雙心護(hù)理對老年患者永久心臟起搏器植入術(shù)后急性期抑郁程度的影響

康立惠，路慧，陶娟，李愛軍，孫俊平

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球抑郁癥發(fā)病率為11%，約3.4億抑郁癥患者。當(dāng)前抑郁癥已成為世界第四大疾病，預(yù)計(jì)到2020年將成為僅次于心臟病的第二大疾患。對于有軀體疾病，特別是接受手術(shù)的患者，更易出現(xiàn)抑郁傾向[1,2]。而心律植入裝置（ICD）手術(shù)不同于其他手術(shù)，患者術(shù)后會有與植入器械共存的適應(yīng)期，其心理問題較其他類型手術(shù)的患者更為突出。隨著ICD的植入術(shù)的不斷進(jìn)展，術(shù)后患者的心理問題也日漸增多[2]，植入手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是急性期，在此期間患者既要經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷自然愈合和修復(fù)所帶來的一系列生理或病理改變，還要從身心上逐漸接受并適應(yīng)植入物與自身永久共存的狀態(tài)，是心理問題的高發(fā)期，以抑郁傾向?yàn)槎嘁奫3]。目前針對術(shù)后抑郁狀態(tài)的預(yù)防和治療還沒有指南性的指導(dǎo)意見，從既往的研究來看，針對性的心理干預(yù)是有效而安全的措施[3-5]。因此在對此類患者的護(hù)理中，不僅要注重疾病的整體護(hù)理同時(shí)要強(qiáng)化心理護(hù)理，即：雙心護(hù)理[6]。這種現(xiàn)代護(hù)理模式可結(jié)合患者的實(shí)際情況實(shí)施相應(yīng)的心理治療，消除不良情緒改善預(yù)后[7]。本研究擬通過對永久性起搏器植入術(shù)（PPM）老年患者實(shí)施雙心護(hù)理干預(yù)，旨在減輕患者在PPM術(shù)后的抑郁傾向，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象選取2015年8月～2017年8月于北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科實(shí)施PPM手術(shù)的老年患者132例，經(jīng)簽署知情同意書后進(jìn)入該研究，且進(jìn)行不少于3個(gè)月的6次隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)前1 d，術(shù)后1 d、3 d、7 d，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～85歲的首次永久起搏器植入患者；正常語言溝通能力并愿意參加此研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：此次接受臨時(shí)起搏術(shù)；出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，如出血，感染，傷口不愈合及電極脫落等；伴隨腫瘤、創(chuàng)傷、接受透析的腎功能不全、未控制穩(wěn)定的心力衰竭等對患者造成明顯持續(xù)性應(yīng)激刺激的疾?。灰衙鞔_診斷或可疑有精神疾??；無獨(dú)立行為能力或不能自主交流；患者和/或家屬不愿參與本研究。

1.2 分組方法將132例患者隨機(jī)分為雙心護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組（每組各66例），根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會起搏學(xué)組《植入性心臟起搏器治療—目前認(rèn)識和建議》中對于術(shù)后隨訪的要求，結(jié)合目前臨床工作的實(shí)際，選擇術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、3 d、7 d、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月共6個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)。

1.3 干預(yù)方法常規(guī)護(hù)理組患者行永久起搏器植入術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，具體包括：術(shù)前1 d，常規(guī)宣教，告知術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)以及術(shù)中需配合的項(xiàng)目；術(shù)后第1 d，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及患肢情況，觀察傷口及周圍有無出血和感染，宣教患者床上活動的注意事項(xiàng)，幫助患者選擇適宜的飲食，指導(dǎo)如何在床上排尿排便并解答患者提出的問題，鼓勵(lì)患者術(shù)后6h下床活動；術(shù)后第3 d：告知患者患肢如何活動，擬出院者行常規(guī)出院宣教；術(shù)后7d：傷口拆線或換藥處理，指導(dǎo)患者如何洗澡。術(shù)后1個(gè)月：配合醫(yī)生對患者進(jìn)行首次程控，查看傷口愈合情況；術(shù)后3個(gè)月：根據(jù)之前起搏器使用情況報(bào)告配合醫(yī)生對患者進(jìn)行個(gè)體化程控，同時(shí)查看傷口并指導(dǎo)患者逐漸恢復(fù)正?；顒印?/p>

雙心護(hù)理組除實(shí)施上述所有項(xiàng)目外，還增加了相關(guān)心理護(hù)理，具體措施包括：術(shù)前1d，詢問患者對手術(shù)的了解程度，并給予解釋和安慰；術(shù)后第1 d，詢問傷口疼痛、飲食、睡眠和活動情況，鼓勵(lì)患者術(shù)后6h下床；術(shù)后第3 d，教會患者及其家屬功能鍛煉的方法，指導(dǎo)其如何做到“不過度約束肢體，同時(shí)避免過度活動”；術(shù)后第7 d，為患者及家屬安排講座，內(nèi)容主要圍繞起搏器植入知識和注意事項(xiàng)，并給予指導(dǎo)。術(shù)后1個(gè)月，詢問出院后與起搏器共存的情況，傾聽患者的主訴，觀察心理反應(yīng)，鼓勵(lì)其將心中的焦慮、抑郁、失望等悲觀情緒表達(dá)出來，并給予疏導(dǎo)和安慰，在此后2個(gè)月中嘗試生活完全自理和適宜的有氧運(yùn)動；術(shù)后3個(gè)月，根據(jù)醫(yī)生的程控報(bào)告總結(jié)3個(gè)月來起搏器的使用情況，進(jìn)一步評價(jià)患者對起搏器的適應(yīng)度，并鼓勵(lì)其正常生活。

1.4 抑郁程度的評估方法

1.4.1 抑郁量表的選擇和生成關(guān)于評估抑郁的工具，在預(yù)實(shí)驗(yàn)的時(shí)候查考了測量抑郁癥狀的全部5種量表，分別是漢密爾頓抑郁量表（HRSD）、抑郁自評量表（SDS）、Beck抑郁問卷（BDI）、抑郁狀態(tài)問卷（DSI）和流調(diào)中心用抑郁量表（CES-D）。HRSD在老年人群中效度較低，CES-D更適用于評估一般人群的抑郁狀態(tài)而非患者，故此兩種量表未采納。對其他三種量表在20例患者中進(jìn)行試用，發(fā)現(xiàn)SDS操作簡易，能直觀地反映抑郁患者的主觀感受。此量表適合在成年人中使用，其評分不受年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況等因素影響， 最符合本研究需要也最易被患者接受，故在研究中選用SDS評估患者的抑郁程度。對于抑郁的原因，采用問卷調(diào)查形式。在預(yù)調(diào)查的20例患者中進(jìn)行開放式詢問：“您覺得這種情緒產(chǎn)生的主要原因是什么？”將得到的答案進(jìn)行整理歸納，形成選項(xiàng)并按照提及次數(shù)多少排序。在正式調(diào)查開始時(shí)，形成一個(gè)有選項(xiàng)的問卷，詢問患者出現(xiàn)抑郁情緒是否有這些原因，同時(shí)給這些原因排序，并追問是否有其他問卷上未提及的原因，如有，給與補(bǔ)充填寫。最后根據(jù)患者的選項(xiàng)進(jìn)行整理歸納形成統(tǒng)計(jì)表格。

1.4.2 抑郁程度的評估分別于入院第1 d和術(shù)后3個(gè)月，通過Zung抑郁自評量表（SDS）評估患者的抑郁傾向[8]。該量表是根據(jù)生活質(zhì)量的概念研制的用于測定生活質(zhì)量的量表，包括生理、心理、獨(dú)立性、社會關(guān)系、環(huán)境、精神支柱/宗教/個(gè)人信仰6個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行測評，分值越高越抑郁。評定采用1～4計(jì)分制，將20題的得分相加為總分，再將總分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。抑郁評定的分界值為標(biāo)準(zhǔn)分高于53分（含53分），判定為有抑郁傾向，分值越高，抑郁傾向越明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法利用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組抑郁評分比較采用t檢驗(yàn)。分變量以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較本研究共入組患者132例，平均年齡74.2±5.5歲，其中男性70例（53%），兩組患者在年齡、性別、合并疾病、文化程度、植入起搏器原因和類型等方面匹配（表1）。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的抑郁傾向本研究發(fā)現(xiàn)無論術(shù)前及術(shù)后兩組患者均有抑郁被檢出，術(shù)前兩組抑郁檢出率為常規(guī)護(hù)理組24例（36.4%） vs. 雙心護(hù)理組23例（33.3%）（P＞0.05）。兩組患者術(shù)前SDS評分無顯著差異，常規(guī)護(hù)理組45.54±8.43 vs. 雙心護(hù)理組45.78±9.22（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月再次評估，常規(guī)護(hù)理組抑郁患者22例（34.8%），雙心護(hù)理組13例（19.7%）（P＞0.05）。術(shù)前兩組抑郁的患者均以中度為主，術(shù)后常規(guī)護(hù)理出現(xiàn)抑郁以重度為主，雙心護(hù)理組以中度為主（表2）。術(shù)后3個(gè)月兩組SDS評分差異顯著，常規(guī)護(hù)理組39.45±8.76 vs. 雙心護(hù)理組31.25±8.23（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月抑郁檢出的情況比較

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月SDS評分比較

2.4 抑郁原因分析PPM術(shù)前患者產(chǎn)生抑郁的主要原因是對自己罹患緩慢性心律失常的失望，對即將接受的PPM植入手術(shù)的恐懼，對PPM即將植入自己身體的抵觸和對治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的擔(dān)憂。PPM術(shù)后患者產(chǎn)生抑郁傾向的主要原因是術(shù)后出現(xiàn)新的不適感、擔(dān)心起搏器不能正常工作、起搏器不能完全解決自己的問題、活動影響起搏器工作等。

3 討論

近年來國內(nèi)調(diào)查所報(bào)告的老年抑郁癥發(fā)生率在13%～27%[1,8]，我國65歲以上老人抑郁障礙患病率為3.59%[1,4]，本研究得出的抑郁傾向檢出率在36.4%和33.3%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道。老年人對疾病的承受力差，社會功能逐漸減退，經(jīng)濟(jì)承受力弱，是抑郁的易感人群，需要特別的心理關(guān)注和照護(hù)。研究指出，無論是常規(guī)護(hù)理還是雙心護(hù)理，術(shù)后患者抑郁狀況都有一定好轉(zhuǎn)，考慮原因可能是原發(fā)疾病的治療減少了患者的疾病焦慮。但術(shù)后仍有高出常人的抑郁比例發(fā)生，既往研究顯示，起搏器術(shù)后有30%～61%的患者出現(xiàn)了術(shù)前沒有的癥狀[9]；49.5%的患者擔(dān)心器械質(zhì)量問題；28.6%的患者懷疑手術(shù)沒有做好；18%的患者認(rèn)為器械工作不正常；12%的患者擔(dān)心疾病發(fā)展器械不夠安全[10]。出現(xiàn)術(shù)后心理障礙的患者往往存在長期過分關(guān)注起博器，一旦有其它不適癥狀或疾病，都會歸咎于心律植入器械。

既往文獻(xiàn)報(bào)道，永久起搏器術(shù)后的抑郁發(fā)生率可達(dá)37.5%[11]，恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)可減輕患者術(shù)后的抑郁狀態(tài)，對術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的提高具有重大意義[12-14]。本研究通過對132例行永久起搏器植入的老年患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的心理狀態(tài)評估，并在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)時(shí)間點(diǎn)給予相應(yīng)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)雙心護(hù)理組較常規(guī)護(hù)理組不僅降低了術(shù)后抑郁的發(fā)生率，且從抑郁程度更輕。

雙心護(hù)理目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要通過藥物治療、心理照護(hù)、健康宣教、行為療法、運(yùn)動療法、改善環(huán)境、放松療法、社會支持等八個(gè)方面的內(nèi)容進(jìn)行體現(xiàn)[13]。研究發(fā)現(xiàn)，給予雙心護(hù)理的老年患者，術(shù)后3個(gè)月的抑郁評分顯著低于常規(guī)護(hù)理組，說明雙心護(hù)理有助于改善患者抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。雙心護(hù)理是在治療疾病的同時(shí)把精神心理障礙考慮入內(nèi)的新學(xué)科，體現(xiàn)了“以患者為中心”的人性化護(hù)理理念，實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變，尤其對于永久起搏器植入的老年患者，對其治療和康復(fù)有著積極作用。

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