張紅森，郭國(guó)營(yíng)

精索靜脈曲張為泌尿外科常見疾病，為男性不育癥的常見原因，手術(shù)治療是目前公認(rèn)的有效治療方式，手術(shù)方式包括開放、腹腔鏡及顯微鏡式等，各種術(shù)式的優(yōu)劣尚未得到共識(shí)[1]。腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)為經(jīng)典術(shù)式，放大鏡輔助下精索靜脈結(jié)扎術(shù)近年來(lái)成為研究熱點(diǎn)，為比較兩種術(shù)式的療效特進(jìn)行本研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2016年6月本院收治的伴精子質(zhì)量異常的精索靜脈曲張患者101例，排除既往手術(shù)史、生殖道炎癥病史，排除既往服用調(diào)節(jié)精子質(zhì)量藥物患者，納入研究81例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組41例行放大鏡輔助下經(jīng)外環(huán)口下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，對(duì)照組40例行腹膜后精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)，所有患者經(jīng)查體、彩超及精液常規(guī)檢查明確診斷，兩組年齡、曲張程度、術(shù)前精液常規(guī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者簽署知情同意書。

表1 患者術(shù)前資料比較 例

1.2方法觀察組：連續(xù)硬膜外麻醉后取仰臥位，取外環(huán)口下方切口2～3 cm，找到精索小拉鉤拉出，結(jié)扎提睪肌靜脈，打開提睪肌，頭戴式光學(xué)放大鏡佩帶LED頭燈，放大5倍，通過(guò)輕輕地上下移動(dòng)血管上的血管夾，有助于區(qū)分靜脈與動(dòng)脈或淋巴管，找到睪丸、精索動(dòng)脈及淋巴給予保護(hù)，找到精索內(nèi)、外靜脈，睪丸引帶靜脈及動(dòng)脈周圍的并行靜脈分別結(jié)扎，檢查無(wú)遺漏血管及出血后關(guān)閉切口，雙側(cè)者同法處理對(duì)側(cè)。對(duì)照組：全麻后仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取患側(cè)髂前上脊兩橫指處斜切口，切開皮膚及皮下逐層，找到并推開腹膜，腹膜外側(cè)可找到精索血管，分離出睪丸動(dòng)脈給予保護(hù)，絲線雙重結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，雙側(cè)者同法處理對(duì)側(cè)，術(shù)畢逐層關(guān)閉切口。

1.3觀察指標(biāo)及隨訪記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后不同時(shí)期的精液常規(guī)檢查(3、6、9、12個(gè)月)，觀察術(shù)后1 a內(nèi)患者陰囊水腫、附睪炎及睪丸鞘膜積液的發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間觀察組手術(shù)時(shí)間多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后住院時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率情況術(shù)后觀察組發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后復(fù)發(fā)率觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例(%)

2.3精子質(zhì)量?jī)山M術(shù)后不同時(shí)期精子質(zhì)量均較術(shù)前提高(P<0.05)，術(shù)后6、12個(gè)月精子質(zhì)量觀察組較對(duì)照組提高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 手術(shù)前后不同時(shí)期精子質(zhì)量比較

注：①與術(shù)前相比，P<0.05；②與對(duì)照組相比，P<0.05。

3 討論

精索靜脈曲張是指陰囊內(nèi)靜脈出現(xiàn)異常的擴(kuò)張和彎曲，表現(xiàn)為同側(cè)睪丸的隱痛或陰囊墜漲，站立或體力活動(dòng)時(shí)加重，仰臥休息時(shí)減輕。發(fā)病率普通男性為15%～20%，不育癥男性為35%～40%[2]，其中50%～80%的患者伴有精子數(shù)量較少及活力減弱等精液異常。盡管精索靜脈曲張的手術(shù)意義存在爭(zhēng)議，但手術(shù)治療能提高患者的生育狀況，提高睪丸功能、睪丸激素的分泌，增強(qiáng)精子的外形、精子染色質(zhì)的完整性得到多數(shù)生殖醫(yī)學(xué)專家的共識(shí)[3]。臨床上精索靜脈曲張手術(shù)適應(yīng)癥包括：①引起精液或精子質(zhì)量受損及不育癥；②性腺功能減退癥；③陰囊疼痛、睪丸萎縮(尤其是在兒童人群中)[4]。其引起不育癥的原因尚未完全闡明，可能因素包括：逆流熱交換機(jī)制的損害導(dǎo)致睪丸溫度升高加上反流的5-羥色胺、兒茶酚胺等腎及腎上腺代謝產(chǎn)物的毒副作用而引起睪丸間質(zhì)細(xì)胞和支持細(xì)胞的改變，造成睪酮的減少、精子的生成及成熟障礙[5-6]。正常男性雙側(cè)睪丸無(wú)明顯差異，而精索靜脈曲張患者的患側(cè)睪丸明顯小于對(duì)側(cè)[7-8]。手術(shù)的目的常常是阻斷精索內(nèi)靜脈，但報(bào)道顯示精索外靜脈存在16%～74%的曲張可能，而傳統(tǒng)的腹膜后及腹腔鏡手術(shù)無(wú)法處理精索外靜脈及精索內(nèi)靜脈的小分支從而易于復(fù)發(fā)[9-10]。

術(shù)后精液質(zhì)量恢復(fù)與睪丸動(dòng)脈及淋巴管的保護(hù)相關(guān)[11]。本研究顯示兩組術(shù)后不同時(shí)期精子質(zhì)量均較術(shù)前明顯提升(P<0.05)。觀察組提升更為明顯，術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月精子質(zhì)量均優(yōu)于照組(P<0.05)，考慮觀察組操作更精細(xì)，放大鏡輔助下對(duì)小分支血管的分辨及結(jié)扎更為徹底，對(duì)睪丸動(dòng)脈、淋巴管保護(hù)更充分。據(jù)報(bào)道傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率為7%～30%[12]，本研究?jī)山M術(shù)后睪丸鞘膜積液、陰囊水腫及附睪炎的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮放大鏡輔助下能更好地保護(hù)細(xì)小淋巴管，但也可能存在病例數(shù)量少、隨訪時(shí)間短等因素。精索靜脈結(jié)扎術(shù)后其復(fù)發(fā)率為0%～35%，復(fù)發(fā)因素主要存在側(cè)支靜脈回流，包括提睪肌和陰部外靜脈和睪丸引帶靜脈及內(nèi)靜脈的小分支[10,13]，因放大鏡輔助下能更好地處理上述血管，本研究中觀察組復(fù)發(fā)率明顯小于對(duì)照組。對(duì)照組操作相對(duì)簡(jiǎn)單，其手術(shù)時(shí)間明顯小于觀察組，兩組手術(shù)術(shù)后住院時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上可見，兩種術(shù)式均有效，對(duì)照組術(shù)式操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，但放大鏡輔助下術(shù)式療效好、復(fù)發(fā)率低，臨床效果更優(yōu)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 白志杰,張國(guó)輝.男性不育的相關(guān)病因小結(jié)[J].中國(guó)性科學(xué)，2016，25(3):11-13.

[2]Alexander W,Pastuszak,Run Wang.Varicocele and testicular function[J].Asian J Androl,2015,17(4):659-667.

[3]Tatem AJ,Brannigan RE.The role of microsurgical varicocelectomy in treating male infertility[J].Transl Androl Urol,2017,6(4):722-729.

[4]Mirilas P,Mentessidou A.Microsurgical subinguinal varicocelectomy in children,adolescents, and adults:surgical anatomy and anatomically justified technique[J].J Androl,2012,33(1):338-349.

[5] 曾京華,羅漢宏,劉一梅,等.比較兩種手術(shù)方式治療重度精索靜脈曲張對(duì)患者生精功能的影響[J].中國(guó)男科學(xué)雜志,2013,27(4):34-38.

[6] 賈曉鵬,苗蕊,李斌,等.實(shí)驗(yàn)性精索靜脈曲張對(duì)大鼠睪丸結(jié)構(gòu)及內(nèi)分泌變化的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2015,27(8):56-60.

[7] 郝偉玉,馮友亮,李小朋,等.精索靜脈曲張不育患者生殖激素和精漿生化分析[J].中國(guó)男科學(xué)雜志,2012,26(1):45-49.

[8]Esteves SC.Clinical relevance of routine semen analysis and controversies surrounding the 2010 World Health Organization criteria for semen examination[J].Int Braz J Urol,2014,40(3):443-453.

[9]Ding H,Tian J,Du W,et al.Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].BJU Int,2012,110(10):1536-1542.

[10]Wang J,Xia S J,Liu ZH,et al.Inguinal and subinguinal micro-varicocelectomy, the optimal surgical management of varicocele:a meta-analysis[J].Asian J Androl,2015,17(1):74-80.

[11]Chiba K,Ramasamy R,Lamb DJ,et al.Thevaricocele: diagnostic dilemmas, therapeutic challenges and future perspectives[J].Asian J Androl,2016,18(2):276-281.

[12]Abdel-Maguid AF,Othman I.Microsurgical and nonmagnified subinguinal varicocelectomy for infertile men: a comparative study[J].Fertil Steril,2010,94(7):2600-2603.

[13]Fayez A,El Shantaly KM,Abbas M,et al.Comparison of inguinal approach,scrotal sclerotherapy and subinguinal antegrade sclerotherapy in varicocele treatment:a randomized prospectivestudy[J].Urol Int,2010,85(2):200-203.