楊凌杰 林敬源

福建省老年醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 福州 350000

卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響腦卒中患者的生存率和神經(jīng)功能恢復(fù)。心房顫動(dòng)是腦梗死的危險(xiǎn)因素[1-4]，也是老年人常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型。目前對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的研究較多，且有不少研究得出卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，包括年齡、高血壓史、糖尿病史、吞咽障礙、NIHSS評(píng)分、構(gòu)音障礙、心力衰竭等[5-7]。對(duì)于高齡腦梗死患者，其本身多合并高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病，卒中后相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素是否同其他年齡層患者一致？本研究探討高齡房顫合并腦梗死患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，以期及時(shí)有效地采取相關(guān)措施，降低高齡患者的病死率，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1．1研究對(duì)象納入2014-01—2018-01福建省老年醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為房顫伴腦梗死的高齡(年齡≥80歲)患者115例，男57例，年齡(85.87±2.49)歲；女58例，年齡(85.57±3.17)歲。所有入組病例按照缺血性腦卒中治療規(guī)范進(jìn)行治療。

1．2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死為首次發(fā)病，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；發(fā)病到入院≤7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有凝血機(jī)制異常、血小板減少及其他血液系統(tǒng)疾??；(2)合并腦出血、消化道出血和其他出血性疾??；(3)合并嚴(yán)重的肝、腎功能不全以及惡性腫瘤。

1．3相關(guān)診斷及判定標(biāo)準(zhǔn)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南[1]中的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為發(fā)病1周內(nèi)入院，有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，且均經(jīng)CT或 MRI的磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列檢查證實(shí)為急性腦梗死(圖1)。

吞咽困難的判定標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙或洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)。洼田飲水試驗(yàn)：患者端坐飲溫開(kāi)水30 mL，觀察所需時(shí)間和嗆咳的程度。1級(jí)：能順利將水咽下；2級(jí)：分2次以上咽下，不嗆咳，或時(shí)間延長(zhǎng)至5 s以上；3級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)：分2次以上咽下，但仍有嗆咳；5級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。

卒中相關(guān)性肺炎是指原無(wú)肺部感染的腦卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，與卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[2]。

1．4分組根據(jù)住院期間是否發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎分為卒中相關(guān)性肺炎組和非卒中相關(guān)性肺炎組。分別比較2組年齡、性別、吸煙史、既往病史(卒中、糖尿病、高血壓、心力衰竭)、入院后實(shí)驗(yàn)室檢查(甘油三酯、低密度脂蛋白、D-二聚體、纖維蛋白原、糖化血紅蛋白、白蛋白、血膽堿酯酶)、入院NIHSS評(píng)分、吞咽功能等。

2 結(jié)果

2．1 2組基線(xiàn)資料比較見(jiàn)表1。

表1 2組基線(xiàn)資料比較

2．2高齡房顫伴腦梗死患者卒中相關(guān)性肺炎的多因素Logistic回歸分析見(jiàn)表2。

圖1 急性腦梗死患者M(jìn)RI T2WI、DWI序列

回歸分析結(jié)果提示，入院NIHSS評(píng)分、入院白蛋白和吞咽障礙是高齡房顫伴腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)換的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分別設(shè)上述3個(gè)危險(xiǎn)因素為X1、X2、X3，得出新函數(shù)Y=1.09X1+1.15X2+0.386X3。

2．3應(yīng)用ROC曲線(xiàn)評(píng)價(jià)模型的診斷效能利用上述新函數(shù)作出高齡房顫伴腦梗死患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎模型ROC曲線(xiàn)(圖2)，提示曲線(xiàn)下面積為0.62，95%可信區(qū)間為0.52～0.72，P=0.03。

圖2 高齡房顫伴腦梗死患者卒中相關(guān)性肺炎預(yù)測(cè)模型的ROC曲線(xiàn)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，血膽堿酯酶和高齡房顫合并腦梗死患者卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生呈正相關(guān)。有研究表明[5-6，8-14]，卒中后機(jī)體的副交感神經(jīng)興奮，而后者在肺的固有免疫中起重要作用[7，15-20]。卒中后膽堿能抗炎通路的激活表現(xiàn)為通過(guò)刺激迷走神經(jīng)，釋放乙酰膽堿，并與肺泡巨噬細(xì)胞及其他分泌細(xì)胞表面活化的α7煙堿型乙酰膽堿受體(α7nAChR)結(jié)合，從而抑制肺部固有免疫，介導(dǎo)卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生[21]。

本研究發(fā)現(xiàn)，入院NIHSS評(píng)分是高齡房顫合并腦梗死患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，其分值越高提示神經(jīng)功能缺損越重[22-24]，與國(guó)外研究[25-28]提示NIHSS評(píng)分越高，肺炎的發(fā)生率越高，病死率也越高一致。

既往研究認(rèn)為，腦梗死患者合并吞咽困難發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的概率明顯高于無(wú)吞咽困難者[29-31]?；颊咭虼嬖谡`吸和攝食減少，導(dǎo)致卒中后肺部感染[32-35]。本研究發(fā)現(xiàn)，吞咽困難是高齡房顫合并腦梗死患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，與上述研究類(lèi)似。因此，對(duì)于此類(lèi)人群，在給予營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)注意鼻飼飲食、抬高床頭30°～40°，鼻飼后保持半臥位30min[36-37]，以減少誤吸的發(fā)生。

目前針對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要有A2DS2和ACDD4量表[38-40]。前者納入的指標(biāo)有高齡、吞咽功能障礙、卒中嚴(yán)重程度、男性、房顫；后者納入的指標(biāo)有高齡、吞咽功能障礙、構(gòu)音障礙、充血性心力衰竭。2種量表均對(duì)卒中后肺炎預(yù)測(cè)有較好的準(zhǔn)確性，簡(jiǎn)單易行，可隨時(shí)床邊評(píng)估[41-42]，對(duì)臨床常規(guī)的高?；颊呋蝾A(yù)防卒中相關(guān)肺炎的管理、監(jiān)測(cè)具有指導(dǎo)意義。本研究限于高齡房顫患者，得出的結(jié)論與其類(lèi)似。

總之，應(yīng)用多元Logistic回歸和ROC曲線(xiàn)構(gòu)建高齡房顫合并腦梗死患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的模型，能較好地預(yù)測(cè)患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。由于樣本量不足，其和現(xiàn)有的A2DS2、ACDD4量表的比較有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量予以證實(shí)，但至少可在臨床上對(duì)此類(lèi)人群的病情作出一定判斷，進(jìn)而對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，以降低病死率，改善患者預(yù)后。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組．中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]．中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-153．

[2] 卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組．卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J]．中華內(nèi)科雜志，2010，49(12)：1 075-1 078．

[3] NAM K W，KWON H M，LIM J S，et al．Leukoaraiosis is associated with pneumonia after acute ischemic stroke[J]．BMC Neurol，2017，16，17(1)：51．

[4] HANCHAIPHIBOOLKUL S．Risk factors for early infection after an acute cerebral infarction[J]．J Med Assoc Thai，2005，88(2)：150-155．

[5] LAFARGUE M，XU L，CARLS M，et al．Stroke-induc-ed activation of the α7 nicotinic receptor increases Pseudomonas aeruginosa lung injury[J]．FASEB J，2012，26(7)：2 919-2 929．

[6] ENGEL O，AKYüZ L，DA COSTA GONCALVES A C，et al．Cholinergic pathway suppresses pulmonary innate immunity facilitating pneumonia after stroke[J]．Stroke，2015，46(11)：3 232-3 240．

[7] HILKER R，POETTER C，F(xiàn)INDEISEN N，et al．Nosocomial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensive care medicine[J]．Stroke，2003，34(4)：975-981．

[8] 吳晗．瓣膜性與非瓣膜性房顫缺血性腦卒中的分型及相關(guān)因素分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(7)：51-52．

[9] CRUZ TOM?S A，LARANJEIRA SANTOS ?，PINHEIRO SANTOS J，et al．Frozen Elephant Trunk with E-Vita Open Hybrid Prosthesis for Surgical Correction of Multisegmental Thoracic Aortic Pathology：Review of Results[J]．Rev Port Cir Cardiotorac Vasc，2017，24(3/4)：125．

[10] MEHTA A，ZUSMAN B E，SHUTTER L A，et al．The Prevalence and Impact of Status Epilepticus Secondary to Intracerebral Hemorrhage：Results from the US Nationwide Inpatient Sample．Neurocrit Care[J]．2018 Jan 11．doi：10．1007/s12028-017-0489-1．[Epub ahead of print]

[11] PARK M G，KIM M K，CHAE S H，et al．Lympho-cyte-to-monocyte ratio on day 7 is associated with outcomes in acute ischemic stroke[J]．Neurol Sci，2018，39(2)：243-249．

[12] 徐華偉．老年缺血性腦卒中與卒中相關(guān)性肺炎的關(guān)系及其預(yù)后情況分析[J]．中國(guó)處方藥，2017，15(1)：137-137，138．

[13] 張宏偉，趙俊娜，李舟，等．急性腦梗死卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(8)：68-70．

[14] 徐敏，魏葉紅，陶鳳 等．急性腦梗死溶栓患者卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析[J]．中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2017，24(12)：32-34．

[15] NAM K W，KWON H M，LIM J S，et al．Leukoaraiosis is associated with pneumonia after acute ischemic stroke[J]．BMC Neurol，2017，17(1)：51．

[16] OTITE F O，KHANDELWAL P，MALIK AM，et al．Ten-Year Temporal Trends in Medical Complications After Acute Intracerebral Hemorrhage in the United States[J]．Stroke，2017，48(3)：596-603．

[17] 王會(huì)，馬文平，馮凱．性腦梗死患者卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素[J]．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2014，27(4)：300-302．

[18] KODUMURI N，SEBASTIAN R，DAVIS C，et al．The association of insular stroke with lesion volume[J]．Neuroimage Clin，2016，11：41-45．

[19] 倫國(guó)愛(ài)，李偉宏，王鐵．腦梗死相關(guān)性肺炎患者預(yù)后的影響因素[J]．中國(guó)臨床保健雜志，2013，16(5)：523-524．

[20] BAO Y，LI X，WANG K，et al．Central retinal artery occlusion and cerebral infarctionassociated with Mycoplasma pneumonia infection in children[J]．BMC Pediatr，2016，16(1)：210．

[21] HUSTON J M，TRACEY K J．The pulse of inflammation：heart rate variability，the cholinergic anti‐inflammatory pathway and implications for therapy[J]．J Int Med，2011，269(1)：45-53．

[22] JEYASEELAN R D，VARGO M M，CHAE J．National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) as an early predictor of poststroke dysphagia[J]．PM R，2015，7(6)：593-598．

[23] 陳顯生．急性腦梗死患者血壓與卒中相關(guān)性肺炎的相關(guān)性研究[J]．深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25(13)：9-10．

[24] 崔穎．老年急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎的易患因素及其對(duì)預(yù)后的影響[J]．浙江醫(yī)學(xué)，2017，39(13)：1 116-1 117

[25] FINLAYSON O，KAPRAL M，HALL R，et al．Risk factors，inpatient care，and outcomes of pneumonia after ischemic stroke[J]．Neurology，2011，77(14)：1 338-1 345．

[26] HEUSCHMANN P U，KOLOMINSKY-RABAS P L，MISSELWITZ B，et al．Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke：the German Stroke Registers Study Group[J]．Arch Intern Med，2004，164(16)：1 761-1 768．

[27] 趙紅 王宇 丁寧 張敬．急性重癥腦血管病患者卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J]．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2016，47(2)：146-149

[28] GEURTS M，PETERSSON J，BRIZZI M，et al．COOLIST (Cooling for Ischemic Stroke Trial)：A Multicenter，Open，Randomized，Phase II，Clinical Trial[J]．Stroke，2017，48(1)：219-221．

[29] MARTINO R，F(xiàn)OLEY N，BHOGAL S，et al．Dyspha-gia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications[J]．Stroke，2005，36(12)：2 756-2 763．

[30] 徐澤勤，王春梅，李建新，等．腦梗死患者吞咽困難研究進(jìn)展[J]．中國(guó)康復(fù)，2017，32(2)：148-150．

[31] 韓杰，張靜．老年腦卒中相關(guān)性肺炎與營(yíng)養(yǎng)不良的臨床關(guān)系研究[J]．中華老年心腦血管病雜志，2010，12(11)：1 011-1 013．

[32] RUSSELL C A．The impact of malnutrition on healthcare costs and economic considerations for the use of oral nutritional supplements[J]．Clin Nutr Suppl，2007，2(1)：25-32．

[33] 王軍．老年腦梗死吞咽困難患者鼻飼反流誤吸的原因分析與護(hù)理[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2017，15(7)：232-233．

[34] 叢林，姜海濤，苑新．急性缺血性卒中后肺炎與腦白質(zhì)疏松癥相關(guān)性分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2018，21(3)：304-309．

[35] 王紅旭．急性缺血性腦卒中抗血小板治療與腦微出血的相關(guān)性研究[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2018，21(8)：853-856．

[36] 王艷華．腦梗死吞咽困難患者的鼻飼反流誤吸原因分析及護(hù)理對(duì)策[J]．中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8(9)：173-174．

[37] 張鳳．進(jìn)展性腦梗死伴吞咽困難患者早期護(hù)理干預(yù)的效果觀察[J]．黑龍江醫(yī)學(xué)，2016，40 (2)：181-182．

[38] LI Y，SONG B，F(xiàn)ANG H，et al．External validation of the A2DS2 score to predict stroke-associated pneu-monia in a Chinese population：a prospective cohort study[J]．PloS One，2014，9(10)：e109665．

[39] ZHANG X，YU S，WEI L，et al．The A2DS2 score as a predictor of pneumonia and in-hospital death after acute ischemic stroke in Chinese populations[J]．PloS One，2016，11(3)：e0150298．

[40] KUMAR S，MARCHINA S，MASSARO J，et al．ACDD(4) score：A simple tool for assessing risk of pneumonia after stroke[J]．J Neurol Sci，2017，372：399-402．

[41] CUGY E，SIBON I．Stroke-Associated Pneumonia Risk Score：Validity in a French Stroke Unit[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，26(1)：225-229．