王 旭，孟憲東，余建英，羅珊霞

四川大學華西醫(yī)院 心理衛(wèi)生中心(成都 610041)

在過去的幾十年中，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療知識的普及，患者及家屬對醫(yī)療行業(yè)及治療結(jié)果的要求越來越嚴格。健康照護人員，包括醫(yī)生、護士、心理治療師等，所面對的精神壓力也越來越大，逐漸發(fā)展為一個嚴重的社會問題和研究重點[1-2]。護理人員盡管知曉護理工作的道德正確性，卻越來越多地感受到執(zhí)業(yè)環(huán)境的高壓力和治療護理結(jié)局的高要求，造成護理人員執(zhí)業(yè)狀態(tài)的失衡感，甚至職業(yè)衰竭[3]。有研究[4-6]顯示，護理人員抑郁癥發(fā)病率為普通人群的兩倍，焦慮發(fā)生率可達43.4%，焦慮合并抑郁的發(fā)生率更高達90.8%。抑郁癥是自傷、自殺死亡的主要原因，為了防止此種不良后果，盡早識別護理人員抑郁情緒是護理管理的焦點問題。抑郁情緒的篩查則是抑郁管理的首要步驟。

抑郁篩查主要以量表測評為主。但目前抑郁測評量表眾多，常用的有漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、貝克抑郁量表(BDI-II)、患者健康問卷(PHQ-9)抑郁分表以及新研發(fā)的華西心情指數(shù)量表(HEI)等。HAMD是精神科常用的抑郁評定量表，信效度良好，但HAMD評定耗時過長，且對評估者專業(yè)要求高，限制了該量表作為非精神科篩查工具的使用[7]。BDI-II中文版同樣具有良好的信效度，適用于抑郁人群癥狀自評，但尚未有研究證實其在非抑郁人群中的實用性，其作為抑郁篩查量表的信效度還需進一步研究[8]。

PHQ-9條目簡潔、操作方便，已被多項研究[9-10]證實可作為抑郁情緒的有效評估、篩查量表在各類人群中應用。PHQ-9不僅能判斷測試者是否存在抑郁情緒，還能判斷抑郁情緒的嚴重程度[11-12]。而HEI作為新研發(fā)的專業(yè)焦慮抑郁篩查量表，在非精神?？茰y試者中顯示出良好的信效度[5,13]。除了抑郁情緒外，還能在忙碌的臨床工作中快速鑒別焦慮等潛在情緒問題。PHQ-9和HEI兩種量表都有各自的適用范圍，目前國內(nèi)尚無針對護理人群的快速抑郁篩查量表，本文比較PHQ-9和HEI在護理人群中的信效度和適用性，旨在協(xié)助護理管理人員選擇便捷有效的篩選工具，及早發(fā)現(xiàn)護理人員抑郁情緒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2016年12月采取整群隨機抽樣法，在四川大學華西醫(yī)院內(nèi)科、外科、精神科、腫瘤科、日間手術(shù)室及重癥監(jiān)護室抽取9個病房的護理人員作為研究對象。納入標準包括：1)已獲取護士執(zhí)照；2)已在臨床工作3個月及以上；3)簽署知情同意，自愿參與本研究。排除標準包括：拒絕參與本研究的護士。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 一般資料問卷由研究者自行設(shè)計，主要收集包括年齡、性別、學歷、職稱、工齡、婚姻狀態(tài)等基本社會人口學資料。

1.2.2 HEI 評分 HEI由四川大學華西醫(yī)院研發(fā)，用于非精神?？谱≡夯颊叩囊钟簟⒔箲]情篩查。HEI共有9個條目，采用5級評分法，從“完全沒有”到“全部時間”分別計分為0～4分，總分36分。HEI得分9、13、17分及以上分別表示輕度不良情緒、中度不良情緒和重度不良情緒[5,13]。

1.2.3 PHQ-9評分 PHQ-9主要評估研究對象過去2周內(nèi)的情況，共有9個條目，由9個抑郁癥狀組成，采用4級評分，從“完全不會”到“幾乎每天”分別計分為0～3分，總分27分。PHQ-9得分5、10、15、20分及以上分別代表輕度、中度、中重度和重度抑郁[14]。

1.3 量表發(fā)放和數(shù)據(jù)整理

將“病員健康問卷抑郁自評量表”和“華西心情指數(shù)量表”編制成電子版，發(fā)放至330名研究對象，由研究對象自行在電子設(shè)備上填寫完成后在線提交。共發(fā)330份調(diào)查問卷，回收330份量表，其中2份因數(shù)據(jù)不完整，為無效問卷，最終回收有效問卷328份,有效率99.4%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。內(nèi)部一致性系數(shù)信度分析使用Cronbach's α系數(shù)檢驗。結(jié)構(gòu)效度分析使用KMO/Bartlett's檢驗和因子分析。兩量表分數(shù)，分類和總分相關(guān)分析使用Spearman相關(guān)分析方法。兩量表的一致性檢驗使用Kappa一致性分析。檢驗水準α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

本研究共納入330名護理人員，回收有效問卷328份。因研究對象的職業(yè)特點，主要為女性(82.3%)。年齡20～55歲，其中26～35歲占一半以上。學歷構(gòu)成以本科學歷者為主?；橐鰻顟B(tài)以在婚者居多(表1) 。

表1 研究對象一般資料

2.2 內(nèi)部一致性系數(shù)信度分析

HEI量表的Cronbach's α系數(shù)為0.917，表明量表內(nèi)部一致性良好。各條目之間的相關(guān)系數(shù)為0.269～0.694，各條目與總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.468～0.819，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。PHQ-9量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.849，表明量表內(nèi)部一致性良好。各條目之間的相關(guān)系數(shù)為0.201～0.569，各條目與總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.467～0.740，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(表2～3)。

表2 HEI各條目及各條目與總分間的相關(guān)系數(shù)

表3 PHQ-9各條目及各條目與總分間的相關(guān)系數(shù)

2.3 結(jié)構(gòu)效度分析

HEI量表的KMO和Bartlett's檢驗中，KMO值為0.888，Bartlett's檢驗P<0.05，適合進行因子分析，在因子分析中，主因子解釋的變異占63.177%，提示良好的結(jié)構(gòu)效度。PHQ-9量表KMO值為0.885，Bartlett's檢驗P<0.05，適合進行因子分析，在因子分析中，主因子解釋的變異占46.410%，提示結(jié)構(gòu)效度不佳。

2.4 抑郁結(jié)果判定及相關(guān)性

本研究將量表判定為無抑郁的對象定義為陰性結(jié)果，其他均為抑郁陽性。使用HEI進行抑郁篩查顯示79例結(jié)果為陽性(24.1%)；使用PHQ-9篩查顯示217例結(jié)果為陽性(66.2%)。使用Kappa一致性檢驗，結(jié)果顯示Kappa=0.279，P<0.001，提示兩表的抑郁篩查結(jié)果不具有一致性。PHQ-9的陽性率明顯高于HEI，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。將HEI和PHQ-9量表總分進行Pearson相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)為0.762(P<0.01)，表明兩量表對抑郁情緒的判定呈明顯正相關(guān)性。因考慮到HEI和PHQ-9對抑郁結(jié)果判定的分類級別不同，HEI量表根據(jù)總分，判定結(jié)果為無抑郁、輕度抑郁、中度抑郁和重度抑郁4類，而PHQ-9量表根據(jù)總分，判定結(jié)果為無抑郁、輕度抑郁、中度抑郁、中重度抑郁和重度抑郁5類。為了使兩量表對抑郁的判定結(jié)果具有可比性，使用4種方法調(diào)整PHQ-9的抑郁判定分類，使之和HEI的分類級別數(shù)相同，再進行一致性分析。其中，將PHQ-9中得分判定為無抑郁和輕度抑郁的情況合并，對應HEI無抑郁的情況，此種分類方法中兩量表對抑郁結(jié)果判斷一致性程度最高，Kappa值0.478(P<0.001)(表4～6)。

表4 HEI和PHQ-9抑郁篩查結(jié)果

表5 HEI和PHQ-9的分數(shù)，分類和總分相關(guān)分析

表6 PHQ-9調(diào)整結(jié)果分類后與HEI的抑郁判定一致性分析

3 討論

PHQ-9作為簡便有效的抑郁篩查工具，已在我國使用多年。研究[15-17]顯示，PHQ-9量表在各類住院患者、社區(qū)老年患者和綜合醫(yī)院精神?？崎T診患者使用中，顯示出良好的信效度，在抑郁篩查和診斷方面有良好的敏感度。但PHQ-9在護士群體中的信效度，尚無研究說明。HEI是由四川大學華西醫(yī)院近年開發(fā)出的抑郁焦慮篩查量表，針對所有入院患者進行篩查，其中絕大部分為非精神?？频幕颊?。有研究表明，其在非精神?？苹颊咧芯哂辛己玫男判Ф萚13]。但將兩者同時應用在護理人群并作信效度比較的研究尚未見報道。本文將兩個在非精神?？苹颊呷后w中應用良好的量表擴展至護理人群中做信效度分析，旨在為選擇更有力的臨床護理人群抑郁情緒的甄別工具提供參考。

在信度分析方面，本研究采用Cronbach's α系數(shù)來比較量表的內(nèi)部一致性信度。一般認為Cronbach's α系數(shù)≥0.7則表示內(nèi)部一致性信度較好，但有學者認為Cronbach's α系數(shù)應≥0.9[18]。HEI的Cronbach's α系數(shù)為0.917，PHQ-9量表的Cronbach's α系數(shù)為0.849，兩量表各條目之間的相關(guān)系數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，既往有研究[11,13]顯示，兩種量表在普通人群樣本中都具有較高的內(nèi)部一致性，本研究結(jié)果與既往研究類似，并且提示在護理人群樣本中，HEI的內(nèi)部一致性更優(yōu)于PHQ-9。在效度分析方面，本研究中的兩種量表均是根據(jù)廣泛的專家評議，針對普通人群的抑郁篩查而建立的，都具有良好的內(nèi)容效度。在結(jié)構(gòu)效度方面，在既往的研究[16]中，PHQ-9在普通人群樣本中具有良好的結(jié)構(gòu)效度,特別在老年人群中具有更好的應用價值。同樣，既往有研究[5,13]表明HEI在普通人群，以及護理人群樣本中具有良好的結(jié)構(gòu)效度。在本研究中，兩者的KMO值均≥0.5，適合進行因子分析。在因子分析中，一般認為主因子解釋的變異>60%提示結(jié)構(gòu)效度良好，HEI在本研究中均顯示了良好的結(jié)構(gòu)效度，而PHQ-9的結(jié)構(gòu)效度不佳，提示在護理人群的抑郁篩查中，HEI的結(jié)構(gòu)效度優(yōu)于PHQ-9。

在使用Kappa檢驗進行一致性分析時，一般認為Kappa≥0.75，提示一致性良好；0.4≤Kappa<0.75提示一致性一般，Kappa<0.4提示一致性差。在兩種量表抑郁篩查結(jié)果的Kappa一致性分析中，HEI和PHQ-9對抑郁結(jié)果的二元判斷的一致性差，但兩者評分總分具有正相關(guān)性。這種情況的原因，我們考慮是兩種量表對抑郁嚴重程度的分類級別數(shù)不同造成的。王超等[16]的研究，應用4種方法將PHQ-9分類級別進行調(diào)整。將PHQ-9所判斷為無抑郁和輕度抑郁的情況進行合并，對應HEI判斷為無抑郁的情況，重新進行一致性分析，兩量表結(jié)果的一致性明顯提高，Kappa=0.478。此結(jié)果表明HEI判定的無抑郁的情況中包含了PHQ-9判定的無抑郁和輕度抑郁的情況，提示相比于HEI，PHQ-9在區(qū)別無抑郁和輕度抑郁時可能具有更好的敏感性。

綜上所述， 本研究顯示在護理人群的抑郁篩查中，HEI的內(nèi)部一致性和結(jié)構(gòu)效度比PHQ-9更好，宜作為抑郁篩選工具在護理人群中使用。但本研究未對所有研究對象采用抑郁癥診斷標準(DSM-IV或ICD10)進行診斷，無法準確比較兩量表的特異性和敏感度，未能進一步驗證兩量表在護理人群抑郁篩查中的效度。在今后的研究中需進一步驗證問卷篩查結(jié)果和臨床金標準診斷之間的一致性。

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