馮亞男，李亞鵬，張志杰，朱毅，楊金初，劉春龍

1.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南洛陽(yáng)市471002；2.海南省農(nóng)墾總醫(yī)院康復(fù)治療中心，海南?？谑?70311；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州市510006

跟腱硬度增加會(huì)縮短肌肉收縮牽引骨骼產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，吸收震蕩的能力減小，很容易造成損傷[1]。跟腱損傷在過去的20年中逐年增加[2]，尤其近些年隨著大眾體育、全民健身的興起，加上人們對(duì)科學(xué)健身知識(shí)的缺乏，跟腱損傷更為常見。跟腱損傷往往與過大的負(fù)荷引起跟腱的微形態(tài)學(xué)改變有關(guān)[3-4]。有研究表明，跟腱的生物力學(xué)特性對(duì)跟腱的應(yīng)力和損傷有重要的影響[5]。目前臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員主要通過觸診的方式獲得軟組織的力學(xué)特性(軟與硬)，但是該方法主觀性強(qiáng)，依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。因此，客觀定量評(píng)估跟腱生物力學(xué)特性非常必要。

本研究旨在用新型MyotonPRO數(shù)字化彈性觸診儀量化評(píng)估健康青年跟腱硬度，并進(jìn)行信度分析；此外，對(duì)比右側(cè)腿與左側(cè)腿跟腱硬度，分析跟腱硬度與體質(zhì)量的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2016年11月于河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院篩選20例健康實(shí)習(xí)生志愿者，其中男性10例，女性10例，年齡(25.00±3.10)歲；身高(168.15±7.23)cm；體質(zhì)量(66.15±15.08)kg；體質(zhì)量指數(shù)(23.21±4.18)kg/m2；每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間(6.75±5.04)h。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～30歲；②無(wú)下肢外傷史、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；③無(wú)骨盆傾斜；④無(wú)脊柱生理曲度改變；⑤無(wú)下肢及足部結(jié)構(gòu)異常者(扁平足、高弓足、下肢內(nèi)外翻等)；⑥無(wú)引起下肢肌肉痙攣與萎縮的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑦簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有跟腱炎、足底筋膜炎；測(cè)前有大量運(yùn)動(dòng)；測(cè)量過程中不能按要求進(jìn)行。

本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 利側(cè)腿的判斷

受試者面前放一個(gè)足球，受試者采用哪一條腿踢，即為利側(cè)腿[6]。所有受試者均為右利。

1.2.2 跟腱硬度的測(cè)量

測(cè)前告知受測(cè)人員測(cè)試方法及步驟，取得受試者的配合。令受試者俯臥于治療床，兩側(cè)上肢自然下垂置于身體兩側(cè)，雙腳懸于床外，踝關(guān)節(jié)處于中立位。用卷尺測(cè)量雙側(cè)跟骨結(jié)節(jié)上4 cm，并做標(biāo)記，因?yàn)榇颂帪楦熳瞠M窄的部位[7]。測(cè)量前讓受試人員休息放松5 min，隨后測(cè)試人員A和Β分別用MyotonPRO(愛沙尼亞MUOMEETRIA有限公司)對(duì)跟腱硬度進(jìn)行測(cè)量；5 d后測(cè)試人員A用同樣的方法及步驟再測(cè)量跟腱硬度。每位測(cè)試人員每個(gè)標(biāo)記部位測(cè)量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0及MedCalc 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)采集的跟腱硬度值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料均以(xˉ±s)表示。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(interclass correlation coefficient,ICC)、Βland-Altman圖進(jìn)行信度分析。ICC等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)[8]：＜0.55為差；0.55～＜0.75 為中等；0.75～＜0.90為好；≥0.90為優(yōu)秀。計(jì)算最小可檢測(cè)變化值(minimum detectable change,MDC)[9]。用配對(duì)t檢驗(yàn)分析右側(cè)腿與左側(cè)腿跟腱硬度的差異性。應(yīng)用Pearson相關(guān)系數(shù)分析體質(zhì)量與跟腱硬度的關(guān)系。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

在95%置信區(qū)間下，測(cè)試人員A重測(cè)信度為好(ICC左=0.884)、優(yōu)秀(ICC右=0.904)；測(cè)試人員A與Β間信度為好(ICC左=0.883)、優(yōu)秀(ICC右=0.945)。最小檢測(cè)變化值為36.64 N/m。右側(cè)腿與左側(cè)腿跟腱硬度無(wú)顯著性差異(t＜1.236,P＞0.05)。見表1。

Βland-Altman分析顯示，同一測(cè)試者與不同測(cè)試者信度均有較好的一致性。見圖1。

左側(cè)腿(r=0.580,P=0.007)、右側(cè)腿(r=0.477,P=0.033)跟腱硬度均與體質(zhì)量呈正相關(guān)。

表1 兩側(cè)腿跟腱硬度比較

圖1 雙側(cè)退跟腱硬度Bland-Altman分析

3 討論

本研究結(jié)果表明，MyotonPRO在定量評(píng)估跟腱硬度方面信度較高，有較好的一致性。雙側(cè)跟腱硬度無(wú)顯著性差異，與體質(zhì)量呈正相關(guān)。

國(guó)內(nèi)外用MyotonPRO評(píng)估肌肉硬度的研究較多，對(duì)跟腱硬度的評(píng)估甚少。Schneider等[10]用MyotonPRO在失重狀態(tài)下對(duì)跟腱硬度進(jìn)行評(píng)估，在正常重力環(huán)境下，跟腱硬度為750～800 N/m，與本結(jié)果769.83～786.08 N/m 接近。Po?arowszczyk 等[11]研究空手道運(yùn)動(dòng)員格斗對(duì)跟腱硬度的影響，發(fā)現(xiàn)8次格斗之后硬度顯著增加。Sohirad等[12]研究長(zhǎng)跑前后跟腱硬度值的變化，發(fā)現(xiàn)跑完后跟腱硬度輕微增加(P=0.052)。然而并沒有學(xué)者對(duì)MyotonPRO定量評(píng)估跟腱硬度信度進(jìn)行研究。本文對(duì)跟腱硬度信度進(jìn)行研究，結(jié)果重測(cè)信度ICC=0.884～0.904，測(cè)試者間信度為ICC=0.883～0.945，信度較高。

此外，本研究繪制了右側(cè)腿與左側(cè)腿的Βland-Altman圖，該方法是一種較全面的評(píng)價(jià)一致性的方法。此方法計(jì)算出兩次測(cè)量結(jié)果的一致性界限，若測(cè)量差異位于一致性界限內(nèi)，則在臨床上是可以接受的，可以認(rèn)為兩次測(cè)量的結(jié)果具有較好的一致性，兩種測(cè)量方法或兩次測(cè)量結(jié)果可以互相替換[13]。從圖中可以看出同一測(cè)試人員與不同測(cè)試人員測(cè)量的差異值絕大部分在95%的一致性界限范圍之內(nèi)，這種差異在臨床上可以接受，可以認(rèn)為測(cè)量的結(jié)果具有較好的一致性。

本研究計(jì)算出MyotonPRO評(píng)估跟腱硬度的MDC值為36.64 N/m。MDC考慮到評(píng)價(jià)工具的測(cè)量誤差，在一定置信度的前提下，結(jié)合評(píng)價(jià)工具的測(cè)量誤差確定最小可測(cè)變化，用來(lái)說明測(cè)量工具的精確程度[14]。簡(jiǎn)而言之，測(cè)量的數(shù)值改變?nèi)舸笥贛DC值，說明對(duì)患者的治療有效果，并非測(cè)量誤差引起的。可以通過MDC值判斷跟腱硬度變化的真實(shí)性，并非由測(cè)量誤差引起。

本研究結(jié)果顯示，右側(cè)腿與左側(cè)腿跟腱硬度無(wú)顯著性差異，且與體質(zhì)量呈正相關(guān)。Chiu等[15]研究靜態(tài)牽拉對(duì)跟腱硬度的影響，發(fā)現(xiàn)牽拉后左側(cè)腿跟腱硬度有顯著性增加。Siu等[16]用剪切波研究長(zhǎng)期訓(xùn)練對(duì)跟腱硬度的影響，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腿頻繁訓(xùn)練比非頻繁訓(xùn)練對(duì)跟腱硬度有顯著影響，而右側(cè)腿卻無(wú)顯著性差異。Ruan等[17]用聲脈沖輻射力成像技術(shù)對(duì)跟腱硬度進(jìn)行分析，結(jié)果跟腱的硬度隨著年齡的增加而增加(與組織學(xué)特性相一致)，但在同一年齡組中男女之間無(wú)顯著性差異。Turan等[18]用超聲彈性成像技術(shù)評(píng)估跟腱硬度，結(jié)果老年人比青年人跟腱硬度大。健康人群跟腱硬度對(duì)稱性檢測(cè)有利于臨床診斷過程中雙側(cè)對(duì)比評(píng)估，同時(shí)注意體質(zhì)量不同引起的差異。

本研究采取俯臥位，雙足懸于床外，雙手自然垂下放于身體兩側(cè)，雙腳置于中立位，測(cè)試前放松休息5 min，是為了放松肌肉，避免肌肉收縮，導(dǎo)致跟腱硬度的增加。此外測(cè)量部位選取跟骨結(jié)節(jié)上4 cm是因?yàn)榇颂幐熳瞠M窄，在活動(dòng)過程中最容易損傷。另外受試者體質(zhì)量指數(shù)為(23.21±4.18)kg/m2，介于正常值18.5～24.99 kg/m2之間，利于跟腱硬度的測(cè)量。

目前，測(cè)量軟組織硬度的方法有多種，包括磁共振彈性成像(magnetic resonance elastography,MRE)、超聲彈性成像(ultrasound elastography,US)等。但MRE評(píng)估費(fèi)用高、代價(jià)大、不便攜，并不適用于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的環(huán)境。而超聲彈性成像技術(shù)成本高，且在操作中容易受主觀因素的影響，例如探頭施壓力的大小等，至今尚未廣泛應(yīng)用。MyotonPRO評(píng)估軟組織硬度具有快速、量化和便攜等優(yōu)點(diǎn)，可以推廣使用。然而MyotonPRO也有自身的缺點(diǎn)，不能測(cè)量較深的軟組織，不能測(cè)量厚度小于3 mm的軟組織。這3種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床定量評(píng)估軟組織硬度時(shí)應(yīng)根據(jù)不同的情況有目的地選擇使用。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究?jī)H對(duì)青年人群跟腱硬度信度進(jìn)行研究，應(yīng)該進(jìn)行不同年齡段、不同性別的研究。其次，本研究只納入健康人群，應(yīng)做一些有臨床癥狀人群研究，比如患有跟腱炎、足底筋膜炎及中風(fēng)偏癱的患者。最后，應(yīng)該對(duì)有臨床表現(xiàn)患者進(jìn)行臨床療效評(píng)估研究。

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