李海紅，張 瑤，張 虹，謝鳳杰（牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院重癥醫(yī)學科，黑龍江牡丹江157011）

醫(yī)學模擬教育是一種“模擬”、“真實”地進行教學的教育方式，其核心涵義是利用各種仿真模型和現(xiàn)代化、智能化的醫(yī)學模擬技術，參照醫(yī)學學科的教學和考核內(nèi)容要求，模仿人的正常結(jié)構(gòu)與功能、疾病的表現(xiàn)與演變及對患者的診療過程創(chuàng)設出模擬患者、模擬臨床場景（病房、手術室等）乃至模擬醫(yī)院。從而代替真實患者、真實臨床場景進行教學、實踐訓練和能力評估，以盡可能貼近臨床的真實環(huán)境和更符合醫(yī)學倫理學的方式開展教學考核[1]。

以問題為基礎的學習（PBL）教學法經(jīng)過40多年的發(fā)展，已成為國際流行的教育方法，其始終強調(diào)要激發(fā)學生的學習興趣，從提問入手來開展一系列、有針對性的教學活動，以此來培養(yǎng)學生提出問題、解決問題、分析問題的能力[2]。牡丹江醫(yī)學院已開展了PBL教學法，且已取得了不錯的效果，但是醫(yī)學模擬教學剛剛開展，本文對醫(yī)學模擬教學聯(lián)合PBL教學法在危重病醫(yī)學教學中的應用進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014級1～8班麻醉專業(yè)學生，1～4班120人為試驗組，危重病醫(yī)學教學采用醫(yī)學模擬教學聯(lián)合PBL教學法；5～8班122人為對照組，單獨采用PBL教學法。

1.2 方法

1.2.1 教學方法 對照組理論課采用PBL教學法，實踐課繼續(xù)應用傳統(tǒng)教學法，即觀看視頻教學后教師通過案例給予講解。試驗組理論課采用PBL教學，即教師事先編寫PBL病例，通過教學網(wǎng)絡發(fā)給學生，學生自主查詢答案，并分組進行討論；上課時，由每組代表進行發(fā)言，其他組可以提出不同的觀點和看法，最后由教師示范、講解、點評，進行師生交流。實踐課在牡丹江醫(yī)學院新成立的模擬重癥監(jiān)護病房進行教學，教師事先在高仿真模擬人身上模擬臨床疾病，如心律失常、休克、呼吸心搏驟停、呼吸衰竭等，課堂上讓學生們分組進行疾病的診斷、治療和搶救，實施氣管插管、心肺復蘇、中心靜脈插管等。然后進行討論、分析，最后教師給予講解、總結(jié)。

1.2.2 教學評價指標 考試分為理論考試和技能考試2個部分，均為百分制，理論考試內(nèi)容分為2種題型，第1種題型為病例分析題，重點考查學生對危重病醫(yī)學的理解能力和實際運用能力；第2種題型為識記題型，重點考查學生對危重病醫(yī)學基本概念、基本理論知識的掌握情況。技能考試內(nèi)容包括心肺復蘇、氣管插管、中心靜脈插管操作，疾病診斷、治療和搶救的操作過程。

除了應用考試體系來測定該教學模式效果以外，還自行設計了一套問卷調(diào)查表來評價教學效果。學生不記名填寫問卷調(diào)查表，主要對學生學習興趣、自主學習能力、團隊協(xié)作能力、操作技能掌握能力、臨床思維能力、教學效果6個方面進行調(diào)查。課程結(jié)束后，采用不記名方式對兩組學生發(fā)放自制調(diào)查問卷表，發(fā)放242份，回收242份，有效回收率為100%。對調(diào)查問卷選項持肯定意見的打√，否定態(tài)度打×，以百分數(shù)形式統(tǒng)計進行比較。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間兩均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學生考試成績比較 兩組學生的理論考試成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但試驗組學生技能考試成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表 1。

表1 兩組學生考試成績比較（±s，分）

表1 兩組學生考試成績比較（±s，分）

注：與對照組比較，aP＜0.01

n組別試驗組對照組120 122理論考試成績82.86±5.21 80.26±4.88技能考試成績88.32±8.24a 74.12±5.69

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果 試驗組表示通過教學提高學生學習興趣、自主學習能力、團隊協(xié)作能力、操作技能掌握能力、臨床思維能力、教學效果的學生比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 問卷調(diào)查結(jié)果

3 討 論

危重病醫(yī)學專業(yè)在我國屬于年輕學科，我國的危重病醫(yī)學教育始終是專業(yè)發(fā)展的薄弱環(huán)節(jié)，理論和臨床教學尚無統(tǒng)一的規(guī)范和標準，不利于專業(yè)人才的培養(yǎng)[3]。危重病醫(yī)學理論課程與內(nèi)、外等學科相重疊。目前，危重病教學按常規(guī)講課，部分學生必然產(chǎn)生厭煩情緒，使其教學質(zhì)量下降，學生也不能學到危重病知識救治的要點及精髓。怎樣避免與其他學科教學重疊，提高學生學習的積極性和主動性，消除學生認為危重病醫(yī)學理論課程是重復學習的思想是急需解決的[4]。危重病醫(yī)學教學更要加強對學生獲得知識的能力、運用知識的能力、知識創(chuàng)新的能力和學術交流的能力培養(yǎng)。因此，理論課不僅是傳授知識，更是調(diào)動學生學習的主動性和積極心，培養(yǎng)學生研究問題和分析問題的能力，培養(yǎng)學生臨床思維、對急危重癥的快速識別、診斷及搶救的能力。各種急危重病的救治對學生而言，均是綜合素質(zhì)的考驗。因此，很多國家開設了危重病課程[5]，在我國，麻醉專業(yè)與危重病醫(yī)學息息相關，要求麻醉醫(yī)生對急危重癥具有非常強的專業(yè)知識和技能。這就要求對麻醉專業(yè)醫(yī)學生的培養(yǎng)需要在常規(guī)教學的基礎上進行更加專業(yè)的危重病知識和技能的傳授。

危重病醫(yī)學實踐教學是醫(yī)學生培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，其目的是對醫(yī)學生進行臨床思維、操作技能和實際臨床工作能力的培養(yǎng)和訓練。由于危重癥醫(yī)學的特殊性，診療對象為危重患者，診療活動通常會涉及患者的生命安全，在臨床教學實踐活動中，可供醫(yī)學生實際操作練習的機會很少，給臨床實習和實習教學帶來了困難和影響[6]，勢必使得醫(yī)學生不能很好地掌握危重病理論知識和專業(yè)技能。探索、建立一種新型的臨床教學模式與體系，有效地提高危重病醫(yī)學教學質(zhì)量，怎樣讓學生更好、更快地掌握危重病的臨床救治和技能操作，也是教學者目前著重需要解決的課題。牡丹江醫(yī)學院麻醉教研室在危重病醫(yī)學理論課教學上已經(jīng)開展PBL教學法，且已初見成效[7]。

醫(yī)學模擬教學是利用模擬技術創(chuàng)造出高仿真模擬患者和模擬臨床場景，代替真實患者進行臨床教學和實踐的教學方法。醫(yī)學模擬教學法源于解剖學的興起，現(xiàn)代模擬醫(yī)學以高科技為基礎，以模擬臨床實際情況為前提，以實踐教學、情景教學和一體化教學為特征，是近幾年較為推崇的一種臨床實踐教學方法[8]。以健康人模擬患者的“標準化病人”教學，也屬于模擬教學范疇，是一種較為特殊的模擬形式[9]。按照患者病情發(fā)展設計出合適的臨床情景，甚至能呈現(xiàn)出疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，再加上教學的模擬教學，醫(yī)學模擬教學有利于學生反復練習，不用擔心對患者產(chǎn)生不良后果，并能及時糾正錯誤，使學生能熟練掌握技能操作，并能達到嫻熟水平。模擬系統(tǒng)可以根據(jù)需要反復重新操作，完全在學生或是教師的掌握中。醫(yī)學模擬教學重復性很強，可以根據(jù)需要安排時間進行教學，且有很好的針對性，可以根據(jù)教學計劃對常見病、多發(fā)病、危重病的病例進行設計，教師首先可以進行操作演練，后由學生實施對模擬患者出現(xiàn)的問題進行模擬臨床救治和臨床操作，最后由教師進行點評，有針對性地引導學生進行專項技能訓練，達到準確、規(guī)范和有效的教學目的。醫(yī)學模擬教學體現(xiàn)了高新技術與醫(yī)學教育的有機結(jié)合，既能客觀模擬人體各種真實的生理、病理特征，又可高仿真地再現(xiàn)各種臨床常見病例及其診治場景，使學生親身受教，熟練掌握各種危重癥急救和各種操作技能，很好達到教學目的。

危重病醫(yī)學教學按傳統(tǒng)的教學模式，教師必須在有限的時間內(nèi)盡可能灌輸給學生相關的理論知識。這樣“填鴨式”的教學方法，很難引起學生的共鳴，教學效果差[10]。PBL教學法相對于傳統(tǒng)的授課模式，則更加注重師生在教課內(nèi)容、教課模式方面的溝通和交流，也增加了學生的自主學習能力，將學生的興趣和愛好加入到教師的授課中，更能調(diào)動學生學習的積極性，變傳統(tǒng)的被動式學習為主動式學習，提升了學生的理論基礎和實踐水平，培養(yǎng)了學生的創(chuàng)新能力及分析問題、解決問題的能力[11]。

牡丹江醫(yī)學院采取醫(yī)學模擬教學聯(lián)合PBL教學，讓學生們更好地理解某一種疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，明顯提高了教學質(zhì)量，積極調(diào)動了學生學習的積極性和主動性，達到了理論聯(lián)系實踐。將學生難以理解的抽象知識結(jié)合病例和醫(yī)學模擬教學詳細講解，培養(yǎng)學生的實踐能力、探索能力和創(chuàng)新能力，達到了事半功倍的教學效果，符合培養(yǎng)新型復合型臨床醫(yī)學人才的教學。

總之，醫(yī)學模擬教學聯(lián)合PBL教學法在危重病醫(yī)學教學中應用效果明顯，可以逐漸推廣到其他醫(yī)學專業(yè)中，更可應用于臨床教學和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中。牡丹江醫(yī)學院已在危重病醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和危重病臨床見習中應用醫(yī)學模擬教學聯(lián)合PBL進行教學。

[1]吳若然，趙忠?guī)r，劉天戟.模擬教學體系在重癥醫(yī)學臨床實踐教學中的應用與探索[J].中國實驗診斷學，2016，20（8）：1419-1421.

[2]SANDAHL C，GUSTAFSSON H，WALLIN CJ，et al.Simulation team training for improved teamwork in an intensive care unit[J].Int J Health Care Qual Assur，2013，26（2）：174-188.

[3]許永華，林兆奮，趙良，等.危重病醫(yī)學教學初探[J].中國急救醫(yī)學，2007，27（4）：361-362.

[4]湯展宏.危重病醫(yī)學教學模式的探索[J].廣西醫(yī)科大學學報，2006，9（23）：136-137.

[5]GENAN ME，CRONIN SN，THOMAS L.Revitalizing an established rapid response team[J].Dinens Crit Care Nurs，2008，27（3）：104-109.

[6]SINGER BD，CORBRIDGE TC，SCHROEDL CJ，et al.First-year residents outperform third-year residents after simulation-based education in critical care medicine[J].Simul Healthc，2013，8（2）：67-71.

[7]張瑤，谷明利，沈建軍，等.PBL教學法在我校《危重病醫(yī)學》初期教學中的研究[J].臨床心身疾病雜志，2015，21（1）：49-50.

[8]蔡巧玲，胡大一.醫(yī)學模擬技術在臨床教學中的應用[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45（5）：357-358.

[9]CHESSER AMS，LAING MR，MIEDZYBRODZKA ZH ，et al.Factor analysis can be a useful standard setting tool in a high stakes OSCE assessment[J].Med Educ，2004，38（8）：825-831.

[10]劉健，王培勇，劉曉莉，等.危重病醫(yī)學教學思考[J].中國高等醫(yī)學教育，2004（2）：56-57.

[11]BATE E，HOMMES J，DUVIVIER R，et al.Problem-based learning（PBL）：Getting the most out of your students-Their roles and responsibilities：AMEE Guide No.84[J].Med Teach，2014，36（1）：1-12.