸判行袨楦深A(yù)理論”認(rèn)為，人類(lèi)行為的改變分為獲取知識(shí)，產(chǎn)生信念及形成行為三個(gè)階段，因而患者及照護(hù)者對(duì)相關(guān)知識(shí)的充分知曉是提高其行為依從的基礎(chǔ)。

常規(guī)延續(xù)護(hù)理無(wú)規(guī)范流程，實(shí)施過(guò)程中隨意性大，內(nèi)容簡(jiǎn)單，形式單一，護(hù)患溝通有效率低，影響患者依從性。臨床路徑能增強(qiáng)患者及家屬對(duì)疾病的正確認(rèn)知，促進(jìn)患者和家屬積極配合[6.12]。延續(xù)護(hù)理路徑表單具有明確時(shí)間和具體內(nèi)容，采用電話(huà)隨訪(fǎng)、微信溝通、視頻觀(guān)察、患者復(fù)診等多種形式，多環(huán)節(jié)對(duì)患者及照護(hù)者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，動(dòng)態(tài)評(píng)估護(hù)理效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，實(shí)時(shí)修正家庭護(hù)理行為。系統(tǒng)實(shí)施延續(xù)護(hù)理，克服了常規(guī)延續(xù)護(hù)理中隨訪(fǎng)內(nèi)容簡(jiǎn)單、頻次隨意、無(wú)質(zhì)量評(píng)價(jià)等問(wèn)題。臨床路徑模式延續(xù)護(hù)理明顯優(yōu)于單純延續(xù)護(hù)理，患者依從性高，術(shù)后并發(fā)癥少，護(hù)理滿(mǎn)意度高。進(jìn)一步工作可基于臨床路徑理念、流程框架及醫(yī)患反饋，優(yōu)化護(hù)理路徑，修訂相關(guān)調(diào)查表格及各個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)施細(xì)則等。

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