魏宇佳，張利莉（.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400030；.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶40005）

以病例為中心（CBL）教學法起源于哈佛大學情景案例教學課，該教學法是帶教教師課前準備典型病例，學生應用所學基礎知識，并在課前查找相關資料分小組對病例進行分析，提高學生自主應用所學基礎理論解決臨床實際問題的能力，是一種情景案例教學法[1]。以問題為基礎的學習（PBL）教學法是當前國內(nèi)外醫(yī)學院校臨床實習帶教過程中一種比較流行的臨床教學方法，最初由BARROWS教授于1969年提出[2]。教學精髓是“以問題為基礎，以教師為導向，以學生為主體”的啟發(fā)式教育。

癲癇是由多種病因?qū)е麓竽X神經(jīng)元功能紊亂而突發(fā)性異常同步放電，進而導致短暫性大腦功能障礙的一種中樞系統(tǒng)的慢性疾病。據(jù)最新統(tǒng)計，世界上有6 500萬例癲癇患者，是嚴重危害人們身心健康的常見疾病之一，其中1/3的癲癇患者最終發(fā)展成為藥物難治性癲癇[3]而需行外科干預，而癲癇病因涉及復雜的神經(jīng)電生理，較其他顱內(nèi)疾病更加抽象，進而使得學生理解難度加大，故如何讓學生在有限的時間里更好地理解這一疾病，從而取得更好的教學效果是提高癲癇外科臨床帶教效果的新挑戰(zhàn)。為探討CBL&PBL教學法在癲癇外科臨床帶教中的效果，作者結合問卷調(diào)查和出科考試成績對2016年1月至2017年12月在陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科臨床見習的學生分組進行CBL&PBL教學，并將臨床效果與傳統(tǒng)理論教學相比較，以期及時改進并進一步提高癲癇外科臨床教學的質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年12月在陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科實習的臨床學生共98名（男64名，女34名）作為研究對象，分為對照組（48名）和研究組（50名）。對照組學生中男31名，女17名，研究組學生中男33名，女17名，兩組學生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 教學方法 研究組采用CBL&PBL教學法，教學方法參考文獻[4]。實施步驟如下：學生每小組13～15名，首先由教師按教學要求準備一個典型病例，并針對學生需要掌握的基本知識點精心設計問題，于授課前1周左右發(fā)給學生；學生們根據(jù)所給病例及問題，提前復習或自學相關教材，在互聯(lián)網(wǎng)或圖書館查閱參考資料；學生對病例及問題首先進行小組討論、分析、總結并由小組長在課堂上進行匯報、分析講解；學生間可以相互提問及討論等，以進一步加強對教學內(nèi)容的理解，期間教師需認真聆聽學生的匯報及討論，并在關鍵地方引導學生，保證討論圍繞主題并控制時間，協(xié)調(diào)組間關系；最后教師對關鍵問題及疑難問題再次進行分析、答疑、歸納總結并點評。對照組采用傳統(tǒng)教學法，以教師講授為主。研究過程中，兩組學生癲癇外科教學的總學時數(shù)、帶教教師、講課進度和教學內(nèi)容完全相同。

1.2.2 評價方法 在教學內(nèi)容全部完成后就如下內(nèi)容對所有學生進行測評：（1）理論考試。理論考試包括綜合素質(zhì)測評和記憶性測評，針對癲癇相關的基礎知識及理論的掌握和運用進行測試，包括選擇題、填空題、名詞解釋等客觀題及簡答題和病例分析等主觀題型。（2）基本技能考試。就學生對病例的病史特點、診斷及鑒別診斷、治療原則等方面進行綜合考評。（3）滿意度測評。對所有學生進行無記名問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括學生對該教學方法的學習興趣、對課堂氣氛的滿意度、認為該教學法是否可以鍛煉其獨立思考能力及臨床思維能力、對教學效果的滿意度、對課程的喜歡程度等6項，評價等級分為5個等級，非常差（-2分）、差（-1分）、一般（0分）、滿意（1分）、非常滿意（2分），每項只能評1個等級。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 理論考試結果研究組學生理論考試成績[（86.3±4.3）分]顯著高于對照組[（81.7±3.1）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組學生綜合素質(zhì)測評成績[（96.2±2.4）分]顯著高于對照組[（92.5±3.1）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而研究組學生的記憶性測評成績[（82.2±4.4）分]與對照組[（81.9±5.2）分]比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 臨床技能考核結果 研究組學生臨床技能考核成績[（87.2±2.9）分]顯著高于對照組[（80.2±3.6）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 滿意度測評結果 研究組學生在對課程的學習興趣、課堂氣氛、臨床思維及教學效果、對課程的喜歡程度方面的滿意度測評結果均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組學生對2種教學方法的滿意度測評（分）

3 討 論

臨床見習是銜接“學院”與“醫(yī)院”的橋梁，是醫(yī)學生首次踏入臨床實踐接觸真實疾病案例的起點，也是其所學醫(yī)學疾病理論基本知識、技能向臨床實踐轉(zhuǎn)化的重要階段，因此，臨床見習期的學習是培養(yǎng)學生臨床思維的關鍵階段。陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科承擔了包括臨床本科、七年制及八年制等多個年級不同專業(yè)的臨床學生帶教工作，而見習期學生由于在專科學習的時間相對較短，故而所見所學的知識也很有限；加之癲癇的臨床表現(xiàn)多種多樣，持續(xù)時間發(fā)作頻率各不相同，疾病早期癥狀、體征也可不典型，并且部分癲癇發(fā)作持續(xù)時間極短，如何讓學生在相對有限的時間里更好地掌握癲癇的發(fā)病特點及不同類型癲癇的診治原則，是每位臨床帶教教師在帶教過程中考慮的重中之重。

CBL&PBL教學法旨在積極鼓勵見習學生運用理論課所學的癲癇相關病理生理及臨床表現(xiàn)等知識，解決臨床中患者所面臨的實際需求。在培養(yǎng)良好的臨床思維過程中，引導學生自主學習并獨立思考，較傳統(tǒng)教學直接由教師進行“填鴨式”灌輸知識這一方法，CBL&PBL教學法可以更好地發(fā)揮教師的引導作用，更利于提高學生自學能力和解決臨床實際問題的能力，為培養(yǎng)未來優(yōu)秀醫(yī)學人才打下更好的基礎。本研究中，重點采取以學生為教學主體，將學生分小組，鼓勵小組內(nèi)成員人人參與，教師事先根據(jù)教學大綱將需要掌握的基本知識精心設計為若干個小問題用于引導學生課前主動查閱相關資料，并逐層設計問題，用于誘導學生如何對病例進行逐層深入思考，潛移默化地培養(yǎng)學生臨床思維要領，并且在課堂上教師還要仔細聆聽學生的討論匯報，引導學生有目的地展開討論，最后由教師就癲癇疾病學習過程中要求掌握的重點和難點進行答疑，并最終歸納總結出課前所提問題的準確答案，其最終目的是使學生在學習癲癇這一疾病的時候要不僅知其然，也要知其所以然。本研究結果表明，CBL&PBL教學法可以明顯提高癲癇外科的臨床教學效果，并且顯著提高學生對理論課知識在臨床實踐中的應用能力。這種以臨床學生主動查找資料、分析問題為主體，教師在實際帶教過程中僅僅把控指導的教學方法，可以有效地調(diào)動學生的主觀能動性及學習積極性。因此，無論是活躍課堂氣氛，還是提高學生學習積極性及臨床思維能力、教學效果等均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學法，這與該類教學法在其他如代謝病[4]、影像學[5-6]、骨科[7]、神經(jīng)外科[8]、消化內(nèi)科[9]的臨床見習學生中的帶教效果相一致。

結合作者的教學實踐，作者認為，做好CBL&PBL教學法，帶教教師需注意以下幾點：（1）教師從傳統(tǒng)的課堂講授轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極引導，應及時適應角色轉(zhuǎn)變，并且熟知教學大綱要求并清楚學生需要掌握的基本知識、基本技能，在學生討論過程中起到監(jiān)督促進作用，及時發(fā)現(xiàn)并糾正學生在課堂討論過程中出現(xiàn)的錯誤，并且能合理解釋討論過程中學生遇到的問題或疑惑。（2）教師選取病例時要注意所選病例的典型代表性，所選病例能夠恰當突出需要掌握的疾病，例如，本研究中的“癲癇”的主要臨床發(fā)病及診治特點，并達到讓學生掌握該疾病臨床表現(xiàn)及診治原則的最終目的。當然，在CBL&PBL教學法中，病例和問題是該教學方法的關鍵基礎，是調(diào)動學生自己查找資料、解決問題的源動力和激發(fā)學生學習興趣的重要部分，故需要典型病例且符合學生臨床實踐基本需求，這樣才能讓學生能夠加深印象進而牢固掌握病例相關的臨床知識點，達到舉一反三的教學效果。（3）“問題”是CBL&PBL教學法的關鍵所在，因此，帶教教師需要在見習課之前精心設計緊扣所需掌握疾病知識點的相關問題，例如，對所給的病例考慮哪些診斷，診斷支持點在哪里，不支持點有哪些，需要與哪些可能有類似臨床癥狀的疾病相鑒別，為進一步明確診斷還需要補充詢問哪些病史資料或進一步進行哪些檢查，最后選用何種治療方案。針對需要掌握和了解的知識點，緊扣教學大綱，層層設問，提出相關的高質(zhì)量問題，并且使得“問題”具有一定的“懸念”，能引起學生探求知識的興趣，提高學生自主解決臨床實際問題的能力。這樣一方面可以幫助學生鞏固學習理論課的基礎知識，并檢驗學生對理論知識的掌握是否準確，另一方面，還可以引導學生積極主動思考、橫向縱向聯(lián)系疾病與其他疾病的關聯(lián)與異同點，從而加深對課堂所學知識并應用于臨床實踐，并且做到觸類旁通。最終提高學生臨床實際應用能力及對實際病例的綜合分析能力，為將來應付臨床實踐中復雜多變的臨床問題打下堅實基礎。

總之，本研究結果提示，CBL&PBL教學法適合于臨床癲癇外科的教學，有助于提高功能神經(jīng)外科中癲癇疾病的臨床教學質(zhì)量，值得在功能神經(jīng)外科的臨床帶教工作中進一步推廣。當然，任何一種教學方法都有自己的優(yōu)缺點，例如，該教學法準備過程中耗時多，需要帶教教師和學生提前準備，任何環(huán)節(jié)的疏忽都將使得該教學法敷于形式，對教師和學生的要求相對更高。因此，CBL&PBL教學法是否可以進一步優(yōu)化還需將來深入探索和不斷總結，只有持續(xù)深化教學改革，加強臨床帶教教師的資格培訓及全面調(diào)動醫(yī)學見習生的學習動機和興趣，以尋找更好的教學模式，并培養(yǎng)出適應未來臨床科研工作的綜合型現(xiàn)代醫(yī)學人才。

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