施 佳 鄔文杰 吳曄明

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院小兒外科，上海 200092)

麥克爾憩室是胚胎期卵黃管退化不全，腸端未閉合所致，是兒童期常見的先天性消化道畸形之一，患病率2%～4%[1]，其中僅2%～6%的患者發(fā)生炎癥、出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥而引起臨床癥狀[2～4]。手術是麥克爾憩室的首選治療方法，隨著微創(chuàng)手術技術的日趨成熟，腹腔鏡輔助下憩室切除已成為治療該病的首選術式[5]。在腹腔鏡手術入路的選擇上，傳統(tǒng)三孔腹腔鏡逐漸被經臍腹腔鏡取代[6]。本研究比較經臍腹腔鏡與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術治療小兒麥克爾憩室的療效，為臨床治療選擇術式提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我科2010年1月～2015年12月收治單純性麥克爾憩室患兒41例，男25例，女16例。年齡7個月～11歲，中位年齡3歲。所有患兒均有暗紅色血便，9例中、重度貧血(50～82 g/L，平均65.1 g/L)術前需要輸血糾正，5例伴有嘔吐、腹脹等不全性腸梗阻表現(xiàn)。術前通過同位素異位胃黏膜顯像診斷31例，腸鏡診斷2例，B超診斷1例，7例除下消化道便血外未有特異性檢查明確，經腸鏡排除結腸病變，反復發(fā)作2次及以上者通過腹腔鏡手術探查獲得診斷。根據(jù)腹腔鏡手術入路將患兒分為2組，2010年1月～2013年5月采用傳統(tǒng)三孔腹腔鏡法(傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組)，2013年6月起采用經臍腹腔鏡手術(經臍腹腔鏡組)，不同術者按照個人習慣選擇經臍兩孔腹腔鏡(7例)和經臍單孔腹腔鏡(11例)。2組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

病例選擇標準：暗紅色血便，經同位素異位胃黏膜顯像、腸鏡或B超獲得明確診斷；同位素異位胃黏膜顯像或B超未獲得明確診斷，但反復解暗紅色血便2次及以上，經腸鏡檢查排除結腸病變行腹腔鏡探查。排除其他腹部手術時意外發(fā)現(xiàn)的麥克爾憩室。

表1 經臍腹腔鏡組與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組一般資料比較

1.2 方法

經臍兩孔腹腔鏡手術：氣管插管麻醉后，留置導尿排空膀胱。取平臥位，常規(guī)術野消毒鋪巾。在臍下緣左右兩側分別取0.6～0.7 cm切口，兩者間隔0.5 cm左右，分別置入5 mm trocar作為觀察孔和操作孔。建立CO2氣腹，壓力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。無損傷抓鉗自回盲部起探查回腸，找到憩室后嵌夾固定，撤除氣腹及trocar，切開2個切口之間的組織，將憩室及其兩端腸管拖出臍下緣切口，切除憩室及兩端少量腸管，4-0可吸收線間斷內翻吻合腸管，4-0可吸收線間斷縫合漿肌層加強吻合口，檢查無誤后還納入腹腔，關閉切口，皮膚用膠水粘合。

經臍單孔腹腔鏡手術：手術準備同經臍兩孔腹腔鏡。在臍下緣取2 cm左右弧形切口，置入專用三通道套管，建立氣腹。置入鏡頭及2把操作器械，找到憩室后嵌夾固定，撤除氣腹及專用三通道套管，將憩室直接自切口拖出。后續(xù)手術步驟與經臍兩孔腹腔鏡相同。

傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術：手術準備同經臍兩孔腹腔鏡。在臍下緣取0.6～0.7 cm切口，置入5 mm trocar作為觀察孔，建立氣腹，在左下腹和恥骨上分別取0.6～0.7 cm切口，置入5 mm trocar作為操作孔。找到憩室后嵌夾固定，撤除氣腹及trocar。將臍下緣切口擴大至2 cm左右，將憩室自臍下緣切口拖出。后續(xù)手術步驟與經臍兩孔腹腔鏡相同。

1.3 觀察指標

手術時間(切開皮膚至切口縫合完畢)，術中出血量(負壓吸引和紗布擦拭出血之和)，術后并發(fā)癥(切口感染、腸漏、吻合口狹窄等)，術后住院時間(恢復正常飲食、排便，無嘔吐、腹脹、發(fā)熱出院)，住院費用(包括術前檢查、麻醉、手術、藥品、床位、護理、治療等各項費用)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

術后均無切口感染、腸漏、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。經臍腹腔鏡組與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組在手術時間、術中出血量和術后住院時間均無顯著差異(P>0.05)，住院費用經臍腹腔鏡組明顯低于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組(P<0.05)，見表2。41例隨訪5個月～5年，中位隨訪時間35個月，無血便，血紅蛋白均高于90 g/L，經臍腹腔鏡組術后僅留有臍部瘢痕，較傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術更為美觀。

表2 經臍腹腔鏡組與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組觀察指標的比較

3 討論

大多數(shù)人麥克爾憩室終生無并發(fā)癥而呈隱匿性發(fā)病。對于無臨床癥狀的患者，往往不需要特殊治療，且絕大多數(shù)無法明確診斷。消化道出血是麥克爾憩室最常見的并發(fā)癥，往往表現(xiàn)為無痛性的暗紅色血便，偶有大量便血致失血性休克[7]。合伴炎癥、穿孔時可出現(xiàn)腹膜炎體征。對于暗紅色血便的患兒均需警惕麥克爾憩室的可能性，因多數(shù)麥克爾憩室內含有異位胃黏膜，故可通過99mTc同位素掃描獲得較高的診斷率，特異性95%，敏感性85%[8]，檢查前應用抑酸藥物可能降低診斷率。對于同位素陰性的患兒，尚需與其他下消化道出血相鑒別，故常規(guī)行結腸鏡排除結腸病變，如血管瘤、炎癥性腸病等。本組2例憩室病變距回盲部較近，腸鏡通過回盲部后明確診斷。Xinias等[9]報道經肛置入雙氣囊小腸鏡可探查遠端200 cm小腸，診斷率高，發(fā)現(xiàn)憩室后取小切口，經光源引導將憩室提出體外進行切除。對于不明原因的下消化道出血，膠囊內鏡也有很好的作用[10]，但限于膠囊尺寸，太小的兒童不適宜進行該項檢查。

對于診斷明確且出現(xiàn)癥狀的麥克爾憩室，手術切除是首選的治療方法。診斷不能明確的患兒，Alemayehu等[11]主張腹腔鏡探查可以作為診斷性措施。本組7例患兒反復便血，腸鏡排除相關病變后探查均陽性，故我們對于暗紅色血便2次以上的患兒，在完善腸鏡檢查后也主張手術探查。

隨著外科新技術的普及，以及患者對于微創(chuàng)、美觀的需求，麥克爾憩室的手術治療逐漸以腹腔鏡為主導。腹腔鏡手術具有手術時間短、創(chuàng)傷小、切口美觀等優(yōu)點，同時減少腸管暴露，降低腸粘連、腸梗阻發(fā)生率。傳統(tǒng)的腹腔鏡手術包括臍部及臍外切口，發(fā)現(xiàn)病變后通過擴大的臍部切口在體外切除病變[12]，該方法易于掌握，操作簡單，學習曲線短，與開腹手術比較創(chuàng)傷明顯減少。在不斷的探索和改進過程中，單孔腹腔鏡手術應運而生[13]，在兒科也得到廣泛開展。通過臍部切口置入專用的trocar，可以同時置入鏡頭及2把操作器械，能完成多種腹部手術。置入trocar所需切口與傳統(tǒng)腹腔鏡手術過程中擴大的臍部切口大小相當，故可減少臍外切口，達到更為理想的美觀效果。單孔腹腔鏡手術需要大量專用套件及器械，增加投入成本，對于發(fā)展中國家和欠發(fā)達地區(qū)會造成一些負擔[14]，使用普通器械完成一些簡單手術也可以得到理想效果。但專用的trocar空間較小，覆蓋距離較長，在操作過程中相互間容易干擾，影響操作效率，增加手術時間[15]。因此，我們在實踐中省卻單孔專用trocar，直接經臍下緣置入2枚5 mm trocar，通過單手進行操作。因減少trocar，同時trocar間僅有腹壁間隔，操作器械的活動度大大增加，手術時間明顯縮短，與傳統(tǒng)三孔法相當。5 mm trocar無須另外購買，節(jié)約投入。術后瘢痕同單孔腹腔鏡一致，較傳統(tǒng)三孔腹腔鏡更為美觀。此外，若探查結果陰性，臍部切口間有部分組織間隔，切口范圍較單孔腹腔鏡略小，超過10 mm切口有發(fā)生腹腔鏡相關臍疝的風險[16]，故兩孔腹腔鏡探查陰性可預防該并發(fā)癥。住院費用上，三孔腹腔鏡需要3枚trocar，帶來較高的手術費用,兩孔腹腔鏡需要的troacr更少，單孔腹腔鏡專用trocar暫未納入收費范圍，故經臍腹腔鏡組住院費用較低,但單孔腹腔鏡專用trocar故并不能降低醫(yī)療成本。

綜上所述，經臍腹腔鏡手術治療小兒麥克爾憩室較傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術住院費用低，切口少，更為美觀。

1 St?nescu GL, Pleea IE, Diaconu R, et al. Meckel’s diverticulum in children, clinical and pathological aspects. Rom J Morphol Embryol,2014,55(3 Suppl):S1167-S1170.

2 Sancar S, Demirci H, Sayan A, et al. Meckel’s diverticulum: Ten years’ experience. Ulus Cerrahi Derg,2015,31(2):65-67.

3 Itriyeva K, Harris M, Rocker J, et al. Not just painless bleeding: Meckel’s diverticulum as a cause of small bowel obstruction in children-two cases and a review of the literature. Case Rep Emerg Med,2015,2015(59):1-4.

4 Cobellis G, Cruccetti A, Mastroianni L, et al. One-trocar transumbilical laparoscopic-assisted management of Meckel’s diverticulum in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2007,17(2):238-241.

5 Papparella A, Nino F, Noviello C, et al. Laparoscopic approach to Meckel’s diverticulum. World J Gastroenterol,2014,20(25):8173-8178.

6 Chan KW, Lee KH, Wong HY, et al. Laparoscopic excision of Meckel’s diverticulum in children: What is the current evidence? World J Gastroenterol,2014,20(41):15158-15162.

7 Esposito C, Giurin I, Savanelli A, et al. Meckel’s diverticulum causing severe hemorrhage. Eur J Pediatr,2012,171(4):733-734.

8 Karavida N, Tsikopoulos G. Nuclear medicine applications of the gastrointestinal tract in pediatric surgery. Hell J Nucl Med,2010,13(3):308-313.

9 Xinias I, Mavroudi A, Fotoulaki M, et al. Wireless capsule endoscopy detects Meckel’s diverticulum in a child with unexplained intestinal blood loss. Case Rep Gastroenterol,2012,6(3):650-659.

10 Qi S, Huang H, Wei D, et al. Diagnosis and minimally invasive surgical treatment of bleeding Meckel’s diverticulum in children using double-balloon enteroscopy. J Pediatr Surg,2015,50(9):1610-1612.

11 Alemayehu H, Stringel G, Lo IJ, et al. Laparoscopy and complicated Meckel’s diverticulum in children. JSLS,2014,18(3):1-5.

12 黃 華,侯廣軍,李志猛,等.腹腔鏡輔助經臍“Z”形切口治療小兒美克爾憩室.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(4):361-363.

13 Navarra G, Pozza E, Occhionorelli S, et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg,1997,84(5):695.

14 Mahdi BD, Rahma C, Mohamed J, et al. Single-port laparoscopic surgery in children: A new alternative in developing countries. Afr J Paediatr Surg,2015,12(2):122-125.

15 Esposito C, Escolino M, Till H, et al. One-trocar versus multiport hybrid laparoscopic appendectomy: What’s the best option for children with acute appendicitis? Results of an international multicentric study. Surg Endosc,2016,30(11):4917-4923.

16 Bailon Cuadrado M, Rodriguez Lopez M, Blanco Alvarez JI, et al. Incarcerated umbilical Littre’s hernia at the trocar site of a previous laparoscopic surgical procedure. Ann R Coll Surg Engl,2016,98(5):e82-e83.