淺析醫(yī)療檔案數(shù)字化的基本原則

曲楊

摘 要：醫(yī)療檔案數(shù)字化的本質(zhì)是對(duì)檔案的整理加工過程，是將醫(yī)院病案的紙質(zhì)文件、膠片、圖像文件等傳統(tǒng)介質(zhì)的文件和已歸檔保存的電子形式的檔案進(jìn)行加工處理，將其轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字形式的電子媒體并制成醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)庫。在分析網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代醫(yī)療檔案數(shù)字化的基礎(chǔ)上，得出醫(yī)療檔案數(shù)字化是醫(yī)療檔案發(fā)展必然趨勢的結(jié)論。通過深入分析醫(yī)療檔案數(shù)字化現(xiàn)狀和總結(jié)醫(yī)療檔案數(shù)字化管理的經(jīng)驗(yàn)，確定醫(yī)療檔案數(shù)字化應(yīng)堅(jiān)持的實(shí)踐原則，為保障醫(yī)療檔案數(shù)字化最終“產(chǎn)品”的質(zhì)量、效能，提供了重要的指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療檔案；數(shù)字化；基本原則

醫(yī)療檔案數(shù)字化是網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代的客觀要求，是醫(yī)療檔案發(fā)展的必然趨勢。醫(yī)療檔案數(shù)字化主要利用數(shù)據(jù)庫技術(shù)、數(shù)據(jù)壓縮技術(shù)等現(xiàn)代信息技術(shù)手段，以數(shù)字編碼的方式揭示檔案所蘊(yùn)含的豐富信息資源，使之能夠通過光磁介質(zhì)進(jìn)行保管保存與提供利用，進(jìn)而拓展醫(yī)療檔案資源開發(fā)利用的時(shí)空領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案資源的深度開發(fā)與廣泛利用，為實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的醫(yī)療檔案資源共享奠定基礎(chǔ)。因而，在分析現(xiàn)狀和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，確定醫(yī)療檔案數(shù)字化應(yīng)堅(jiān)持的實(shí)踐原則，對(duì)于保障醫(yī)療檔案數(shù)字化最終“產(chǎn)品”的質(zhì)量、效能，具有重要的指導(dǎo)作用。

1 堅(jiān)持安全保障原則

在醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)的具體過程中，堅(jiān)持安全保障原則，要突出重視兩方面的內(nèi)容：一方面是電子文件載體安全；另一方面是數(shù)字化文件信息安全。維護(hù)載體安全要依靠電子文檔保護(hù)等技術(shù)，以確保存儲(chǔ)系統(tǒng)的可靠性、載體的完好性和兼容性，確保運(yùn)行安全。經(jīng)過醫(yī)療檔案數(shù)字化過程后形成的具體“產(chǎn)品”即醫(yī)療檔案“數(shù)字圖形版”，應(yīng)當(dāng)符合檔案載體原貌存儲(chǔ)性的要求，能夠體現(xiàn)檔案外在的原始面貌。維護(hù)數(shù)字化文件信息安全要依靠信息安全技術(shù)，確保數(shù)字化醫(yī)療檔案的內(nèi)容與檔案原件相吻合，確保醫(yī)療檔案內(nèi)容不泄密、不被篡改、不丟失。針對(duì)自然災(zāi)害、非法訪問、非法操作、病毒侵害等采取與系統(tǒng)安全和保密等級(jí)要求相符的防范對(duì)策，包括網(wǎng)絡(luò)設(shè)備安全保障、數(shù)據(jù)安全保障、身份識(shí)別方法等等。

2 堅(jiān)持規(guī)范統(tǒng)一的原則

在醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)的具體過程中，堅(jiān)持規(guī)范統(tǒng)一原則，要突出重視三個(gè)方面的內(nèi)容：一是醫(yī)療檔案業(yè)務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，二是醫(yī)療檔案信息網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)，三是醫(yī)療檔案信息管理軟件標(biāo)準(zhǔn)。首先，醫(yī)療檔案業(yè)務(wù)性標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)電子文件、檔案業(yè)務(wù)處理的規(guī)范，它包括與檔案信息化建設(shè)相關(guān)的術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)、資源的標(biāo)識(shí)、描述數(shù)字檔案文件格式、元數(shù)據(jù)格式、對(duì)象數(shù)據(jù)格式等標(biāo)準(zhǔn)。其次，醫(yī)療檔案信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)可以有三種類型，這就是局域網(wǎng)、城域網(wǎng)和廣域網(wǎng)。醫(yī)療檔案部門網(wǎng)絡(luò)體系結(jié)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化是保證檔案信息快速傳輸和使用的關(guān)鍵，要保證規(guī)范數(shù)據(jù)來源、編碼方法和數(shù)據(jù)交換格式。第三，醫(yī)療檔案信息管理軟件標(biāo)準(zhǔn)主要體現(xiàn)在應(yīng)用軟件的通用性和統(tǒng)一性兩個(gè)方面。從集約化和規(guī)范效應(yīng)以及檔案信息共享的要求出發(fā)，醫(yī)療檔案信息管理軟件最終還是要求逐步趨于規(guī)范、通用和統(tǒng)一。

3 堅(jiān)持真實(shí)完整原則

在醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)的具體過程中，如果不能保證醫(yī)療檔案信息資源的真實(shí)性和完整性，那么，醫(yī)療檔案數(shù)字化形成的“產(chǎn)品”即使豐富多彩也沒有用，醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)工作就等于失敗了，失去了真正的意義。所謂真實(shí)性是指對(duì)電子文件的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和背景信息進(jìn)行鑒定后，確認(rèn)其與形成時(shí)的原始狀況一致。

堅(jiān)持真實(shí)完整原則，要突出重視五個(gè)方面的內(nèi)容：一是建立一個(gè)完整的管理體系。根據(jù)電子文件的特點(diǎn)和管理要求，對(duì)電子文件從產(chǎn)生到永久保存或銷毀的整個(gè)生命周期進(jìn)行全程管理。二是對(duì)電子文件的管理實(shí)行前端控制。文件生命周期理論認(rèn)為：文件的形成是前端，處理、鑒定、整理、編目等具體管理活動(dòng)是中端，永久保存或銷毀是末端。三是確保電子文件的憑證作用。2005年4月1日起，電子簽名法在我國正式生效。應(yīng)當(dāng)采用具有法律效力的電子簽名、電子簽章、數(shù)字證書等技術(shù)手段確保電子文件的憑證作用。四是多種載體保存多套保存。應(yīng)同時(shí)保存文件的電子版本、紙質(zhì)版本或縮微品。永久保存的電子文件應(yīng)當(dāng)一式三套：一套封存保管；一套供查閱使用；一套異地保存。五是動(dòng)態(tài)保管。在電子文件信息保持不變的情況下，要經(jīng)常進(jìn)行傳輸、復(fù)制、遷移、載體轉(zhuǎn)換。

4 堅(jiān)持實(shí)用高效原則

當(dāng)前，全國各大醫(yī)院普遍采用了電子病歷、開展了數(shù)字影像等各項(xiàng)現(xiàn)代信息技術(shù)的醫(yī)療業(yè)務(wù)，而且，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)著手開展了醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)工作，但是，建設(shè)工作的實(shí)際情況并不理想。主要是醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)的時(shí)間相對(duì)較短、業(yè)務(wù)基礎(chǔ)薄弱、資金投入較大、人力條件有限，而醫(yī)療檔案數(shù)量巨大、工作任務(wù)急、標(biāo)準(zhǔn)高。因此，面對(duì)醫(yī)療檔案的數(shù)字化工作面廣量大，耗時(shí)耗財(cái)?shù)膯栴}，必須十分講究數(shù)字化工作的質(zhì)量和效益。必須要堅(jiān)持實(shí)用高效的原則，結(jié)合實(shí)際情況，進(jìn)行有選擇有計(jì)劃科學(xué)地組織醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)活動(dòng)。

堅(jiān)持實(shí)用高效原則，要突出重視三個(gè)方面的內(nèi)容：一是選擇最優(yōu)的醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)方案。應(yīng)在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，根據(jù)各類醫(yī)療檔案室的館藏基礎(chǔ)與物質(zhì)條件進(jìn)行綜合考慮而制定醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)方案。方案要包括從海量的醫(yī)療檔案資源中選擇適當(dāng)?shù)臄?shù)字化對(duì)象，選擇最優(yōu)的數(shù)字化工作流程、最合理的技術(shù)手段和最適宜的數(shù)字化加工設(shè)施等。二是選拔配備專業(yè)人才。好的醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)方案要由優(yōu)秀的專業(yè)人員來具體組織實(shí)施。醫(yī)療檔案人才的培養(yǎng)、選拔和使用是我國醫(yī)療檔案業(yè)迎接數(shù)字化挑戰(zhàn)的關(guān)鍵。在數(shù)字時(shí)代，需要那些既對(duì)傳統(tǒng)檔案管理流程熟悉又能進(jìn)行數(shù)字技術(shù)操作的復(fù)合型人才。三是完善制度加強(qiáng)管理。嚴(yán)格按照醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)方案的要求，明確分工責(zé)任，分清輕重緩急，認(rèn)真組織落實(shí)。

5 堅(jiān)持互聯(lián)互通原則

堅(jiān)持互聯(lián)互通原則主要是基于醫(yī)療檔案數(shù)字化成果必須適應(yīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸利用的目的而提出的。從當(dāng)前掌握的情況看，已建檔案網(wǎng)站中無鏈接的比例已經(jīng)達(dá)到30%，這實(shí)質(zhì)上就是一種“檔案信息孤島”現(xiàn)象。嚴(yán)重制約了數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的流通與交互功能?！皺n案信息孤島”現(xiàn)象不僅可能發(fā)生在檔案部門之間，而且也可能發(fā)生在檔案部門與其他信息部門之間。醫(yī)療檔案出現(xiàn)“檔案信息孤島”現(xiàn)象，就不能有效支持醫(yī)院臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的開展，也不能為醫(yī)療保險(xiǎn)部門、司法機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)提供良好的檔案信息平臺(tái)。因此，要堅(jiān)持互聯(lián)互通，信息共享原則，克服技術(shù)因素及非技術(shù)因素的障礙，消除“醫(yī)療檔案信息孤島”等現(xiàn)象。

在醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)的具體過程中，堅(jiān)持互聯(lián)互通原則，要突出重視三個(gè)方面的內(nèi)容：一是實(shí)施消除利用障礙的整理加工。在側(cè)重追求信息內(nèi)容保真而非外在形式保真的前提下，對(duì)經(jīng)過數(shù)字化過程的醫(yī)療檔案實(shí)施消除利用障礙的整理加工，所有醫(yī)療檔案必須按照規(guī)定的技術(shù)要求、文本格式和工作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)字化，并盡可能采取通用標(biāo)準(zhǔn)。二是完成醫(yī)療檔案數(shù)字化“產(chǎn)品”與現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的對(duì)接。堅(jiān)持將醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)工作與現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用結(jié)合起來。在醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)的觀念、標(biāo)準(zhǔn)化體系的建立、數(shù)據(jù)庫技術(shù)與智能化支持工具系統(tǒng)的開發(fā)研制等諸多環(huán)節(jié)，充分考慮到醫(yī)療檔案數(shù)字化“產(chǎn)品”與現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)接的需要。三是建立利用醫(yī)療檔案資源的協(xié)作機(jī)制。按“互惠互利、優(yōu)勢互補(bǔ)、共建共享、共同發(fā)展”的思路，打破部門、單位限制，加強(qiáng)行業(yè)間、地區(qū)間的共建共享，形成數(shù)字化建設(shè)的整體優(yōu)勢，形成結(jié)構(gòu)合理、使用便捷的醫(yī)療檔案信息資源體系。

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