周滋霞，李 芳，劉 洋，朱 慧，夏立平（江蘇醫(yī)藥職業(yè)學院護理學院，江蘇鹽城224005）

評判性思維也稱為批判性思維，是運用已有的知識經驗，對問題及解決方法進行選擇、識別假設，在反思的基礎上進行分析、推理，做出合理判斷和正確取舍的高級思維方法及形式[1]。自20世紀80年代評判性思維概念被引入到護理領域以來，受到了高度的重視，被許多國家作為衡量護理教育質量的標準之一。越來越多護理教育者已認識到傳統(tǒng)教學方法的不足，從而嘗試采用多種教學方法提升護生的評判性思維能力。情境模擬教學法注重實現知識、能力和素質并重培養(yǎng)，近年來，在國內外護理教育中得到了廣泛的應用[2]。案例是情境模擬教學的基礎，高質量的案例是保證情境模擬教學效果的關鍵因素之一[3]。而目前護理情境模擬中的案例多為固定情境的、靜止的、單一疾病護理的典型案例，案例情境缺乏動態(tài)發(fā)展變化，與社會、人文聯(lián)系較少[4]。為此，本校基于整體護理理念設計場景式案例進行情境模擬教學，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用整群便利抽樣法，選擇本校2015級護理專業(yè)2個班級學生作為研究對象。其中一個班級48名學生作為研究組，其中男生5名，女生43名；平均年齡（19.75±1.33）歲；另一個班級46名學生作為對照組，男生 5名，女生 41名；平均年齡（20.02±1.25）歲。兩組學生的年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組學生均由同一名具有雙師素質、臨床副高職稱、教齡超過5年的教師使用相同教材和授課計劃進行任教。

1.2 方法

1.2.1 教學方法 對照組采用傳統(tǒng)的案例教學法，教師引導學生，在課堂圍繞典型案例，進行護理評估，討論分析問題和解決問題的措施。研究組采用基于場景式案例的情境模擬教學法。

1.2.1.1 場景式案例的設計編寫 在整體護理理念的指導下，依據KIM等[5]的案例設計5要素和JONASSEN[6]的劣根性問題理論進行案例設計。與普通案例相比，場景式案例還具備以下特征。（1）進展性：突出案例情境的動態(tài)發(fā)展變化，隨著疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸和健康問題對患者的影響等進展劃分為不同的場景逐一呈現。（2）系統(tǒng)性：從單一疾病關聯(lián)到同一系統(tǒng)的相關疾病、該疾病的并發(fā)癥。例如，呼吸系統(tǒng)的慢性阻塞性肺疾病，案例內容涉及慢性支氣管炎、慢性肺心病、呼吸衰竭、肺性腦病。（3）整體性：增加心理、社會、人文知識的聯(lián)系。將疾病與人、環(huán)境有機結合培養(yǎng)學生的臨床思維和整體護理觀念。（4）以評判性思維問題為主。

選擇《內科護理》教材中高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、消化性潰瘍等10個常見疾病為主題設計場景式案例，每個案例包括基本案例、配套材料。案例素材來源于臨床上真實的典型案例，根據學生情況、教學大綱和教學目標進行合理剪輯，按時間順序編排不同場景的案例信息，設置評判性思維問題。案例分幕次逐步展示（如入院篇、急救篇、護理篇、健康指導篇等）。編寫教師和學生2個版本，教師版本中列出使用該案例的指導說明，包括時間控制、場景調度、引導性反饋的問題等。將編寫的案例提交臨床護理專家審閱，保證科學性和嚴謹性，最終形成難度適宜、符合學習需求的基本案例。配套材料包括標準化病人腳本、情境模擬所需物品準備、相關理論和護理操作的文字、視頻資料。

表2 兩組學生評判性思維能力比較（±s，分）

表2 兩組學生評判性思維能力比較（±s，分）

時間干預前組別研究組對照組t P干預后 研究組對照組t P尋找真相33.47±4.98 34.80±5.42 1.205 0.232 40.82±6.52 37.05±6.12 2.888 0.005開放思想35.90±5.62 34.12±4.65 1.629 0.107 40.93±6.15 37.61±5.72 2.707 0.008分析能力34.93±5.44 33.28±5.17 1.467 0.146 40.92±6.29 36.39±6.04 3.559 0.001系統(tǒng)化能力36.15±7.31 35.37±6.24 0.555 0.580 41.76±7.55 38.43±7.51 2.143 0.035批判思維信心32.00±6.75 33.73±7.02 1.216 0.226 42.65±7.06 37.29±6.85 3.733 0.001求知欲34.45±5.32 33.80±4.94 0.613 0.541 41.33±7.32 37.00±7.22 2.886 0.005認知成熟度33.35±5.48 33.40±5.19 0.045 0.964 39.80±6.28 36.72±6.36 2.362 0.020總分240.20±23.56 238.50±25.38 0.337 0.737 288.21±31.04 260.50±28.20 4.524 0.001

1.2.1.2 情境模擬的開展 本課程在第2學年開設，研究組和對照組開課時間和學時數均相同，研究組實施10次場景式案例情境模擬教學。（1）模擬準備。教師提前1周將案例及相關視頻等資料通過網絡學習平臺發(fā)布給學生，學生以小組（每組5～6名）為單位進行預習，討論分析案例，分工合作，進行模擬演練。教師準備模擬所需場景和用物，從學院標準化病人庫中抽取符合案例性別設置的人選，訓練本次標準化病人的角色內容。（2）模擬實施。①課前測試：再次熟悉案例和學習目標，進行模擬準備情況測試。②角色分工：抽簽決定模擬組（兩輪模擬）和觀察組，模擬組成員經教師隨機分配角色（模擬護士、家屬、醫(yī)生、協(xié)助者等），進行物品準備。③第1次模擬：第1模擬組成員依據案例情境進行模擬，標準化病人予以配合，觀察組成員觀察并記錄模擬情況。④引導性反饋：針對第1次模擬情況，模擬組成員分享模擬感受，教師引導觀察組成員發(fā)表意見，提出疑問或建議。⑤第2次模擬與反饋：第2模擬組成員進行改進后的模擬，引導性反饋。⑥教師點評總結：對本次課的重、難點進行簡要陳述與引導，補充、擴展相關知識點和護理進展。（3）模擬評價。學生反思書寫心得體會，完成對自我、模擬組和課程3個層面的評價。

1.2.2 評價方法

1.2.2.1 考試成績 由教務處統(tǒng)一組織考核，期末對兩組同時進行閉卷理論考試，包括選擇題、名詞解釋、填空題、簡答題、案例分析5種題型。

1.2.2.2 評判性思維評價 采用彭美慈等[7]翻譯和修訂的批判性思維能力測量表。該量表包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判思維信心、求知欲、認知成熟度7個維度，共70個條目?？偡譃?0～420分，其中，＜280分表示批判性思維能力較弱，280～349分表示有正性批判性思維能力，≥350分表示具有很強評判性思維能力，各維度分數得分為10～60分，其中得分30～39分表示特質在中等水平，40～49分表示為正性的特質表現，≥50分表示為強的特質表現。該問卷適用于我國護理專業(yè)學生，具有良好的信度和效度，在本課程開始之前和結束1周內進行量表測試，由研究者指導護生現場填寫，立即收回，共發(fā)放問卷94份，回收有效問卷94份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組學生內科護理成績比較 研究組案例題、其他題成績及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組學生內科護理成績比較（±s，分）

表1 兩組學生內科護理成績比較（±s，分）

注：-表示無此項

n組別研究組對照組48 46 t P--案例題10.14±3.26 7.52±3.19 3.936 0.001其他題70.43±6.58 67.71±6.44 2.024 0.046總分80.57±7.15 75.23±7.09 3.635 0.001

2.2 兩組學生評判性思維能力比較 干預前，兩組各項評判性思維能力評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組各項評判性思維能力評分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

3 討 論

3.1 護理大專學生的評判性思維能力亟待提高 近年來，國際護理界已證實評判性思維在護理教育、臨床實踐及護理科研中具有重要意義。護生作為未來的臨床護理主力軍，其評判性思維的養(yǎng)成與整個護理教育過程息息相關，培養(yǎng)護生的評判性思維能力是護理教育重要的職能之一。但有研究顯示，47.31%的護理大專生評判性思維未達到正性水平，這將直接影響護士對臨床復雜問題的判斷、反思、推理及臨床決策能力[8]。本研究中，傳統(tǒng)教學模式下，2015級大專護生的評判性思維總分僅為（260.50±28.20）分，未達到 280分，7個維度的平均分低于40分，結果顯示，大專護生缺乏正性評判性思維能力，與郭秀靜等[9]和濮麗萍等[10]的研究結果一致，低于吳濤等[11]和東梅等[12]針對護理本科生的研究結果。因此，護理教育者必須尋找有效途徑來加強護理大專生評判性思維的培養(yǎng)。

3.2 基于場景式案例的情境模擬教學有利于培養(yǎng)學生的評判性思維能力 本研究中，課程開始前，兩組學生各項評判性思維能力評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），課程結束后，兩組學生各項評判性思維能力評分及總分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組評判性思維能力總分超過了280分，且7個維度的平均分大于40分，結果顯示，護生在這些方面具有正性評判性思維的傾向。

3.2.1 激發(fā)了護生求知欲和尋找真相的能力 由于提前布置了案例，學生通過帶著問題查資料、自學主題內容、分配角色、模擬演練等一系列活動，變被動學習為主動獲取式學習。作為一種體驗式教學方法，情境模擬更強調學生的主體地位，學生是問題的分析者、決策者和表演者[2]。通過典型臨床情境的創(chuàng)設，獲得了與標準化病人面對面互動的機會，滿足了學生眼見為實的視覺需要和親身參與的心理需要，激發(fā)了護生求知欲和尋找真相的能力。這種雙向互動式的教學交流，避免“教”與“學”的斷裂和教學惰性，很好地促進了師生互動，活躍課堂氣氛，使學生學習更富有主動性，促進自主學習能力培養(yǎng)。

3.2.2 提高了護生開放思想和評判性思維的自信心 情境模擬時，學生需要和標準化病人及團隊成員溝通、協(xié)調，共同完成規(guī)定情境任務；在引導性反饋中，每位學生都可以積極發(fā)言，提出自己的看法；同時，教學以小組為單位，每個成員需要參加資料搜集、討論和模擬演示，更需要傾聽他人的意見，這些都為學生營造了合作學習的氛圍，增強了學生的團隊合作意識和交流溝通能力，使其在開放性思想方面的得分有了提高。通過情景模擬，師生之間的溝通增多了，教師以開放性的態(tài)度接納學生的不同意見，學生得到了更多的鼓勵和肯定，且通過查閱資料和小組討論，學生學到了更多知識和技能，增強了其評判性思維的自信心。

3.2.3 提高了護生分析能力和系統(tǒng)化能力 傳統(tǒng)的案例教學仍然強調知識點的理解和鞏固，學生在面對單一情境的病情資料進行討論時，容易生搬硬套理論知識，比較局限于或者偏離主題[13]。而場景式案例的護理情境呈動態(tài)發(fā)展，隨著病情發(fā)生、發(fā)展、轉歸和健康問題對患者的影響等分幕次逐一呈現，案例資料涉及多次護理評估和診斷，引導學生逐步認識和分析問題，提高其靈活應用理論知識和解決問題的能力。在引導性反饋中，教師引導學生假設、質疑、推理、反思和討論，從多角度思考問題，提高護生的臨床護理判斷力和評判性思維能力[14]。相比目前案例教學中常見的固定情境中的靜止性案例，基于整體護理理念設計的場景式案例，提出了符合護士角色的評判性思維問題，可增加個案護理經驗，學生通過情境模擬深入體驗評估、診斷、計劃、實施和評價5個步驟，有利于學生系統(tǒng)化能力的培養(yǎng)，形成良好的整體護理觀念，符合現代護理教育理念。由表1可見，研究組的期末考試總分尤其是案例題的得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明基于場景式案例的情境模擬教學可提高學生分析能力和學習效果。

綜上所述，基于場景式案例的情境模擬教學，優(yōu)化了原有案例教學的教學步驟，實現了學生自主學習和教師有效指導的教學過程，在培養(yǎng)護生評判性思維能力上取得了很好的效果。該教學法對教師的能力和知識體系也提出了更高的要求，學生也必須付出更多的時間和精力，今后還需進一步完善場景式案例的設計，引導教師轉變傳統(tǒng)的教學觀念，充分調動教師的創(chuàng)新思維。

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