毛 煒，賴永才，劉 滔，楊玉婷

(四川省簡陽市人民醫(yī)院檢驗科 641400)

微生物檢驗是臨床治療及防治感染的重要組成部分，隨著微生物檢驗技術(shù)的不斷發(fā)展，檢驗科工作人員綜合能力日益提高，進(jìn)一步提升了實驗室內(nèi)部的質(zhì)量保證。為實現(xiàn)實驗室檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，必須實施全面質(zhì)量保證，包括檢驗前、檢驗中、檢驗后。工作中發(fā)現(xiàn)，目前臨床上還存在大量檢驗前微生物不合格標(biāo)本，降低了檢測結(jié)果的質(zhì)量和時效性，對臨床疾病的診療造成直接影響[1]。所以，研究檢驗前微生物檢驗標(biāo)本不合格原因并進(jìn)行質(zhì)量控制具有重要的意義。本研究分析本院486例微生物不合格標(biāo)本的原因，并對標(biāo)本進(jìn)行質(zhì)量控制措施分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1標(biāo)本來源 選取本院臨床科室2016年7月至2017年7月送檢的29 653例微生物檢驗標(biāo)本，標(biāo)本類型主要有血液、痰液、糞便、尿液、無菌體液與分泌物等，所有標(biāo)本來自檢驗科收集的門診與住院患者標(biāo)本。

1.2標(biāo)本采集不可接受標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)微生物標(biāo)本臨床采集質(zhì)量控制措施[2]。將不可接受標(biāo)本種類分為：(1)痰液，大于10個鱗狀細(xì)胞/低倍鏡視野。(2)氣管內(nèi)吸痰，大于10個鱗狀細(xì)胞/低倍鏡視野及20個油鏡視野沒有發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。(3)支氣管灌洗液，鱗狀細(xì)胞大于1%總細(xì)胞數(shù)。(4)尿液，鱗狀細(xì)胞大于“+++”及涂片革蘭染色鏡檢發(fā)現(xiàn)3種以上細(xì)菌。(5)表皮創(chuàng)口，鱗狀細(xì)胞大于“++”，無多形核白細(xì)胞。

1.3檢測方法 由專業(yè)檢驗人員依照流程與規(guī)范進(jìn)行標(biāo)本核查，對標(biāo)本采集時間、外觀、檢測與復(fù)查結(jié)果進(jìn)行評估，按照《臨床檢驗操作規(guī)程(第4版)》及實驗室標(biāo)準(zhǔn)操作程序?qū)Σ缓细駱?biāo)本做記錄并進(jìn)行原因分析。將原因分析上交職能部門，質(zhì)量控制部門根據(jù)檢驗科發(fā)放的檢驗手冊對科室進(jìn)行相應(yīng)考核，督促持續(xù)改進(jìn)。

2 結(jié) 果

2.1不合格標(biāo)本發(fā)生率 29 653例標(biāo)本中不合格標(biāo)本486例，不合格率為1.64%，其中痰標(biāo)本282例，占58.02%，尿標(biāo)本99例，占20.37%，血標(biāo)本50例，占10.29%，分泌物標(biāo)本37例，占7.61%，糞便標(biāo)本12例，占2.47%，無菌體液標(biāo)本6例，占1.23%。職能部門進(jìn)行干預(yù)后2個月，共送檢標(biāo)本6 150例，不合格標(biāo)本共55例(0.9%)，其中痰標(biāo)本37例，占67.27%，尿標(biāo)本10例，占18.18%，分泌物標(biāo)本7例，占12.73%，糞便標(biāo)本1例，占1.82%。不合格標(biāo)本比例明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2不合格標(biāo)本原因 見表1。486例不合格標(biāo)本統(tǒng)計出6種不同的標(biāo)本類型，導(dǎo)致不合格的原因各有不同，主要原因有非標(biāo)準(zhǔn)痰、標(biāo)本污染、采集時間差錯、未及時送檢等。其中痰液標(biāo)本中非標(biāo)準(zhǔn)痰不合格率最高，達(dá)204例，占41.98%；其次，標(biāo)本污染169例，占34.77%；采集時間差錯77例，占15.84%；未及時送檢34例，占7.00%；其他原因為2例，占0.41%。干預(yù)后不合格標(biāo)本的原因與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 6種不同類型標(biāo)本不合格原因分布

3 討 論

3.1標(biāo)本不合格原因分析 由于微生物檢驗的特殊性，對于送檢標(biāo)本質(zhì)量的要求比臨床生化和血液類檢驗標(biāo)本更高[3-6]。本研究對486例不合格標(biāo)本的原因進(jìn)行分析顯示，痰標(biāo)本不合格率最高，占58.02%，其次為尿標(biāo)本，占20.37%，再次為血標(biāo)本，占10.29%。微生物標(biāo)本不合格的原因在痰液中主要是非標(biāo)準(zhǔn)痰，占41.98%，其次為標(biāo)本污染，占34.77%，再次為采集時間差錯，占15.84%，未及時送檢和其他原因分別占7.00%、0.41%。

標(biāo)本污染中，相關(guān)操作人員由于經(jīng)驗缺乏，沒有經(jīng)過專業(yè)的樣本采集、送檢等環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)是造成標(biāo)本不合格的主要原因；其次，即使針對同樣的標(biāo)本，患者處于不同的狀態(tài)所采用的標(biāo)本采集方式也不一樣。例如尿液標(biāo)本的采集，除日?；颊咦孕胁杉鍧嵵卸文蛩蜋z外，使用導(dǎo)尿的患者，只能從導(dǎo)尿管采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，而不能從尿袋中采集標(biāo)本。但在實際操作過程中，部分護(hù)士或家屬主觀認(rèn)為標(biāo)本都是一樣的，為了省事，從錯誤的地方采集標(biāo)本。在送檢和接收尿液標(biāo)本時，不嚴(yán)格操作手段則會導(dǎo)致標(biāo)本污染而失去培養(yǎng)價值。分泌物與無菌體液在采集環(huán)節(jié)中需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作環(huán)境，如果相關(guān)人員缺乏專業(yè)意識與技能，標(biāo)本在采集、運送及培養(yǎng)的各環(huán)節(jié)中會出現(xiàn)漏洞，讓連環(huán)操作流程產(chǎn)生脫節(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致不合格率提升。因此，各環(huán)節(jié)操作人員需要嚴(yán)格按照規(guī)范程序操作，確保流程完善與規(guī)范，提升標(biāo)本質(zhì)量[7]。

一些需要患者自己采集的標(biāo)本，由于患者自身醫(yī)學(xué)素養(yǎng)低，專業(yè)知識缺乏，或者不把醫(yī)生或護(hù)士交代的注意事項當(dāng)回事，患者自身操作不規(guī)范也會導(dǎo)致標(biāo)本采集不合格。例如痰液采集時，患者容易將唾液誤認(rèn)為是痰液，不能滿足微生物檢驗的需要。痰液標(biāo)本采集應(yīng)該收集患者呼吸道深處的痰液，而不是唾液或上呼吸道分泌物。因此，在采集前護(hù)士必須做好宣教，提高患者自身正確獲取標(biāo)本的方式，保證痰液標(biāo)本采集的質(zhì)量[8]。

在對護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)后，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的落實和規(guī)范執(zhí)行至關(guān)重要。由于工作繁忙，執(zhí)行人員有可能為了節(jié)約時間，執(zhí)行不規(guī)范，導(dǎo)致效果大打折扣。例如采集血標(biāo)本時的消毒時間縮短，血液標(biāo)本提前采集等。在日常監(jiān)管工作中，需要梳理全流程，針對產(chǎn)生標(biāo)本不合格的各環(huán)節(jié)做好嚴(yán)格篩查監(jiān)督，規(guī)范流程管理，對相應(yīng)人員做好嚴(yán)格培訓(xùn)，甚至需要定期考核。對日常差錯問題要做好記錄，提高工作人員對差錯問題的重視程度，管理運行中，差錯問題可與個人績效考核相聯(lián)系，提升工作人員的核查意識與能力[9]。

不同的微生物培養(yǎng)標(biāo)本，有不同的專業(yè)要求。痰液培養(yǎng)中有較高要求，相關(guān)細(xì)節(jié)注意事項繁多，因此，需要讓操作人員對相關(guān)技術(shù)有充分認(rèn)識，同時需要選擇有經(jīng)驗的操作人員。例如尿液采集時，首先需要對患者外陰做必要的清潔，而后留取中段尿作為標(biāo)本，采集后需及時送檢，避免檢驗延誤。如果無法做到及時送檢，需要將標(biāo)本置入4～8 ℃的冷藏環(huán)境留存。同時還有其他因素會影響尿液標(biāo)本在接收與送檢中出現(xiàn)污染，因此要做好相關(guān)因素的排除，做好尿液送檢中的完好保存，避免外界污染或標(biāo)本滲出等。血液標(biāo)本會由于采集時間差錯而導(dǎo)致不合格或標(biāo)本污染。例如多數(shù)需要避免藥物輸液對標(biāo)本的影響，避開藥物輸液側(cè)采集血液；糞便標(biāo)本多由于未得到及時送檢而導(dǎo)致標(biāo)本不合格，糞便延遲送檢會導(dǎo)致標(biāo)本干燥，細(xì)菌死亡，從而導(dǎo)致檢測結(jié)果的假陰性，因此要及時送檢，嚴(yán)格控制送檢時間。分泌物與無菌體液的不合格原因主要集中在延遲送檢或標(biāo)本污染方面[10-11]。

3.2微生物不合格標(biāo)本的質(zhì)量控制措施 針對檢驗不合格標(biāo)本，質(zhì)量控制部門在進(jìn)行專項介入整治后，送檢標(biāo)本不合格率明顯下降，說明臨床科室在執(zhí)行過程中對標(biāo)本的送檢重視程度不夠，認(rèn)為檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性主要與檢驗科相關(guān)，對檢驗前標(biāo)本的質(zhì)量控制沒有引起足夠重視，檢驗手冊在臨床沒有得到很好的應(yīng)用，更多時候是充當(dāng)應(yīng)急工具書的作用。多數(shù)時候強調(diào)檢驗與臨床的溝通，但是由于檢驗與臨床受長期醫(yī)院固化思想影響的原因，職能部門的督查更加重要[12]。從本研究看，職能部門介入后，微生物檢驗前標(biāo)本不合格率明顯下降，但是必須堅持，專項改進(jìn)為輔。標(biāo)本不合格從采集者自身開始到送檢的各環(huán)節(jié)都關(guān)系到標(biāo)本管理制度與執(zhí)行問題。初期要做好患者的健康宣教，提示標(biāo)本采集前需要做好的個人衛(wèi)生、飲食、藥物使用方面的禁忌問題，避免標(biāo)本在采集中存在的污染、采集錯誤等問題。在采集工具和環(huán)境管理上，要保證無菌化處理，因此，要確保相關(guān)容器或存放空間中不存在污染的因素。采集完成后如果不能及時送檢，要保證存放環(huán)境的溫度、無菌化等標(biāo)準(zhǔn)，避免人員或其他影響因素對標(biāo)本構(gòu)成的污染或影響。在送檢過程中，要避免標(biāo)本過多振蕩，做好密封，避免滲漏或標(biāo)本間的混合等問題。因全流程都需要更為嚴(yán)格的管理，在相應(yīng)人員和科室管理上，要形成專項制度，各種操作要做到標(biāo)準(zhǔn)化和細(xì)致化，明確考核標(biāo)準(zhǔn)，以考核標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范工作人員的操作。相關(guān)操作環(huán)境要做好監(jiān)控管理，使相關(guān)工作人員的差錯問題能夠得到有效監(jiān)督。日常除了定期培訓(xùn)管理外，要做好對應(yīng)的考核，考核結(jié)果進(jìn)行公示，提升相關(guān)人員對考核和技能提升的重視程度。日常工作狀態(tài)要做好及時匯報總結(jié)，分析各環(huán)節(jié)操作中存在的漏洞及對應(yīng)的解決措施，讓相關(guān)流程與管理能夠與時俱進(jìn)，時刻保持與部門工作現(xiàn)狀同步的狀態(tài)，避免管理制度滯后導(dǎo)致缺乏對工作管理的有效性。對于積極獻(xiàn)言獻(xiàn)策者提供必要的獎勵和表彰，打造積極創(chuàng)新和創(chuàng)優(yōu)的部門工作氛圍[1,13]。

本研究中，由于患者自身地域局限或相關(guān)知識缺乏，理解能力較差，對于檢驗工作缺乏認(rèn)識。因此，要針對患者自身認(rèn)知程度的差異做好通俗易懂的檢驗工作講解，部分患者對于檢驗工作的講解甚至有羞澀感。因此可以配合一定的書面形式圖文結(jié)合，讓患者逐一確定后再做標(biāo)本采集工作。尤其在接收門診患者送檢微生物培養(yǎng)標(biāo)本時，不時出現(xiàn)本來應(yīng)嚴(yán)格按照無菌送檢的標(biāo)本，經(jīng)常暴露于空氣中或采用非消毒容器采集送檢的現(xiàn)象，部分患者或家屬更是認(rèn)為只要標(biāo)本沒有掉在地上就未被污染，容器自己用水洗干凈了，就可以采集標(biāo)本送檢培養(yǎng)?？梢娖胀ɑ颊邿o菌意識觀念非常缺乏，尤其是面對鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者的基層醫(yī)院檢驗科的工作任重而道遠(yuǎn)。

在醫(yī)院內(nèi)部溝通上，應(yīng)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，重視檢驗環(huán)節(jié)中“人”的因素[14]。檢驗人員在與護(hù)士交流中要做好日常工作的銜接與溝通，做好日常培訓(xùn)和相關(guān)知識普及，針對本部門本地區(qū)特殊情況進(jìn)行針對性培訓(xùn)，提升相關(guān)人員對患者情況的了解、掌握及針對性處理的能力。護(hù)理人員與檢驗人員的溝通渠道要保持暢通，日常配合默契，檢驗人員要及時將需要護(hù)理人員配合的工作做好表述，而護(hù)士要對標(biāo)本采集和送檢情況如實告知檢驗人員，保持信息對接暢通，確保從標(biāo)本源頭做好質(zhì)量把控。

總之，微生物檢驗標(biāo)本從采集到送檢等各環(huán)節(jié)需要嚴(yán)格管理，以降低標(biāo)本的不合格率，提高檢測質(zhì)量和效率，避免不必要的資源浪費，充分發(fā)揮科室間的配合作用，完善流程，提升監(jiān)管力度。

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