于宏，趙艷輝

主動脈瓣脫垂定義為舒張期主動脈瓣葉下移至瓣葉附著點(diǎn)連線下方，脫向左室流出道[1]。在最早期的一項(xiàng)研究[1]總結(jié)了主動脈瓣脫垂患者的患病率為1.2%，其中30%的患者存在主動脈瓣二葉畸形，其他原因還包括主動脈根部擴(kuò)張，風(fēng)濕性心臟病，感染性心內(nèi)膜炎（IE），動脈干下室間隔缺損等。目前研究較多的原因即室間隔缺損

（VSD），VSD中主動脈瓣脫垂常見于男童，在5～9歲出現(xiàn)，對于膜周部VSD患者主動脈瓣返流常常與單獨(dú)右冠竇或者聯(lián)合無冠竇的下垂或者嵌入相關(guān)，可減少左向右分流，而對于干下VSD，由于主動脈瓣無支撐，導(dǎo)致右冠竇和無冠竇脫入右室流出道[2]。而心臟超聲是評估主動脈瓣脫垂的有效手段，同時(shí)能檢測是否存在左室擴(kuò)張和左心功能減低符合主動脈瓣置換的標(biāo)準(zhǔn)，以期能及時(shí)診斷及治療，改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。然而目前國際相關(guān)研究均集中在中小樣本的病例報(bào)道，而我國相關(guān)研究更少，本研究收集主動脈瓣脫垂患者，總結(jié)并分析其臨床特點(diǎn)及心臟超聲表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象入組2013年5月20日～2017年9月30日于赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院門診就診的主動脈瓣脫垂患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)：心臟超聲所示主動脈瓣葉舒張期下移至瓣環(huán)連線下方，脫向左室流出道。排除標(biāo)準(zhǔn)：①16歲以下的主動脈瓣脫垂者；②臨床資料或基線心臟超聲結(jié)果不全者。共納入研究對象112例，收集基線臨床資料，包括年齡、性別、主動脈瓣脫垂的病因、合并疾病及心功能情況（NYHA分級）。平均年齡（48.83±13.73）歲，年齡16～79歲，男性92例，女性20例。

1.2 心臟超聲指標(biāo)所有受試者均采用GE VIVID E9彩色多普勒超聲成像儀，使用M5S探頭（頻率1.7～3.3 MHz）。檢測時(shí)患者取左側(cè)臥位，連接心電圖后，行常規(guī)超聲心動圖系列掃查及測量，獲取的參數(shù)包括主動脈竇部（Ao）、升主動脈內(nèi)徑（AAo）、左房前后徑（LA）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、主動脈瓣口流速（AoV）及瓣膜返流情況，根據(jù)返流面積＜4 cm2，4～8cm2，＞8 cm2將返流程度定義分為輕度，中度和重度。根據(jù)三尖瓣返流的最大壓差來估測肺動脈收縮壓，以肺動脈收縮壓40～60 mmHg，60～80 mmHg，≥80 mmHg分為輕度，中度和重度。主動脈瓣狹窄以二維超聲評估主動脈瓣形態(tài)、開放受限情況及主動脈瓣口流速綜合診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基線臨床資料及病因分析平均年齡（48.83±13.73）歲，男性比82.1%，合并高血壓8例（7.1%），心房顫動5例（4.5%），冠心病4例（3.6%），心力衰竭7例（6.3%），陣發(fā)性室性心動過速或心室顫動2例（1.8%），Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例（0.9%），二尖瓣脫垂3例（2.7%），動脈導(dǎo)管未閉和卵圓孔未閉各1例（1.8%），右室雙腔心1例（0.9%），NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級患者22例（19.6%）。如圖1所示，主動脈瓣二葉畸形為主動脈瓣脫垂最常見的原因，占25%，其次為IE（14%），主動脈瓣二葉畸形合并IE、主動脈瓣退行性變均占6%，還包括VSD（4%）、白塞?。?%）、主動脈竇瘤（4%）、馬凡綜合征（3%）、主動脈夾層（2%）、馬凡綜合征合并主動脈夾層（1%）、瓣葉破裂（1%）、瓣葉冗長（1%），原因不明30%。

2.2 研究對象心臟超聲表現(xiàn)所有受試者均有基線心臟超聲結(jié)果，表現(xiàn)為左室增大，平均LVEDD（65.68±10.03）mm，LVESD（45.73±10.32）mm，LVEF（56.70±9.63）%，常伴有主動脈瓣大量返流（91.7%），主動脈竇部平均內(nèi)徑（37.36±7.88）mm，升主動脈平均內(nèi)徑（38.67±6.85）mm，合并中-重度肺動脈高壓的比例是8.1%。合并中-重度二尖瓣返流51例（46.8%），中-重度三尖瓣返流21例（19.7%）?？偨Y(jié)所有患者瓣葉脫垂情況，結(jié)果表明對于主動脈瓣為三葉的患者，最常見的脫垂的瓣葉為右冠瓣（45.5%），對于主動脈瓣二葉畸形的患者，左前瓣脫垂的比例較大，為15.2%（表1～2）。

3 討論

本研究納入我院近年的主動脈瓣脫垂患者112例，發(fā)現(xiàn)主動脈瓣二葉畸形和IE是其主要原因，還有部分患者存在主動脈根部疾病，如馬凡綜合征、A型主動脈夾層、主動脈竇瘤。主動脈二葉畸形是先天性心臟病最常見的類型，該人群主動脈瓣返流的機(jī)制包括瓣葉的異常，包括瓣葉冗長、脫垂和不對等的瓣葉大??；瓣葉增厚和活動度減低，主動脈瓣根部及瓣環(huán)擴(kuò)張伴有瓣膜支撐消失和主動脈夾層。主動脈根部擴(kuò)張發(fā)生在10%的主動脈瓣二葉畸形的患者中，常與主動脈瓣返流有關(guān)[3]。主動脈瓣二葉畸形存在IE的風(fēng)險(xiǎn)，不管是與瓣葉結(jié)構(gòu)異?；蛘呤蔷植客牧?。人群研究報(bào)道主動脈瓣二葉畸形患者中IE的發(fā)生率為2%～3%[4]，在尸檢研究中，IE發(fā)生在14%的主動脈瓣二葉畸形患者中[5]。這些研究均間接支持本研究結(jié)果。

另外，研究已經(jīng)很好地證明主動脈瓣脫垂和主動脈瓣返流與VSD的相關(guān)性[6]。主動脈瓣下VSD增加主動脈瓣返流，發(fā)生率為18%[7]，但目前卻少有研究關(guān)注主動脈瓣下VSD與主動脈瓣脫垂，主動脈瓣脫垂的進(jìn)展是增加主動脈瓣返流的危險(xiǎn)因素，這一關(guān)系已經(jīng)確認(rèn)[8]。而對VSD合并主動脈瓣脫垂患者進(jìn)行早期外科手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)更好的結(jié)局，預(yù)防主動脈瓣返流的進(jìn)一步惡化[9]。

表1 主動脈脫垂患者心臟超聲參數(shù)

表2 主動脈瓣脫垂患者脫垂瓣葉情況

同時(shí)，在本研究中也發(fā)現(xiàn)一小部分患者存在白塞病。白塞病以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼病、皮膚病變、胃腸道受累、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血管病及關(guān)節(jié)炎，大多數(shù)臨床表現(xiàn)是由于不同大小血管的血管炎，不管是循環(huán)系統(tǒng)中的動脈還是靜脈。心臟受累雖然很少見，但已被認(rèn)為是致命結(jié)局的主要原因。而白塞病患者導(dǎo)致瓣膜病變的機(jī)制考慮為白塞病的非特異性血管炎導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)病變和功能障礙[10]。2010年Huang[11]總結(jié)了北京協(xié)和醫(yī)院于1999年6月～2009年6月白塞病合并心臟瓣膜受損的10例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6%的白塞病患者出現(xiàn)主動脈瓣返流，主要的超聲表現(xiàn)還包括升主動脈瘤樣擴(kuò)張，主動脈瓣脫垂主動脈根部無回聲區(qū)、贅生物及穿孔或撕裂等。

主動脈瓣脫垂最常累及的是右冠瓣，這與目前的研究報(bào)道一致[12]。主動脈瓣脫垂是主動脈瓣返流的一個(gè)孤立的原因，發(fā)生率較低，如限制三葉主動脈瓣和沒有升主動脈擴(kuò)張的患者，更不常見[1]。主動脈脫垂患者的臨床和心臟超聲特征目前暫無很好地闡述。多數(shù)患者存在偏心性返流（83%），可在66%的患者心臟超聲橫斷面上可看到纖維束，特異性較高，為93%，可幫助定位瓣膜脫垂，但敏感度低[12]。因此，準(zhǔn)確診斷及評估主動脈瓣脫垂嚴(yán)重程度對于是否進(jìn)行手術(shù)具有較大意義。

總之，根據(jù)本研究結(jié)果表明主動脈瓣脫垂患者最常見的病因?yàn)橹鲃用}瓣二葉畸形和IE，其他還包括室間隔缺損、馬凡綜合征、主動脈夾層、主動脈竇瘤及白塞病所導(dǎo)致的直接瓣膜損害，對于主動脈瓣為三葉的患者，右冠瓣脫垂最為常見，對于主動脈瓣二葉畸形的患者，左前瓣脫垂比例較高。心臟超聲是診斷主動脈瓣脫垂及嚴(yán)重程度評估的有效工具，心臟超聲表現(xiàn)為左心明顯增大，伴大量主動脈瓣返流，一小部分患者伴中-重度肺動脈高壓。本研究僅為橫斷面描述性研究，樣本量少，并不能代表目前主動脈瓣脫垂病因分布的特點(diǎn)，暫未分析主動脈瓣脫垂患者病情嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素，需進(jìn)一步的研究。

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