邱宇翔，梁 波

(云南省醫(yī)學(xué)信息研究所，云南 昆明 650100)

近年來(lái)，我國(guó)信息技術(shù)得到飛躍式發(fā)展，衛(wèi)生行業(yè)的衛(wèi)生信息化建設(shè)也得到極大進(jìn)步。目前國(guó)內(nèi)幾乎所有大型醫(yī)院都建立了諸如HIS(醫(yī)院管理和醫(yī)療活動(dòng)中進(jìn)行信息管理和聯(lián)機(jī)操作的計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng))、LIS(檢驗(yàn)管理系統(tǒng))、PACS(檢查科室用的影像采集系統(tǒng))等信息系統(tǒng)。這些系統(tǒng)的廣泛使用不僅大大減輕了醫(yī)院各科室醫(yī)務(wù)工作者的工作強(qiáng)度，使一線醫(yī)務(wù)工作者可以將主要精力投入到診療過(guò)程，同時(shí)也優(yōu)化了患者就醫(yī)程序。

隨著電子商務(wù)的發(fā)展，很多大型電子商務(wù)平臺(tái)都開(kāi)始主動(dòng)融入醫(yī)院信息化建設(shè)中，在掛號(hào)、繳費(fèi)、檢驗(yàn)報(bào)告查看等環(huán)節(jié)做了大量工作，真正做到了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，給廣大就醫(yī)患者提供了極大的便利。患者只需要將姓名、性別、身份證號(hào)碼、電話號(hào)碼等信息在線填寫(xiě)后就可以注冊(cè)個(gè)人實(shí)名制賬號(hào)，在之后的就醫(yī)環(huán)節(jié)中線上完成預(yù)約掛號(hào)、處方在線繳費(fèi)、報(bào)告查詢(xún)等操作，減少了很多不必要的排隊(duì)和往來(lái)醫(yī)院的時(shí)間[1]。但在信息化提供了這些便捷服務(wù)的同時(shí)，一個(gè)長(zhǎng)期困擾醫(yī)院與患者的問(wèn)題依然存在，這就是利用信息化手段非法搶占、倒賣(mài)醫(yī)院號(hào)源的“黃?！盵2]。在我們的生活中“黃?！睙o(wú)處不在，為了應(yīng)對(duì)“黃牛”，各大平臺(tái)或機(jī)構(gòu)使出了不同的方法，其中很多人切身感受過(guò)的是中國(guó)鐵路客戶(hù)服務(wù)中心12306的驗(yàn)證碼策略。但由于廣大醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所處的環(huán)境和其他機(jī)構(gòu)不一樣，不能照搬其他平臺(tái)的策略，必須要根據(jù)自身的情況認(rèn)真分析、重點(diǎn)管理，并結(jié)合信息化的手段才能處理好信息化環(huán)境下號(hào)源發(fā)放問(wèn)題。本文針對(duì)以上情況，筆者查閱了相關(guān)文獻(xiàn)資料，并結(jié)合實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和采取的一些措施，對(duì)信息化環(huán)境下如何防范非法搶占醫(yī)院號(hào)源進(jìn)行討論，以期為改善“掛號(hào)難”問(wèn)題提供參考。

1 醫(yī)院出號(hào)規(guī)則

大部分醫(yī)院普遍采用現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)、平臺(tái)預(yù)約、電話預(yù)約等方式進(jìn)行掛號(hào)，其中平臺(tái)預(yù)約就是網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，可通過(guò)手機(jī)、平板、電腦等設(shè)備進(jìn)行當(dāng)天掛號(hào)和7天內(nèi)預(yù)約掛號(hào)操作。目前，昆明各大醫(yī)院常用的掛號(hào)軟件有微信、支付寶、大象就醫(yī)APP、趣醫(yī)院APP、滇醫(yī)通APP等。根據(jù)與醫(yī)院合作關(guān)系的不同，不同醫(yī)院使用的掛號(hào)軟件并不一致，但相通的一點(diǎn)是，無(wú)論與哪個(gè)或哪幾個(gè)平臺(tái)合作，在放號(hào)時(shí)所有合作的平臺(tái)是均享號(hào)源的。如昆明某三甲醫(yī)院的掛號(hào)系統(tǒng)，該院可以通過(guò)醫(yī)院的微信公眾號(hào)、滇醫(yī)通APP、支付寶平臺(tái)、大象就醫(yī)APP進(jìn)行掛號(hào)。在每天00∶00，由醫(yī)院HIS系統(tǒng)將下周的號(hào)源推送至前置機(jī)[3](如，本周一00∶00將下周一的號(hào)源推送至前置機(jī)，以此類(lèi)推)，00∶30分準(zhǔn)時(shí)放出號(hào)源(如，本周一00∶30放出下周一的號(hào)源，以此類(lèi)推)。

1.1 “黃?！睋屘?hào)及倒號(hào)手段

號(hào)源放出時(shí)黃牛會(huì)和患者爭(zhēng)搶醫(yī)院號(hào)源。普通患者要掛號(hào)，不管是電腦還是手機(jī)，都要一步步點(diǎn)擊進(jìn)入到掛號(hào)界面。例如，患者需要先點(diǎn)擊要掛號(hào)的醫(yī)院，再進(jìn)入需要掛號(hào)的科室，再選擇醫(yī)生[3]。這一系列的操作在網(wǎng)絡(luò)暢通的情況下至少需要3～5s的時(shí)間才能掛到號(hào)。但“黃?！崩脫屘?hào)軟件，無(wú)需繁瑣地點(diǎn)擊各種頁(yè)面，可以直接利用搶號(hào)軟件通過(guò)底層通信進(jìn)入到醫(yī)院掛號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行搶號(hào)。此外，搶號(hào)軟件可以批量搶號(hào)，只需要提前將個(gè)人信息批量設(shè)置好，一次進(jìn)入即可將某一個(gè)科室的號(hào)源在幾秒內(nèi)完全搶光。真正需要掛號(hào)的患者點(diǎn)擊到需要掛號(hào)的醫(yī)生頁(yè)面時(shí)，往往已經(jīng)沒(méi)有號(hào)源[4]。在網(wǎng)上搜索即可很容易地找到此類(lèi)軟件的通用代碼，利用這些代碼可以請(qǐng)計(jì)算機(jī)編程人員針對(duì)不同醫(yī)院進(jìn)行小的定制和修改，很快就能投入使用，幾乎不存在很高的技術(shù)壁壘，甚至有的軟件公司直接可以開(kāi)發(fā)此類(lèi)搶號(hào)軟件[5]，價(jià)格不到千元，搶號(hào)成本很低。醫(yī)院的號(hào)源就這樣被“黃?！蓖ㄟ^(guò)信息化的手段給非法搶占，而很多真正需要掛號(hào)的患者卻難以掛到需要的號(hào)，只能以比正常價(jià)格高幾倍、甚至幾十倍的去找“黃?！辟I(mǎi)號(hào)。

“黃?！睋尩教?hào)之后需要將號(hào)源倒賣(mài)給患者才能獲利，要實(shí)現(xiàn)這個(gè)操作，“黃牛”利用的是醫(yī)院的一個(gè)技術(shù)漏洞。很多醫(yī)院掛號(hào)平臺(tái)實(shí)施的號(hào)源管理策略是只要一個(gè)患者退號(hào)，系統(tǒng)就將這個(gè)退掉的號(hào)從掛號(hào)系統(tǒng)后臺(tái)放出來(lái)，前臺(tái)會(huì)馬上出現(xiàn)這個(gè)號(hào)[6]。利用這個(gè)管理漏洞，“黃?！睂⒅邦A(yù)先批量掛好的號(hào)退掉，之后馬上在系統(tǒng)前臺(tái)給買(mǎi)號(hào)患者掛號(hào)，這樣就完成了倒賣(mài)號(hào)源的操作。

“黃?！蓖ㄟ^(guò)技術(shù)手段在各種平臺(tái)將醫(yī)院的號(hào)掛上之后，在例如微博、微信群、微信朋友圈、QQ群中進(jìn)行倒賣(mài)，嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)院就醫(yī)秩序，極大地?fù)p害了患者權(quán)益與醫(yī)院形象，加劇了醫(yī)患矛盾，給醫(yī)院、醫(yī)務(wù)工作者帶來(lái)巨大風(fēng)險(xiǎn)。要堵住這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)口就需要花大力氣進(jìn)行打擊防范。

1.2 醫(yī)院信息化平臺(tái)掛號(hào)退號(hào)管理措施

要解決這一問(wèn)題，醫(yī)院掛號(hào)系統(tǒng)需要完成退號(hào)管理機(jī)制由直來(lái)直往式(見(jiàn)圖1)到隨機(jī)變化式(見(jiàn)圖2)的變化。在掛號(hào)平臺(tái)的號(hào)源收放管理模塊中，設(shè)定一個(gè)隨機(jī)機(jī)制[7]，即退掉的號(hào)在一段時(shí)間內(nèi)隨機(jī)放出。例如，云南省某三甲醫(yī)院就將醫(yī)院網(wǎng)上掛號(hào)退號(hào)管理機(jī)制設(shè)定為退掉的號(hào)在10min～3h隨機(jī)重新放出至前臺(tái)讓其他患者掛號(hào)，這樣就可以讓號(hào)販子賣(mài)號(hào)的難度大大增加，將其退號(hào)再掛號(hào)的操作方式堵住。

圖1 直來(lái)直往式放號(hào)機(jī)制流程圖

圖2 隨機(jī)變化式放號(hào)機(jī)制流程圖

1.3 醫(yī)院信息化平臺(tái)的自查功能

另外還有一種爭(zhēng)搶號(hào)源的情況是在搶號(hào)手段上很老式的人海戰(zhàn)術(shù)。網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)普及之前，號(hào)販子會(huì)雇許多人早早的去醫(yī)院掛號(hào)窗口排隊(duì)爭(zhēng)搶號(hào)源，現(xiàn)在在醫(yī)院信息化平臺(tái)上，此方法仍然有效。號(hào)販子不做過(guò)多的網(wǎng)絡(luò)、計(jì)算機(jī)技術(shù)層面上的開(kāi)發(fā)，而是雇傭許多人通過(guò)電腦、手機(jī)APP、微信平臺(tái)、支付寶平臺(tái)在醫(yī)院放號(hào)的時(shí)候和廣大患者爭(zhēng)搶號(hào)源，這個(gè)方法人力成本低，不需要去窗口排隊(duì)，只要會(huì)使用電腦、手機(jī)就可以搶號(hào)。一旦搶號(hào)成功，搶到號(hào)的人就將號(hào)源提供給號(hào)販子，號(hào)販子就可以賣(mài)給那些沒(méi)有搶到號(hào)的患者。針對(duì)此類(lèi)人海戰(zhàn)術(shù)爭(zhēng)搶號(hào)源及網(wǎng)上倒號(hào)的情況，醫(yī)院應(yīng)建立排查及異常抓取機(jī)制。

信息系統(tǒng)設(shè)置異常抓取機(jī)制，針對(duì)掛號(hào)信息每日統(tǒng)計(jì)形成報(bào)表，7日?qǐng)?bào)表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比對(duì)，如發(fā)現(xiàn)以下異常數(shù)據(jù)應(yīng)抓取并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析：①同一付款賬號(hào)7日內(nèi)同一科室≥5次掛號(hào)付款記錄。②同一人員7日內(nèi)不同科室≥5次掛號(hào)記錄。③性別不符的掛號(hào)，如男性多次掛女性科室號(hào)源，女性掛男性科室號(hào)源。④7日內(nèi)≥5次未就診退號(hào)情況[8]，見(jiàn)圖3。

圖3 信息系統(tǒng)異常抓取機(jī)制

以上4種情況如果使用人工甄別工作量將異常繁復(fù)，且準(zhǔn)確率較低，無(wú)法形成長(zhǎng)效機(jī)制。這時(shí)候醫(yī)院信息系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)就顯現(xiàn)出來(lái)了，可以借鑒全國(guó)人社部門(mén)針對(duì)違規(guī)、非法套用醫(yī)保資金而使用的“醫(yī)保控費(fèi)違規(guī)審核系統(tǒng)”。此系統(tǒng)設(shè)定了很多監(jiān)控條件，自動(dòng)對(duì)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?？ǖ男袨檫M(jìn)行監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)異常，就會(huì)生成報(bào)表，操作人員定時(shí)下載報(bào)表進(jìn)行人工篩選，對(duì)真正非法操作、使用醫(yī)?？ǖ膫€(gè)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，同樣也是通過(guò)增加醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)的查詢(xún)功能模塊[9]，設(shè)置條件，系統(tǒng)根據(jù)設(shè)置好的查詢(xún)條件自動(dòng)查詢(xún)獲取相關(guān)數(shù)據(jù)并形成報(bào)表，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科或者相關(guān)管理部門(mén)對(duì)報(bào)表再進(jìn)行細(xì)致的人工甄別，對(duì)甄別出來(lái)的可疑信息交由信息化建設(shè)管理部門(mén)進(jìn)行黑名單處理，不允許其再進(jìn)行掛號(hào)。對(duì)于因?yàn)樘厥庠蛟斐杀焕M(jìn)黑名單無(wú)法掛號(hào)的患者，需要親自到醫(yī)院進(jìn)行說(shuō)明方可解除其掛號(hào)限制[10]。

2 多電商平臺(tái)接入機(jī)制的規(guī)范與統(tǒng)一

現(xiàn)在很多醫(yī)院的掛號(hào)系統(tǒng)都開(kāi)放端口以方便不同電商平臺(tái)接入掛號(hào)，例如微信、支付寶、大象就醫(yī)等，在接入這些平臺(tái)的時(shí)候，醫(yī)院本身的HIS系統(tǒng)會(huì)設(shè)置一臺(tái)或者多臺(tái)前置機(jī)與其對(duì)接，各個(gè)電商平臺(tái)的數(shù)據(jù)信息都與前置機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換。但是在實(shí)際操作過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不同的掛號(hào)平臺(tái)出現(xiàn)的號(hào)源信息不一致，甚至有些平臺(tái)有漏洞可以繞過(guò)醫(yī)院掛號(hào)規(guī)則掛號(hào)的現(xiàn)象。號(hào)販子會(huì)利用不同的平臺(tái)，對(duì)醫(yī)院掛號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)試，找出漏洞，利用漏洞進(jìn)行搶號(hào)。例如之前舉例提到的昆明某三甲醫(yī)院的掛號(hào)系統(tǒng)，該掛號(hào)系統(tǒng)在多個(gè)平臺(tái)上均有號(hào)源，但在各個(gè)掛號(hào)平臺(tái)上出現(xiàn)的信息卻是不一樣的。在大象就醫(yī)APP上必須要到00∶30才能看到號(hào)源并進(jìn)行掛號(hào)操作；在滇醫(yī)通APP上00∶00就可以看到號(hào)源，但是要到00∶30才能進(jìn)行掛號(hào)操作；在醫(yī)院的微信公眾號(hào)平臺(tái)及支付寶公眾號(hào)平臺(tái)上，表面看只能在00∶30看到號(hào)源并進(jìn)行掛號(hào)操作，但是這兩個(gè)公眾號(hào)平臺(tái)為了方便患者掛號(hào)，添加了一個(gè)“再次掛號(hào)”的功能，這個(gè)“再次掛號(hào)”功能可以一鍵直接進(jìn)入患者之前掛過(guò)號(hào)的科室中選擇醫(yī)生，不用重新選擇科室進(jìn)行掛號(hào)。號(hào)販子利用這個(gè)“再次掛號(hào)”功能，在00∶00時(shí)直接進(jìn)入到掛號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行掛號(hào)操作，將醫(yī)院熱門(mén)科室的專(zhuān)家號(hào)全部搶光，等到真正的患者想去掛號(hào)的時(shí)候，出現(xiàn)的提示永遠(yuǎn)是“已經(jīng)預(yù)約滿(mǎn)”。要杜絕此類(lèi)問(wèn)題的發(fā)生必須要統(tǒng)一接入規(guī)范，可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：①醫(yī)院HIS系統(tǒng)掛號(hào)開(kāi)放時(shí)間要準(zhǔn)確，放號(hào)規(guī)則要嚴(yán)謹(jǐn)，在HIS系統(tǒng)前置機(jī)與各個(gè)電商平臺(tái)交互數(shù)據(jù)的過(guò)程中要嚴(yán)格按照放號(hào)規(guī)則保持一致。②醫(yī)院信息化管理部門(mén)要仔細(xì)檢查各個(gè)電商接入掛號(hào)平臺(tái)是否存在軟件漏洞、邏輯錯(cuò)誤和開(kāi)放的接口信息是否規(guī)范，保證接入前置機(jī)的軟件能夠與醫(yī)院掛號(hào)前置機(jī)在號(hào)源數(shù)據(jù)交互過(guò)程中嚴(yán)格按照醫(yī)院掛號(hào)規(guī)則為廣大患者提供服務(wù)，醫(yī)院前置機(jī)接口管理要認(rèn)真仔細(xì)，不放出多余的數(shù)據(jù)接口，不僅保障醫(yī)院號(hào)源的發(fā)放，更是避免黑客利用多余的數(shù)據(jù)接口對(duì)醫(yī)院的信息系統(tǒng)進(jìn)行攻擊。

3 信息化建設(shè)過(guò)程中知識(shí)產(chǎn)權(quán)管理

現(xiàn)在各個(gè)醫(yī)院的信息化建設(shè)大多是采取招標(biāo)的方式來(lái)選擇廠家為自己進(jìn)行建設(shè)?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)有能力、有資質(zhì)為三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行信息化建設(shè)的廠家有上百家，在醫(yī)院信息化建設(shè)過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)院要注重與承建商之間的知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)問(wèn)題。承建商為醫(yī)院建設(shè)好醫(yī)院信息系統(tǒng)之后，要將所有原始代碼、說(shuō)明書(shū)、拓?fù)鋱D等文檔統(tǒng)一交付到醫(yī)院信息化管理部門(mén)，并簽訂安全保密協(xié)議與追責(zé)條款[11]?，F(xiàn)今信息化人員流動(dòng)較大，給某家醫(yī)院做信息系統(tǒng)的工程師可能會(huì)轉(zhuǎn)職到其他公司或者其他行業(yè)。如果給醫(yī)院信息化建設(shè)編寫(xiě)代碼的某一軟件編程人員故意在編寫(xiě)過(guò)程中留下漏洞或者后門(mén)，之后有可能會(huì)利用此漏洞或者后門(mén)進(jìn)行非法販賣(mài)醫(yī)院號(hào)源的活動(dòng)。如醫(yī)院發(fā)現(xiàn)此類(lèi)情況，要及時(shí)與軟件廠家聯(lián)系溝通，補(bǔ)上軟件漏洞，消除軟件后門(mén)。不管此軟件編寫(xiě)人員是否還在軟件公司工作，醫(yī)院都必須嚴(yán)格按照之前簽訂的知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)協(xié)議，向廠家追責(zé)。

醫(yī)院信息化的建設(shè)與發(fā)展給廣大就醫(yī)患者帶來(lái)了不少的便利，也對(duì)醫(yī)院的建設(shè)和管理提出了更高的要求。醫(yī)院在號(hào)源管理方面做得好，不僅能提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高醫(yī)院工作效率，更可以在以后的工作中維護(hù)好醫(yī)院的就醫(yī)秩序，減少醫(yī)患矛盾發(fā)生，更好的保護(hù)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者的利益。2018年，國(guó)家發(fā)展改革委、新華通訊社、中國(guó)政府網(wǎng)聯(lián)合做的一項(xiàng)“群眾辦事百項(xiàng)堵點(diǎn)疏解行動(dòng)”調(diào)查投票中，廣大群眾將網(wǎng)上預(yù)約醫(yī)院掛號(hào)和購(gòu)買(mǎi)火車(chē)票時(shí)“黃牛”猖獗造成票號(hào)緊張的問(wèn)題同時(shí)選為堵點(diǎn)第五位，廣大人民群眾對(duì)于醫(yī)院網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)的問(wèn)題反映相當(dāng)強(qiáng)烈。下一步相關(guān)行政管理部門(mén)必然要聯(lián)合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)非法倒賣(mài)醫(yī)院號(hào)源的問(wèn)題進(jìn)行整治，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要想配合好行政管理部門(mén)做好此項(xiàng)工作，還是要依托信息化的手段才能事半功倍，讓需要看病的患者能夠方便、順利的掛號(hào)看病。

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