宋非無，李篤妙，吳 強，許雅麗

尿道下裂是小兒泌尿外科最常見的先天畸形疾病之一，發(fā)生率可達 1∶(125～300)個新生活產(chǎn)男嬰，其病因未明，現(xiàn)有一些文獻報道其發(fā)生率逐年上升[1-2]，手術(shù)是治療的唯一途徑。Snodgrass在1994年報道了采用尿道板縱向切開卷管尿道成形(tubularized incised plate,TIP)手術(shù)治療尿道下裂的方法，至今取得廣泛的認(rèn)同[3]。作者采用兩種不同方法的TIP手術(shù)，獲得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒外科2009年1月至2017年4月收治的163例小兒尿道下裂患者，按尿道下裂程度分為冠狀溝型44例、陰莖體型62例和陰莖陰囊型57例。年齡0.5～18歲，中位年齡3.0歲。合并輕中度陰莖彎曲111例，無陰莖彎曲52例。尿道缺損長度0.3～3.1 cm。均為首次手術(shù)患兒。163例隨機分成兩組，觀察組90例，對照組73例。

1.2方法

1.2.1對照組術(shù)前確認(rèn)尿口位置，插入支架用F6～F10號尿管。沿尿道外口向陰莖遠端作U形切口，兩側(cè)向前方延伸至陰莖頭腹側(cè)兩翼處。背側(cè)包皮距冠狀溝約0.5 cm切開至陰莖筋膜層，切口繞陰莖兩側(cè)至腹側(cè)與腹側(cè)切開匯合，在陰莖白膜和深筋膜間分離使陰莖皮膚脫套至陰莖底部，徹底松解、切除陰莖腹側(cè)纖維索帶和瘢痕組織?？尚腥斯り幥o勃起試驗檢測陰莖伸直情況，如果伸直不滿意，則可行陰莖背側(cè)白膜折疊術(shù)來矯正陰莖下彎。縱行切開尿道板，擴寬尿道板。6-0可吸收線連續(xù)縫合尿道板皮緣包繞支架管成形新尿道。游離尿道板旁的肉膜組織覆蓋新成形尿道。陰莖頭腹側(cè)兩翼皮膚及皮下組織在中線縫合，陰莖頭成形，呈圓錐狀背側(cè)包皮中線處縱向剪開，按陰莖體外形修剪兩側(cè)包皮瓣，繞兩側(cè)包繞陰莖覆蓋腹側(cè)皮膚缺損區(qū)，縫合包皮下組織、包皮。術(shù)后常規(guī)彈性包扎陰莖，術(shù)后5 d換藥，術(shù)后10～14 d拔除尿管。

1.2.2觀察組尿道成形同對照組，但在新成形尿道后，作者采用游離陰莖頭背側(cè)包皮帶血管蒂肉膜后，中間開口套過陰莖頭轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)，覆蓋新成形尿道。余同對照組。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

163例病例，140例(85.89%)手術(shù)成功，其中≤1歲組7例，成功6例(85.71%)；1～3歲組51例，成功45例(88.24%)；3～7歲組68例，成功59例(86.76%)；≥7歲組37例，成功30例(81.08%)。各組間手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

按分型:冠狀溝型組44例，成功38例(86.36%)；陰莖體型組62例，成功54例(87.10%)；陰莖陰囊型組57例，成功48例(84.21%)。不同分型尿道下裂的手術(shù)效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后共有18例(11.04%)發(fā)生尿瘺，大多為針狀尿道皮膚瘺，且多為單個瘺口。全部行尿瘺修補術(shù)治愈。觀察組90例，成功80例，其中術(shù)后尿瘺6例，尿道狹窄4例。對照組73例，成功60例，其中術(shù)后尿瘺12例，尿道狹窄3例，尿瘺合并尿道狹窄2例。兩種方式成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后尿瘺發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；尿道狹窄的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

由美國醫(yī)生Snodgrass發(fā)明的TIP術(shù)目前是治療小兒先天性尿道下裂的最常用術(shù)式之一[3-4]。該術(shù)式取材方便，簡單易學(xué)，尤其適合年輕的小兒泌尿外科醫(yī)生初學(xué)實踐。尿道板血管、神經(jīng)分布良好，本身作為尿道黏膜與陰莖海綿體緊密地互相附著[5-6]，尿道板外觀平整，柔韌易彎曲，是目前公認(rèn)的最佳尿道重建材料[7]。作者對尿道板寬度要求至少達到4 mm，若寬度過窄，難以做到無張力包繞支架管，造成縫合處愈合不良，容易發(fā)生術(shù)后尿瘺。同時對于必須橫斷尿道板才能治療的重度陰莖下彎患兒，作者認(rèn)為不是TIP術(shù)的適應(yīng)證。

此外TIP術(shù)操作較為簡易[8-9]，一期即可完成尿道成形，不受患兒年齡的限制，只要患兒無嚴(yán)重陰莖彎曲，尿道板材料足夠，學(xué)齡前任何時間段均可開展。作者研究發(fā)現(xiàn)不同年齡組的手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Snodgrass術(shù)后尿瘺發(fā)生率為10%～20%[10-11]。術(shù)后早期發(fā)生的尿瘺，有自愈的可能性。而晚期或超過6個月發(fā)生的尿瘺，一般需行2次手術(shù)或更多次手術(shù)修復(fù)。術(shù)后時間越長，疤痕軟化明顯后再手術(shù)，可降低術(shù)后再次尿瘺發(fā)生率[12]。

尿道板旁肉膜瓣的血供估計與尿道板部分共用血管，而陰莖背側(cè)轉(zhuǎn)移的組織瓣血供來自陰莖背側(cè)血管，所以后者血供更佳。而后者組織瓣經(jīng)陰莖頭套過轉(zhuǎn)移到陰莖腹側(cè)，而不是直接繞過陰莖體，不但供養(yǎng)血管不會扭曲，而且陰莖也不會扭轉(zhuǎn)，這也是觀察組比對照組尿瘺發(fā)生率有顯著差別的原因，但兩組數(shù)據(jù)總體的成功率和尿道狹窄發(fā)生率并無顯著差異。

尿道狹窄也是尿道下裂術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[13-14]，常發(fā)生于遠端尿道，可分為術(shù)后局部組織腫脹導(dǎo)致的早期狹窄和重建尿道瘢痕增生、攣縮導(dǎo)致的遠期狹窄。術(shù)后輕中度尿道狹窄，可行尿道擴張術(shù)予以矯正；但是重度尿道狹窄則可先行尿道擴張術(shù)矯正[15]，若無效，則需重新再行手術(shù)矯正[16]。

總之，TIP術(shù)是合并輕中度陰莖彎曲尿道下裂手術(shù)治療的最佳術(shù)式之一，操作簡便、容易掌握、術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻：

[1] Li Y,Mao M,Dai L,et al.Time trends and geographic variations in the prevalence of hypospadias in China[J]. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol,2012,94(1):36-41.

[2] Canon S,Mosley B,Chipollini J,et al. Epidemiological assessment of hypospadias by degree of severity[J].J Urol,2012,188(6):2362-2366.

[3] 萬光霞,馬勁松.尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(Snodgrass)在小兒尿道下裂的臨床治療方面的療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2017,38(4):622-624.

[4] 楊亞運,曹東升,謝娟,等.改良Snodgrass術(shù)修復(fù)尿道下裂的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué),2016,37(6):690-692.

[5] 高曉蕓,徐迪,賀曉偉,等.尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)在小兒尿道下裂的臨床應(yīng)用價值[J].福建醫(yī)藥雜志,2015,37(1):22-24.

[6] 符定軍,王宏臻,祝華,等.改良Snodgrass尿道成形術(shù)在尿道下裂治療中的療效觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2016,20(30):4242-4243.

[7] Liao AY,Smith GH.Urethrocutaneous fistulae after hypospadias repair:when do they occur[J]. J Paediatr Child Health,2016,52(5):556-560.

[8] 楊保鋒.Snodgrass手術(shù)治療尿道下裂患兒的臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2015,5(12):110-112.

[9] 林建貴,莊志明,鄭周達,等.改良Snodgrass尿道成形術(shù)一期治療遠端尿道下裂[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,48(6):405-406.

[10]孫勁松,林濤,李旭良,等.Snodgrass和Duckett尿道成形術(shù)治療中后位尿道下裂261例分析[J].臨床泌尿外科雜志,2016,31(7):628-630.

[11]Fahmy O,Khairulasri MG,Schwentner C,et al.Algorithm for optimal urethral coverage in hypospadias and fistula repair:a systematic review[J].Eur Urol,2016,70(2):293-298.

[12]李忠民,劉國昌,伏雯,等.手術(shù)治療尿道下裂術(shù)后尿瘺的臨床體會[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2017,17(7):1024-1025.

[13]陳方.兒童尿道下裂術(shù)后尿道狹窄的預(yù)防和處理[J].中華實用兒科臨床雜志,2017,32(11):805-807.

[14]趙夭望.尿道下裂手術(shù)之殤:術(shù)后尿道狹窄的處理[J].臨床小兒外科雜志,2016,15(5):430-432.

[15]李昌,郭俊斌.重度尿道下裂術(shù)后尿道狹窄的尿道擴張治療[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床,2017,21(1):42-44.

[16]唐耘熳.尿道下裂術(shù)后尿道狹窄、陰莖頭裂開及尿道憩室的認(rèn)識及處理[J].臨床小兒外科雜志,2017,16(3):212-214.