朱 瓊，胡歡歡*，任 靜

（湖北荊州市中心醫(yī)院，湖北 荊州 434020）

美國(guó)疾病預(yù)防控制中心發(fā)表了有關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防指南[1]，建議在沒有醫(yī)學(xué)禁忌的情況下，將床頭抬高30°到45°，可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，這一點(diǎn)與加拿大的一項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)的大樣本研究結(jié)論相一致。將床頭抬高30°到45e這種操作簡(jiǎn)單易行，但由于普通病床缺乏抬高角度的量化指標(biāo)，臨床護(hù)士的依從性并不理想，李碧雙[2]等的研究表明，ICU護(hù)理人員對(duì)患者床頭抬高30°的依從性較低，其中：護(hù)士的依從率為35%，護(hù)師為65%。我科室通過實(shí)施PDCA項(xiàng)目改善，利用直角三角型定理，自制床頭抬高測(cè)量工具，找到影響患者床頭抬高≥30°的關(guān)鍵因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院ICU2016年5～10月收治的患者作為調(diào)相查對(duì)象，所有患者均按疾病的護(hù)理常規(guī)護(hù)理，對(duì)照組在病情允許的情況下根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)采用目測(cè)法抬高患者床頭角度，觀察組采用重力錘移動(dòng)測(cè)量工具抬高床頭。

1.2 方法

成立《提高患者床頭抬高≥30°準(zhǔn)確率》PDCA項(xiàng)目改善小組，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，責(zé)任組長(zhǎng)及小組成員（共7人）組成，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任指導(dǎo)員，負(fù)責(zé)整個(gè)項(xiàng)目的督促指導(dǎo)，病區(qū)責(zé)任組長(zhǎng)任項(xiàng)目組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)制定本次活動(dòng)計(jì)劃內(nèi)容及分工、培訓(xùn)，小組其他成員參與制定計(jì)劃，組織實(shí)施。重力牽錘移動(dòng)測(cè)量床頭角度的示意圖如下：

1.3 臨床觀察

借鑒美國(guó)危重癥護(hù)理學(xué)會(huì)推薦的床頭抬高依從性調(diào)查表，連續(xù)調(diào)查12周，每天三個(gè)班次（8:00～17:00）、（17:00～24:00）、（0:00:00～8:00）中患者床頭抬高的角度。

護(hù)理人員預(yù)防VAP護(hù)理相關(guān)知識(shí)調(diào)查，由我科自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行問卷調(diào)查。通過對(duì)14人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，該問卷的Cronbach's alpha為0.725，內(nèi)容效度為0.828，可以進(jìn)行使用。

2 結(jié) 果

2.1 開展PDCA項(xiàng)目改善調(diào)查發(fā)現(xiàn)

觀察組患者床頭抬高依從性明顯高于對(duì)照組，見表1。

表1 患者床頭抬高依從性及準(zhǔn)確率的比較

2.2 護(hù)士VAP相關(guān)知識(shí)調(diào)查問卷得分

培訓(xùn)前后護(hù)士在VAP相關(guān)方面的知識(shí)有所提高。見表2。

表2 護(hù)士VAP相關(guān)知識(shí)調(diào)查問卷得分（s）

表2 護(hù)士VAP相關(guān)知識(shí)調(diào)查問卷得分（s）

條目 對(duì)照組 觀察組 t p VAP的定義 5.16f1.15 7.19f0.75 3.15 0.012 VAP發(fā)生后的危害 4.71f0.76 6.33f1.25 3.13 0.011機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭≥300 4.27f2.19 7.13f1.46 3.67 0.007醫(yī)護(hù)人員遵循手衛(wèi)生 8.13f3.28 9.45f2.13 1.12 0.016使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理每天至少2次 5.18f2.28 8.16f1.15 3.78 0.033鎮(zhèn)靜的患者進(jìn)行每日喚醒 3.16f0.28 6.18f2.55 3.21 0.043總得分 13.13f2.61 17.34f1.37 4.12 0.005

3 討 論

3.1 患者床頭抬高測(cè)量工具的研制

文獻(xiàn)回顧表明：王莉莉等［3］設(shè)計(jì)并制作齒輪式床頭角度測(cè)量器，便于護(hù)士精確掌控床頭抬高的角度，然而制作較復(fù)雜，成本較高。鄧云霞，徐正梅[4]自制床頭量角器用于標(biāo)識(shí)ICU患者床頭抬高角度，給臨床護(hù)理工作為患者床頭抬高提供了量性的測(cè)量工具，但是對(duì)于量角器的固定存在一定的問題。葛東明等[8]自制床頭抬高量表用于在神經(jīng)外科的患者病床，這種量表對(duì)于普通病房的床單位床頭靠墻易于使用，但對(duì)于ICU的床單位存在一定的問題。PDCA項(xiàng)目開展后，我科室自制的床頭測(cè)量工具，操作方便，而且也安全。

3.2 PDCA項(xiàng)目改善對(duì)我科室患者床頭抬高依從性的影響

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防率與機(jī)械通氣患者床頭抬高的準(zhǔn)確性（度數(shù)、次數(shù)）相關(guān)[6]。PDCA項(xiàng)目調(diào)查發(fā)現(xiàn)我科室患者床頭抬高的準(zhǔn)確性存在不足,部分患者床頭抬高不足30°。成立項(xiàng)目改善小組后，制作床頭抬高測(cè)量工具，并在我科全部床位上全部進(jìn)行安裝，使我科室患者床頭抬高依從性、準(zhǔn)確性得到顯著提高。

3.3 PDCA 項(xiàng)目改善對(duì)低年資護(hù)士預(yù)防VAP認(rèn)知度的影響

吁英、李琴、王愛紅等的研究表明[7]機(jī)械通氣患者床頭抬高與VAP發(fā)病率相關(guān)。徐婷婷,王維維,張?jiān)t等[8]的研究表明低年資護(hù)士患者床頭抬高依從性差的原因主要是缺乏針對(duì)性培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查。鄧慧琴,劉新玲,馬敏[9]的研究表明護(hù)理人員對(duì)VAP發(fā)生情況缺乏監(jiān)測(cè),對(duì)VAP預(yù)防控制措施了解不夠深入,導(dǎo)致護(hù)理人員對(duì)患者床頭抬高依從性較差。通過成立PDCA項(xiàng)目改善小組，找到影響患者床頭抬高的關(guān)鍵因素，加強(qiáng)低年資護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者在預(yù)防VAP相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使低年資護(hù)士對(duì)抬高床頭的認(rèn)知程度有所提高，這一結(jié)論與楊琴[10]的研究結(jié)果相一致。

通過成立PDCA項(xiàng)目改善小組，找到影響ICU護(hù)士床頭抬高依從性低的關(guān)鍵因素，自制重力錘移動(dòng)測(cè)量病人床頭抬高角度工具，使病床抬高角度得到了量化，護(hù)士抬高床頭操作依從性及床頭抬高準(zhǔn)確性得到改善，低年資護(hù)士VAP相關(guān)知識(shí)得到提高，為臨床護(hù)理管理者制定培訓(xùn)計(jì)劃提供了一定的的參考依據(jù)。

[1] 陳 芳,武海珍,黃麗敏,袁蓮風(fēng).ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者床頭抬高實(shí)施的執(zhí)行[J].中華護(hù)理雜志,2009,1(44):55-57.

[2] 李碧雙,何秀霞,黃雅麗.ICU護(hù)理人員對(duì)重癥患者床頭抬高30度依從性的調(diào)查分析[J].中國(guó)臨床護(hù)理,2014,6(4):361-363.

[3] 王莉莉,王 蓓.齒輪式床頭角度測(cè)量器的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(13): 74-75.

[4] 鄧云霞,徐正梅.自制床頭量角器用于標(biāo)識(shí)P4Q患者床頭抬高角度[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(4):77-78.

[5] 葛東明,等.床頭抬高量表在神經(jīng)外科ICU患者床頭抬高依從性中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)臨床研究,2016,29(5):699 -701.

[6] 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì).三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則[M].人民衛(wèi)生出版社,2011,241-242.

[7] 吁 英,李 琴,王愛紅,等.機(jī)械通氣患者床頭抬高與 VAP 發(fā)病率相關(guān)性調(diào)查分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2015,22(2):237-239.

[8] 徐婷婷,王維維,張?jiān)t.重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)對(duì)提高ICU護(hù)士床頭抬高依從性效果探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(20):1843-1845.

[9] 鄧慧琴,劉新玲,馬 敏.運(yùn)用品管圈活動(dòng)提高患者床頭抬高依從率[J].中國(guó)感染控制雜志,2015,14(4):262-264.

[10] 楊 琴.根本原因分析法提高ICU重癥患者床頭抬高≥30°依從性效果研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(27):110-111.