急性缺血性腦梗死患者靜脈溶栓過程中的血栓彈力圖與凝血試驗的相關(guān)分析

韋慧玲，蔣翠霞，師勇

(鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州450000)

急性缺血性腦梗死是一種急性腦血液循環(huán)障礙性的疾病。溶栓治療、抗凝治療、抗血小板聚集治療等是急性缺血性腦梗死的主要治療手段，其中溶栓治療是其最佳診治手段[1]。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）可激活纖溶酶原成為纖溶酶[2]。血栓彈力圖（TEG）能夠模擬人體內(nèi)的凝血和纖溶過程，對凝血和纖溶變化進行監(jiān)測[3]。本研究旨在分析急性腦梗死患者溶栓前、溶栓結(jié)束后0.5、1、2、4h的TEG和凝血試驗各項參數(shù)的差異及動態(tài)變化，旨在評價TEG作為預測溶栓預后指標的臨床價值，為今后指導靜脈溶栓治療提供新的方法和思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2016年12月本院診治的50例急性缺血性腦梗死患者，26例男性，24例女性，年齡為32～77歲，平均年齡為（59.6±10.8）歲。 入選標準：所有患者均經(jīng)主治醫(yī)師或更高職稱醫(yī)師確認并符合溶栓標準[4]；簽署知情同意書； 年齡為 18～80 歲； 發(fā)病 0.5～4.5h； 血壓＜185/110mmHg；無顱內(nèi)出血，影像學檢查無大面積梗死。排除標準：溶栓前癥狀改善較為明顯者；有顱內(nèi)出血史；患有嚴重的心、肝、腎疾?。谎歉哂?2.2mmol/L 或低于 2.8mmol/L； 血小板計數(shù)低于10×109/L；無法按時完成研究。

1.2 研究方法 使用美國 Haemoscope公司TEG5000血栓彈力圖儀，含1%Kaolin溶液的高嶺土促凝劑及 0.2mol/L CaCl2溶液；由Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG 生產(chǎn)的 rt－PA；凝血試驗指標由CA－7000全自動凝血分析儀完成。 0.5mg/ml的 rt－PA 溶液緩慢注入體內(nèi)，3h之內(nèi)滴注完成。 溶栓前和溶栓后 0.5、1、2、4h 采取靜脈血2ml于枸櫞酸鈉（4：1）抗凝管中進行TEG及凝血試驗。

1.3 觀察指標 TEG指標主要包括：R值，K值，α角，MA值；凝血試驗指標主要包括：活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、血漿纖維蛋白原（Fg）、凝血酶時間（TT）、D－二聚體（D－D）及纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物（FDP）。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差 （±s）表示，用單因素方差分析。計數(shù)資料以百分數(shù)表示，LSD－t檢驗兩組間差異。TEG參數(shù)與凝血功能指標的相關(guān)性用Pearson相關(guān)進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓前和溶栓后凝血指標狀況 所有患者在溶栓后 0.5、1、2、4h 的 APTT、PT、TT、D－D 及 FDP均比溶栓前升高，2h達高值，4h降低，但仍高于溶栓前（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義；Fg 在溶栓后降低，并于2h達低值，4h回升，但仍低于溶栓前（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 溶栓前和溶栓后血栓彈力圖情況 溶栓后0.5、1、2h 凝血因子激活時間（R）較溶栓前升高，溶栓后 1h 達峰值，隨后逐漸降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義；溶栓后0.5、1h血塊形成速率參數(shù)(K)較溶栓前升高，溶栓后 0.5h 達峰值（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義；溶栓后0.5、1h溶栓前彈力圖最大切角(α－Angle)較溶栓前降低，溶栓后 0.5h 達低值（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義；溶栓后 0.5、1、2、4h 彈力圖最大振幅(MA)較溶栓前降低，溶栓后0.5h達低值（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組檢查指標相關(guān)性分析 R值與APTT和PT均成正相關(guān)，K與APTT和PT均成正相關(guān)，R值與 Fg、D－D、FDP成負相關(guān)，α角與 APTT和 PT成負相關(guān)，MA 與 APTT和 PT成負相關(guān) （P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

急性缺血性腦梗死（AIS）是各種原因引起的血管內(nèi)皮損傷、動脈粥樣硬化、脂質(zhì)斑塊脫落致使血管內(nèi)皮細胞下的膠原暴露、血小板激活、凝血等連鎖反應啟動，最終形成血栓[5]。當前溶栓是唯一被證實能改善AIS預后的治療方法，溶栓治療不僅能明顯降低急性腦梗死患者的死亡率及致殘率，而且還能夠?qū)颊呱钯|(zhì)量明顯改善。但溶栓治療也具有極大的風險，如部分患者治療后會引發(fā)繼發(fā)性腦出血[6，7]。血栓彈力圖儀是一種能夠?qū)φ麄€凝血過程進行動態(tài)監(jiān)測的分析儀，能夠完整地從凝血開始，至血凝塊形成及纖維蛋白溶解進行監(jiān)測。能夠檢測和評估凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等，并且對患者現(xiàn)階段處于高凝、低凝、纖溶亢進等進行有效及快速的判斷，對其出現(xiàn)的各類結(jié)果進行分析。目前涉及TEG的相關(guān)研究主要集中冠心病的抗栓治療評估和風險事件預測等方面，指導抗血小板藥物使用及指導臨床成分輸血[8，9]。

研究發(fā)現(xiàn)，rt－PA治療急性缺血性腦梗死后，機體內(nèi)纖維蛋白降解，血栓塊會發(fā)生部分溶解[10]。本研究發(fā)現(xiàn)， 溶栓后 0.5、1、2h α角和MA 值較溶栓前降低，并且在0.5h達低值，表明應用rt－PA 0.5h后，能夠促進血栓纖維蛋白降解，血凝塊形成速率較低。凝血因子和Fg會影響R值延長或縮短。本研究發(fā)現(xiàn)，溶栓后隨著時間延長，R值呈先升高后降低的趨勢，1h達峰值，4h后達溶栓前，從而表明rt－PA應用后能夠激活無活性纖維蛋白溶解酶原為有活性的纖溶蛋白溶解酶，因此血塊凝結(jié)時間延長，最不易形成纖維蛋白的時間點為溶栓1h，溶栓后4h恢復溶栓狀態(tài)。α角、K值在溶栓前4h 較 0.5h 升高（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義；溶栓前 4h 的 K 值和 MA 值較 0.5h 降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。表明應用rt－PA后，隨著時間延長和藥物代謝，血液中rt－PA濃度逐漸降低，機體凝血功能恢復至正常?；颊呷芩ê箅S著時間延長凝血狀態(tài)由低凝至高凝，凝血變化為臨床溶栓治療的檢測提供了有效的監(jiān)測。

表1 溶栓前和溶栓后凝血指標狀況

表2 溶栓前和溶栓后血栓彈力圖情況

表3 兩組檢測指標相關(guān)性分析

本研究中凝血常規(guī)的PT、APTT、TT在溶栓治療后均延長，分析為纖溶酶會降解纖維蛋白，從而引發(fā)纖維蛋白濃度的降低。同時D－D、FDP含量的增加表明存在血栓和溶解，但檢測只是出凝血機制的組分或某一階段。凝血常規(guī)檢查結(jié)果能夠在一定程度上反映凝血機制的組分，對凝血全貌無法客觀地評估。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，R值與APTT和PT均成正相關(guān)表明了TEG與凝血常規(guī)具有相似之處。

本研究發(fā)現(xiàn)，TEG各參數(shù)在溶栓治療后會發(fā)生規(guī)律性的波動，因此急性缺血性腦梗死患者在rt－PA后對其進行TEG檢測具有作用：①TEG個參數(shù)波動不明顯時，表明溶栓劑的劑量不足，醫(yī)護人員應當注意患者再梗死的發(fā)生；②TEG個參數(shù)波動較大時，表明溶栓后發(fā)生低凝或者纖溶亢進，醫(yī)護人員應當注意患者腦出血。實時監(jiān)測TEG能夠幫助醫(yī)護人員及時評估再梗死及腦出血的危險性，及時給予患者適當?shù)奶幚恚瑴p少不良事件的發(fā)生，因此具有重要的臨床意義。

綜上所述，TEG指標與凝血常規(guī)指標具有一定的相關(guān)性，并且TEG能夠?qū)毙匀毖阅X梗死進行動態(tài)監(jiān)測，為預防溶栓后再梗死和腦出血提供有力證據(jù)，具有一定的臨床價值。

[1]王艷海.血栓彈力圖在急性腦梗死患者凝血監(jiān)測中的臨床應用[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2015，12(22)：3312－3317.

[2]潘曙明，吳增斌，費愛華.血栓彈力圖對急性腦梗死患者阿司匹林療效監(jiān)測價值 [J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25(11)：1078－1079.

[3]白瑞，郝興華.血栓彈力圖在臨床疾病診斷中的應用[J].實驗與檢驗醫(yī)學，2018，36(1)：42－45.

[4]Pivalizza EG，Gumbert SD，Pawelek O，et al.Thrombelastography will not predict bleeding if normal[J].Blood Coagul Fibrinolysis，2015，26(2)：234.

[5]Vandelli L，Marietta M，Gambini M，et al.Fibrinogendecrease after intravenous thrombolysis in ischemicstroke patients is a risk factor for intracerebral hemorrhage[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24(2)：394－400.

[6]Chen W，Pan Y，Zhao X，et al.Totaled health risks in vascular events score predicts clinical outcome and symptomatic intracranial hemorrhage in chinese patients after thrombolysis[J].Stroke，201，46(3)：864－866.

[7]劉蒞欣，陳永旭，?？?血栓彈力圖評價急性冠狀動脈綜合征患者抗血小板治療效果的臨床研究 [J].中國臨床醫(yī)生，2014，42(9)：30－31.

[8]成宜舜，欒麗芹.血栓彈力圖在急性腦梗死患者抗血小板治療中的應用[J].南通大學學報（醫(yī)學版），2016，36(4)：303－305.

[9]陳祖芝，梅文麗，任志霞.急性腦梗死靜脈溶栓后癥狀性腦出血的危險因素研究進展 [J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(2)：119－121.

[10]鄭建華，王碰治.急性腦梗死患者血栓彈力圖檢測及其與血清學指標的相關(guān)性[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2016，25(1)：101－104.