巫朝倫，苗立成，宋 青

解放軍二一一醫(yī)院藥劑科(哈爾濱 150000)

糖尿病腎病是糖尿病患者最常見(jiàn)的慢性微血管并發(fā)癥之一，該病病因?yàn)榉A賦不足、飲食不節(jié)、勞欲過(guò)度、情志失調(diào)，腎虛是根本，加上病程長(zhǎng)，耗氣傷陰，五臟均受損，夾痰、瘀、熱等致病，故早期糖尿病腎病為本虛標(biāo)實(shí)證，臨床上表現(xiàn)為氣陰兩傷[1]。故在臨床治療應(yīng)采用補(bǔ)益腎氣，同時(shí)還應(yīng)益氣養(yǎng)陰，提升五臟功能，達(dá)到提升機(jī)體免疫功能的目的[2-3]。中醫(yī)補(bǔ)益腎氣、益氣養(yǎng)陰的方劑很多，加味四二湯與六味地黃丸是臨床經(jīng)典的補(bǔ)益類方劑[4]。本研究采用加味四二湯聯(lián)合六味地黃丸加減治療早期糖尿病腎病患者，符合補(bǔ)益腎氣、益氣養(yǎng)陰的疾病特點(diǎn)，獲得了較好的臨床療效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料 選選擇2013年10月至2016年10月114例早期糖尿病腎病患者為研究對(duì)象，分成2組，對(duì)照組57例，其中男26例，女31例；年齡50～78歲，平均(62.3±3.9)歲；糖尿病病程5～21年，平均病程(11.3±2.7)年；24 h尿蛋白總量平均為(268.6±89.4)mg/d，尿白蛋白率(158.5±23.5)mg/24h。試驗(yàn)組57例，其中男25例，女32例；年齡51～79歲，平均(62.5±4.1)歲；糖尿病病程4～20年，平均病程(11.1±2.5)年；24h尿蛋白總量平均為(268.8±89.7)mg/d，尿白蛋白率(158.8±23.7)mg/24h。兩組患者在性別、年齡、病程、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面具有組間可比性(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診患者，均簽署知情同意書(shū)，依從性好，能配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的尿微量白蛋白升高者；合并嚴(yán)重肝腎功能、造血系統(tǒng)疾病者；合并全身感染者；合并妊娠和體質(zhì)過(guò)敏者。

2 治療方法 對(duì)照組常規(guī)西藥治療，首先積極降低血糖，予口服或胰島素降糖處理，避免使用有損害腎功能的降糖藥物，且做好糖尿病健康宣教，控制飲食，限制蛋白攝入，另外予降血壓和血脂治療。研究組則予加味四二湯合六味地黃丸治療，六味地黃丸(國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020056，規(guī)格60g)每次8丸，每日3次頓服。加味四二湯藥物組成有黃芪、地黃各30 g，川芎、當(dāng)歸、女貞子、旱蓮草、柴胡、枳殼、香附、茯苓各10 g，赤芍6 g，甘草3 g。另外隨癥加減，如濕熱顯著加車(chē)前子、黃柏各10 g；陰虛者加女貞子、何首烏、山萸肉各10 g；濕濁中阻加藿香、蒼術(shù)各10 g；血瘀明顯加當(dāng)歸、川芎、赤芍各10 g。以上取汁300 ml，每日餐后15 min服下， 連續(xù)治療8周。

3 觀察指標(biāo) 觀察治療前、治療8周后在頭身困重、胸脘腹脹、面浮肢腫、肢體麻木、疲倦乏力、大便粘滯、刺痛固定、肌膚甲錯(cuò)癥狀改善情況，根據(jù)癥狀有無(wú)輕重分為0分、1分、2分、3分，分別代表無(wú)、輕度、中度、重度?？崭钩槿§o脈血，觀察治療前和治療8周后在空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbAIc)、T淋巴細(xì)胞亞群(含有CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)含量水變化情況。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)進(jìn)行[2]。顯效：臨床癥狀消失，尿白蛋白排泄率下降幅度在50%以上；腎功能正常；有效：臨床癥狀有所改善，尿白蛋白排泄率下降幅度在50%以上，且血糖、血紅蛋白、有所下降，但均在50%內(nèi)；無(wú)效：治療前后在以指標(biāo)均無(wú)變化。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析本文數(shù)據(jù)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料行秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 兩組患者治療8周后，對(duì)照組顯效率33.33%、總有效率77.19%，研究組顯效率49.12%、總有效率89.47%，研究組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2 兩組癥狀指標(biāo)改善情況比較 治療前兩組各癥狀比較無(wú)差異性(P>0.05)，兩組治療8周后在頭身困重、胸脘腹脹、面浮肢腫、肢體麻木、疲倦乏力、大便粘滯、刺痛固定、肌膚甲錯(cuò)積分上均顯著低于治療前(P<0.05)，治療8周后研究組以上癥狀下降水平顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組癥狀指標(biāo)改善情況比較(分)

注：和治療前比較，*P<0.05；治療8周后和對(duì)照組比較，#P<0.05

3 兩組治療前后血糖和免疫功能指標(biāo)比較 兩組治療8周后FPG、2hPG、HbAIc較治療前均顯著下降(P<0.05)，但治療8周后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平治療前和治療8周后無(wú)顯著差異(P>0.05)，研究組治療8周后CD4+、CD4+/CD8+含量顯著高于于治療前，CD8+含量顯著低于治療前(P<0.05)，治療8周后研究組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+改善水平顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

討 論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病腎病多是因氣陰兩虛發(fā)病，其重要因素為濕濁、瘀血。其源于腎，皆因脾，導(dǎo)于肝，因后天飲食失調(diào)損傷脾土，腎為五臟之根，由于先天稟賦不足損傷腎精氣，肝主疏泄，疏泄不遂脾熱難疏[5-6]。早期糖尿病腎病根本為氣陰兩虛，而標(biāo)實(shí)為濕熱、瘀血，濕瘀互結(jié)，纏綿不愈，故對(duì)其治療在于益氣養(yǎng)陰、祛濕通絡(luò)[7-8]。臨床數(shù)據(jù)顯示，30%～40%的糖尿病患者并發(fā)糖尿病腎病，早期糖尿病腎病并無(wú)明顯癥狀，較易被患者忽略。等到患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，形成蛋白尿，超過(guò)50%的患者會(huì)在5年內(nèi)發(fā)生腎衰，給患者的健康帶來(lái)較高風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。因此必須高度重視糖尿病腎病的早期防治。

表3 兩組治療前后血糖和免疫功能指標(biāo)比較

注：和治療前比較，*P<0.05；治療8周后和對(duì)照組比較，#P<0.05

六味地黃丸中重用熟地黃，為君藥，具有滋陰補(bǔ)腎、填精益髓；以山藥、山萸肉為臣藥，其中山萸肉補(bǔ)益肝腎、且能澀精，山藥補(bǔ)益脾陰，有固攝作用；三藥聯(lián)合能達(dá)到滋養(yǎng)肝脾腎功效，且熟地黃重用，故以補(bǔ)腎陰為主[11]。又配伍澤瀉利濕瀉濁，牡丹皮傾瀉相火，制山萸肉溫澀；茯苓淡滲脾濕，有助山藥健脾作用，三藥共為佐藥，發(fā)揮滲濕濁、清虛熱作用，故六味地黃丸三補(bǔ)三瀉，以補(bǔ)為主，是治療腎陰虛得首選藥物。而這點(diǎn)在我國(guó)醫(yī)學(xué)古籍中也有記載，“下消癥，小便淋濁如膏如油，或加煩躁耳焦，為腎水虧竭也，六味地黃丸主之，故其宜也”[12]。加味四二湯由四逆散、四物湯、二至丸化裁而成，其四物湯是治療血瘀疾患的基礎(chǔ)方，補(bǔ)血活血作用顯著，二至丸補(bǔ)益肝腎、滋陰止血，四逆散具有疏肝理脾功效。而現(xiàn)代藥理學(xué)稱[13]，六味地黃丸能抑制醛糖還原酶活性，降低山梨醇旁路代謝，能加快腎血流，防止腎小球滲出，腎小管病變，降低蛋白尿生成[14-15]。而四二湯抗氧化作用顯著，能抑制脂質(zhì)過(guò)氧化物；四逆散能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善微循環(huán)；二至丸能提高機(jī)體抗氧化作用，能降低血糖、抗疲勞和抗血栓形成等功效[16]。

本次研究顯示，運(yùn)用加味四二湯聯(lián)合六味地黃丸治療早期糖尿病腎病后，患者在療效上顯著提高，明顯高于西醫(yī)治療，且在中醫(yī)癥狀有顯著改善；另外在PG、2hPG、HbAIc水平上顯著下降，在免疫功能CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指標(biāo)上得到明顯改善，這說(shuō)明該中醫(yī)方不僅能降低血糖，且能提高機(jī)體免疫力。另該方使用方便，可在家治療，患者依從性好，符合早期糖尿病腎病臨床特點(diǎn)，但其對(duì)腎功能是否有保護(hù)作用值得繼續(xù)探討。

[1] 王鳳麗,陳志強(qiáng),王月華,等.益氣養(yǎng)陰消癥通絡(luò)方治療早期糖尿病腎病臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,32(1):35-38.

[2] 劉繼濤,曹 峰,李 文,等.中醫(yī)特色健康保障服務(wù)模式對(duì)早期糖尿病腎病中醫(yī)體質(zhì)及尿微量白蛋白的影響[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,36(1):9-11.

[3] 周莉莉,樓曉佳.中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)2型早期糖尿病腎病患者血糖、腎功能和生活質(zhì)量的影響[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,30(2):124-126,188.

[4] 丁 曦.早期糖尿病腎病痰濕證與生長(zhǎng)轉(zhuǎn)化因子、內(nèi)皮素等相關(guān)性的研究[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,37(1):60-62,85.

[5] 胡俊華,楊 朔,王亞娟,等.加味地黃湯聯(lián)合纈沙坦片治療早期糖尿病腎病的臨床療效觀察[J].中華全科醫(yī)師雜志,2017,16(7):545-547.

[6] 薛丹楓,徐 英.早期糖尿病腎病中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展[J].河北中醫(yī),2014,36(8):1258-1260.

[7] 周勝元,劉 玥,侯長(zhǎng)青,等.聯(lián)合檢測(cè)β2微球蛋白、同型半胱氨酸及結(jié)合中醫(yī)脈象對(duì)早期糖尿病腎病的診斷價(jià)值[J].天津中醫(yī)藥,2015,32(8):469-472.

[8] 簡(jiǎn)良聰.中醫(yī)滋腎固精涼血法治療早期糖尿病腎病效果觀察[J].臨床合理用藥雜志,2016,9(34):55-56.

[9] 郭相寬.益氣養(yǎng)陰消癥通絡(luò)方治療早期糖尿病腎病臨床觀察[J].光明中醫(yī),2017,32(20):2968-2969.

[10] 崔 爽.中醫(yī)滋腎固精涼血法治療早期糖尿病腎病效果分析[J].光明中醫(yī),2014,29(1):65-66.

[11] 胡順喜.中醫(yī)滋腎固精涼血法治療早期糖尿病腎病效果觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2016,8(11):115-116.

[12] 馬 寧.探討中醫(yī)滋腎固精涼血法治療早期糖尿病腎病臨床效果[J].臨床研究,2015,23(11):202-203.

[13] 陳 華.早期糖尿病腎病中醫(yī)病理特征與尿微量白蛋白的相關(guān)研究[D].福建中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[14] 郭笑丹,楊 靜,雒否樂(lè),等.胰島素聯(lián)合六味地黃丸治療老年早期糖尿病腎病患者的臨床療效研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2016,16(27):5364-5366,5349.

[15] 宋宗良.固本活血方治療早期糖尿病腎病48例[J].陜西中醫(yī),2014,35(5):559-560.

[16] 王翠柳,卿立金.益氣養(yǎng)陰、清熱活血法治療早期糖尿病腎病臨床觀察[J].陜西中醫(yī),2015,36(12):1612-1614.