應麗紅 章國寶 胡肖雄 施曲文 章小雨 應露瑤 施婧

摘要：【目的】通過分析1例人感染H7N9禽流感患者的流行病學特征，為防控人感染H7N9禽流感提供參考依據(jù)?！痉椒ā繉颊?、密切接觸者和涉禽場所進行流行病學調(diào)查，采集呼吸道樣品和外環(huán)境樣品，采用熒光PCR方法檢測H7N9病毒核酸?！窘Y果】患者黃某2017年5月20日發(fā)病，24日確診為人感染H7N9禽流感；患者發(fā)病前有活禽接觸史與農(nóng)貿(mào)市場暴露史；外環(huán)境多份樣品中檢出H7N9陽性；14名密切接觸者均未出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀?！窘Y論】活禽接觸和暴露于有活禽交易的農(nóng)貿(mào)市場是人感染H7N9禽流感的高危因素之一，建議加強農(nóng)貿(mào)市場的衛(wèi)生管理和消毒工作。

關鍵詞：H7N9；禽流感；流行特征；調(diào)查

中圖分類號：R183.3文獻標志碼：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18386

文章編號：1004-9231（2018）04-0307-04

Abstract： [Objective] To investigate and analyze the epidemiological characteristics of 1 recent case of human H7N9 avian influenza，and to provide reference for the prevention and control of human infection with H7N9 avian influenza. [Methods] Epidemiological investigation was done on patients，close contacts and wading places，collecting samples and environmental samples of respiratory tract，detecting H7N9 virus DNA by fluorescent PCR method. [Results] Patient Hwang had onset on May 20，2017，and on May 24 was diagnosed with human infection with H7N9 avian influenza； before the onset Hwang had a history of contact with live poultry and exposure with farmers market ； and in his environment were found multiple H7N9 positive samples；14 close contacts did not present with symptoms of acute respiratory tract infection. [Conclusion] Live poultry exposure and exposure to live poultry trading market proves to be a high risk factor for human infection with H7N9 avian influenza，and it is recommended to strengthen the hygiene management and disinfection work in the farmers′ market.

Keywords：H7N9；avian influenza；epidemiological characteristics；investigation

2016年11月以來，浙江的杭州、金華、湖州、紹興、臺州和麗水等地先后報告多例人感染H7N9禽流感病例，麗水市H7N9疫情共報告H7N9病例10人，到2017年2月底疫情已基本結束[1]。但是，縉云縣于2017年5月24日發(fā)現(xiàn)報告1例人感染H7N9禽流感的確診病例，本文報道該病例的流行病學調(diào)查分析過程，旨在為今后H7N9禽流感的預防控制提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查方法

縉云縣疾病預防控制中心專業(yè)人員按照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》的要求，采用現(xiàn)場流行病學調(diào)查方法，獲取患者的發(fā)病及診療經(jīng)過、暴露及密切接觸者情況。

1.2 樣品采集與檢測

患者咽拭子樣品由麗水市中心醫(yī)院采集并檢測，并送麗水市疾控中心復核。所有外環(huán)境中動物籠具表面擦拭液、宰殺或擺放禽肉案板表面擦拭液、禽類糞便、禽類飲水、清洗污水、煺毛機表面擦拭液及密切接觸者咽拭子等樣品由縉云縣疾控中心負責采集并檢測，陽性樣品送麗水市疾控中心復核。流感強化監(jiān)測中的流感樣病例咽拭子樣品由各醫(yī)療機構自行采集并檢測，陽性樣品送縣疾控中心復核。甲型流感檢測采用抗原采用金標法，H7N9病毒核酸檢測均采用實時熒光PCR法。

2 結果

2.1 患者基本情況

患者黃某某，男，71歲，農(nóng)民。戒煙10余年，嗜酒50年，近年來每天要喝白酒1斤，有酒精肝病史多年；無高血壓、糖尿病、心臟病等病史；否認“肺炎、肺結核”等傳染病病史?；颊甙l(fā)病前2周無發(fā)熱、流感樣患者接觸史，無流感疫苗注射史。

2.2 患者發(fā)病就診經(jīng)過

患者于5月20日在無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，夜間加重，胸悶、氣促，自覺有發(fā)熱，妻子自行到診所購買退熱藥給予服用。5月22日上午患者到當?shù)匦l(wèi)生院參加農(nóng)民健康體檢，發(fā)現(xiàn)白細胞2.8×109/L、血小板29×109/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶71 IU/L，主檢醫(yī)師囑其到上級醫(yī)院進一步檢查。5月22日下午患者到縉云縣人民醫(yī)院就診，急診室留觀。5月23日，患者病情進展較快，轉(zhuǎn)診至麗水市中心醫(yī)院，以重癥肺炎、膿毒血癥、急性呼吸衰竭收住入院。5月24日患者咽拭子樣品檢出H7N9病毒核酸陽性。確診后立即對病人使用奧司他韋（150 mg，2次/日），治療23天?；颊咴跈C械通氣幫助下，呼吸氧合平穩(wěn)，但肝腎功能衰竭進行性加重。最后因多器官功能衰竭于2017年6月17日死亡。

2.3 流行病學調(diào)查

2.3.1 患者居住地情況 患者現(xiàn)住磚混結構自建房，共5層約400 m2，平素與妻子、外甥女三人同住。家里環(huán)境衛(wèi)生較差，家具表面污垢較多。餐桌上堆放雜物，餐桌底下可見較多鼠糞。廚房窗戶外邊和家中樓梯底下各有一個雞舍，二個雞舍均未開展日常的清洗、消毒。

2.3.2 禽類接觸暴露情況 患者家中圈養(yǎng)4只雞，其中1只養(yǎng)了1年多，3只于兩個多月前購于本鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場。4只雞大多時間關養(yǎng)在窗戶外邊的雞舍，平時由患者負責喂養(yǎng)。另外，4月25日患者女兒買了一只鴨子送給父母，4月27日由患者自行宰殺烹飪，宰殺時未采取防護措施?；颊哙従觾蓱羧思叶加腥︷B(yǎng)數(shù)只雞，養(yǎng)殖時間均在1年以上?；颊咭蚱綍r身體欠佳，很少外出。但在5月9日，患者曾路過集市的馬路農(nóng)貿(mào)市場；市場上有活禽交易，環(huán)境衛(wèi)生較差，未開展清洗和消毒工作。

2.3.3 密切接觸者情況 根據(jù)《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》的要求，將診治患者過程中未采取有效防護措施的醫(yī)護人員或曾照料患者的家屬，或在患者發(fā)病前1天至隔離治療前，與病人有過共同生活或其他近距離接觸的全部人員作為密切接觸者。經(jīng)追蹤，判定密切接觸者共14人，其中患者家屬親戚8人，出租車司機1人，一起參加體檢人員5人。鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、縣人民醫(yī)院和市中心醫(yī)院的相關醫(yī)護人員在診治過程中均采取有效防護措施。

2.4 采取措施

2.4.1 密切接觸者管理 由各屬地衛(wèi)生院的責任醫(yī)師對14名密切接觸者開展為期10 d的醫(yī)學觀察，并對其中的8名密切接觸者采集咽拭子樣品進行H7N9核酸檢測，結果均為陰性。所有密切接觸者在為期10 d的醫(yī)學觀察期間均未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等急性呼吸道感染癥狀。

2.4.2 涉禽環(huán)境監(jiān)測 自2017年5月24日至6月1日，采集患者自家及周邊的散養(yǎng)戶、養(yǎng)殖場、活禽交易攤點、屠宰點等場所的外環(huán)境樣品共207份，檢出甲型通用陽性15份，N9陽性1份，H7N9陽性7份。外環(huán)境監(jiān)測結果見表1。患者女兒購買的鴨子因來自流動小販，無法進一步溯源，故無檢測結果。

2.4.3 消殺處置 縣疾控中心派出專業(yè)人員對病例家庭、周邊農(nóng)戶的外環(huán)境、雞舍和可疑暴露場所開展終末消毒。并對禽類交易市場、屠宰點及周邊禽類散養(yǎng)戶、養(yǎng)殖場等場所進行消毒技術指導。畜牧部門對病家和鄰居的散養(yǎng)禽類進行捕殺，并做無害化處理。

2.4.4 強化監(jiān)測 根據(jù)《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》和《人感染H7N9禽流感強化監(jiān)測實施方案》要求，在全縣各級醫(yī)療機構開展為期2周的流感病例強化監(jiān)測工作。自2017年5月25日—6月7日，全縣26家醫(yī)療機構共報告門診就診病例13862例，流感樣病例690例，流感樣病例百分比（ILI%）為4.98%；嚴重急性呼吸道感染（SARI）病例36例；有禽類接觸史31例。流感樣病例中有360例進行甲型流感通用抗原快速檢測，結果陽性6例；6例陽性樣品經(jīng)PCR檢測均為陰性。

2.4.5 健教宣傳 采用面對面宣傳咨詢講解，印制宣傳畫報、宣傳展板進行張貼、擺放，在電視、報紙等媒體上開設專題、專欄等多種形式，對公眾特別是患者家屬及周邊人群進行宣傳和普及人感染H7N9禽流感防控相關知識，提高疾病認知和防護能力，消除公眾恐慌心理。

2.4.6 活禽交易休市 自5月25日至6月24日，全縣范圍實行活禽交易休市。休市期間全面暫?；钋萁灰?，包括各類集市、流動攤販，一律禁止買賣活禽；嚴禁使用公共交通工具運輸活禽；散養(yǎng)家禽一律進行圈養(yǎng)；農(nóng)貿(mào)市場一律不得留存活禽，對原活禽交易區(qū)進行全面清洗消毒。

2.5 調(diào)查結論

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢測結果，結合流行病學調(diào)查等，認為病例感染H7N9來源于農(nóng)貿(mào)市場的可能性較大，也可能與宰殺鴨子有關，但感染于自家圈養(yǎng)雞的可能性較小。理由如下：

（1）人感染H7N9流感病毒可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染，或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人。病例發(fā)病前10天到過馬路農(nóng)貿(mào)市場，不排除近距離接觸活禽的可能，有禽類環(huán)境接觸史。

（2）患者4月底曾宰殺食用過鴨子，以及平時喂養(yǎng)自家的雞，有活禽接觸史。根據(jù)對外環(huán)境樣品的檢測結果以及H7N9潛伏期等綜合因素分析，可能與宰殺鴨子有關，于自家圈養(yǎng)雞感染的可能性較小。

（3）所有密切接觸者在醫(yī)學觀察期間均未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等急性呼吸道感染癥狀。流感強化監(jiān)測中未發(fā)現(xiàn)和報告新發(fā)人感染H7N9流感病例，表明人感染H7N9流感疫情在我縣散在發(fā)病，符合人感染H7N9流感散發(fā)特征。

3 討論

該患者發(fā)病后病情進展較快，第4天已發(fā)展至重癥肺炎、呼吸衰竭，發(fā)病后29天死亡。這與患者年老體弱，且有酒精肝等基礎性疾病有關，也可能與發(fā)病第5天確診后才用達菲治療，錯過了最佳治療時期[2-3]有一定關系。同時也提示患有肝功能損害、糖尿病等基礎性疾病的老年人是人感染H7N9禽流感的高危人群，且易發(fā)展為重癥甚至死亡[4-5]。

5月下旬天氣已然轉(zhuǎn)暖，病毒性呼吸道疾病已明顯減少，該患者在此時期發(fā)病可能與以下原因有關：在年初全市H7N9高峰期間，縉云縣在2月11日—3月10日在全縣所有的農(nóng)貿(mào)市場禁止活禽交易，但休市期過后，農(nóng)貿(mào)市場上又出現(xiàn)大量活禽。雖然氣溫明顯升高，外環(huán)境禽流感監(jiān)測中仍檢出多份H7N9陽性樣品。另外，也與患者年老體弱，且有長期酗酒引發(fā)肝功能損害，是H7N9的高危人群等因素有關。

縉云縣于2014年2月曾報告1例人感染H7N9禽流感病例[6]。時隔3年，再次發(fā)現(xiàn)報告1例H7N9病例。至此，該縣共報告2例人感染H7N9禽流感病例。2例病例分屬兩個不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)，外環(huán)境監(jiān)測提示這兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場H7N9禽流感病毒陽性率均較高[7]，且陽性率呈逐年升高的趨勢[8]。據(jù)流行病學調(diào)查，這2名患者均有活禽接觸史和活禽交易農(nóng)貿(mào)市場暴露史。因此，在禽流感高發(fā)季節(jié)，加強農(nóng)貿(mào)市場活禽交易管理仍然是控制H7N9禽流感疫情的關鍵措施之一[9]。

研究顯示，人感染H7N9禽流感的危險因素是活禽暴露[10-11]，也有研究認為無禽類接觸的活禽市場暴露同樣是重要的危險因素[12]。因此，在H7N9疫情高峰期間，采取活禽交易休市，嚴格實行“殺白上市”是有效的應急控制措施。另外，還要規(guī)范禽類宰殺銷售方式，加強對農(nóng)貿(mào)市場環(huán)境的清洗消毒工作；加強對年老體弱的高危人群和從事禽類販賣、宰殺等職業(yè)人群的宣傳教育，做好個人的衛(wèi)生安全防護，避免不必要的職業(yè)暴露，以減少H7N9的感染風險。

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