劉芳，李健，柯雄，羅秀，宋湛，譚春林，葉林坤

(1.西華師范大學(xué)管理學(xué)院；2.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000)

隨著醫(yī)療保障制度逐步完善，保障水平不斷提高，醫(yī)療服務(wù)需求將進(jìn)一步釋放，醫(yī)療衛(wèi)生資源供給約束與衛(wèi)生需求不斷增長之間的矛盾將持續(xù)存在[1]。衛(wèi)生資源是一種稀缺性資源，公平、合理、有效地配置衛(wèi)生資源是保障全體社會成員平等利用的重要前提。衛(wèi)生服務(wù)公平可及也是全民健康覆蓋的核心之一[2]，尤其是對于西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)。四川省是我國西部門戶、人口大省和農(nóng)業(yè)大省，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異大。而未來十五年是推進(jìn)“健康四川”建設(shè)的戰(zhàn)略機(jī)遇期，四川省經(jīng)濟(jì)保持中高速增長將為維護(hù)人民健康奠定堅實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)，供給側(cè)改革將為健康事業(yè)的發(fā)展注入新活力[3]。因此，如何公平、有效地配置衛(wèi)生資源，保障全體成員共享成果顯得尤為重要。本文主要運(yùn)用集聚度與泰爾指數(shù)對四川省近7年衛(wèi)生資源配置狀況進(jìn)行公平性分析，發(fā)現(xiàn)存在的問題，以便更好地促進(jìn)衛(wèi)生資源進(jìn)一步優(yōu)化，為政府相關(guān)部門制定政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源與區(qū)域劃分

數(shù)據(jù)來自2010至2016年《四川省統(tǒng)計年鑒》與《2016中國統(tǒng)計年鑒》，部分?jǐn)?shù)據(jù)是根據(jù)原始數(shù)據(jù)計算整理所得。衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)中的評價指標(biāo)包括床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士。四川省劃分為五大區(qū)域[4]，分別為成都平原經(jīng)濟(jì)區(qū)、川南經(jīng)濟(jì)區(qū)、攀西經(jīng)濟(jì)區(qū)、川東北經(jīng)濟(jì)區(qū)、川西北生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)。其中成都平原經(jīng)濟(jì)區(qū)包括成都市、德陽市、綿陽市、遂寧市、樂山市、雅安市、眉山市、資陽市；川南經(jīng)濟(jì)區(qū)包括自貢市、瀘州市、內(nèi)江市、宜賓市；攀西經(jīng)濟(jì)區(qū)包括攀枝花市、涼山州；川東北經(jīng)濟(jì)區(qū)包括廣元市、南充市、廣安市、達(dá)州市、巴中市；川西北生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)包括阿壩州、甘孜州。

1.2 研究方法

一般而言，衛(wèi)生資源配置的公平性要考慮“人向性”指標(biāo)和“地向性”指標(biāo)兩個維度。衛(wèi)生資源集聚度指標(biāo)兼顧人口和地理因素，反映區(qū)域內(nèi)不同組間資源配置的均衡程度[5]。當(dāng)衛(wèi)生資源集聚度>1時，表明衛(wèi)生資源按地理配置公平性較高；當(dāng)衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的差值接近0時，表明該地區(qū)衛(wèi)生資源基本滿足人口的就醫(yī)需求，居民獲得衛(wèi)生服務(wù)的可及性較好[6]。

泰爾指數(shù)主要考慮人口因素對衛(wèi)生資源配置公平性的影響，將醫(yī)療資源差距的測量解釋為將人口份額轉(zhuǎn)化為資源份額的信息所包含的信息量[7]，并且對資源配置效率變化敏感，具有良好的分解性質(zhì)，可以求出不同層次、不同組別的公平性以及貢獻(xiàn)程度，是不公平性分解的理想分析工具[8]。泰爾指數(shù)越小，說明衛(wèi)生資源配置越公平；反之，說明衛(wèi)生資源配置的公平性越差[9]。

單一指數(shù)各有側(cè)重點(diǎn)，兩種評價方法結(jié)合使用，可以更全面、深層次地評價衛(wèi)生資源配置的公平性[10]。因此，本文選擇衛(wèi)生資源集聚度指數(shù)與泰爾指數(shù)來測算四川省五大經(jīng)濟(jì)區(qū)衛(wèi)生資源配置的公平性。

2 結(jié)果

2.1 四川省衛(wèi)生資源配置的基本情況

四川省每千人口衛(wèi)生資源擁有量不斷增加。但僅每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)超過全國平均水平，而每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、注冊護(hù)士數(shù)均低于全國平均水平；每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量在2011年起略高于國家平均水平，2015年與國家平均水平持平?？梢钥闯觯拇ㄊ⌒l(wèi)生硬件資源的配置優(yōu)于衛(wèi)生人力資源的配置。(表1)。

2.2 2015年四川省五大經(jīng)濟(jì)區(qū)衛(wèi)生資源集聚度分析

成都、川南、川東北經(jīng)濟(jì)區(qū)衛(wèi)生資源集聚度均>1 ，說明這些地區(qū)衛(wèi)生資源的地理可及性較好；攀西、川西北經(jīng)濟(jì)區(qū)衛(wèi)生資源集聚度<1 ，說明這些地區(qū)衛(wèi)生資源服務(wù)半徑大，地理可及性較差。從衛(wèi)生資源種類地理分布的情況來看，成都、川南、攀西三地衛(wèi)生技術(shù)人員及注冊護(hù)士的集聚度均高于執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，即衛(wèi)生技術(shù)人員及護(hù)士的地理可及性比執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師好；川東北，川西北注冊護(hù)士的集聚度低于執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，即執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的地理可及性比護(hù)士更好。從衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的差值情況來看，成都平原經(jīng)濟(jì)區(qū)衛(wèi)生資源集聚度的差值均>0，即該地區(qū)衛(wèi)生資源明顯較所集聚的人口相對過剩。而川南、川東北、攀西、川西北經(jīng)濟(jì)區(qū)的差值<0，說明衛(wèi)生資源呈現(xiàn)出明顯不足的問題，尤其是川東北地區(qū)衛(wèi)生資源較地區(qū)所集聚的人口明顯不足，缺口較大。見表2。

表1 2009年至2015年四川省與全國每千人口衛(wèi)生資源配置發(fā)展動態(tài)

表2 2015年四川省五大經(jīng)濟(jì)區(qū)衛(wèi)生資源集聚度評價結(jié)果

2.3 2009年至2015年四川省衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)分析

2.3.1 總泰爾指數(shù)的變化趨勢分析 近7年來，全省各經(jīng)濟(jì)區(qū)衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)整體上呈波動式下降趨勢，即衛(wèi)生資源按人口配置的公平性逐漸得到改善。成都和攀西兩地衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)較高，即衛(wèi)生資源按人口配置的公平性較差。但這兩地之間有差異，成都地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，衛(wèi)生資源豐富，不公平的原因可能是由于各個市區(qū)衛(wèi)生資源配置不均衡，資源集中在成都市。而攀西經(jīng)濟(jì)區(qū)，尤其是涼山州經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，交通不便，衛(wèi)生資源本身就匱乏。川西北經(jīng)濟(jì)區(qū)衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)最小，即衛(wèi)生資源按人口配置的公平性較好，但這種公平是低水平的公平，即衛(wèi)生資源可能存在供不應(yīng)求。見表3。

表3 2009年至2015年四川省五大經(jīng)濟(jì)區(qū)衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)

2.3.2 區(qū)域分布泰爾指數(shù)分析 在床位、衛(wèi)生技術(shù)人員與注冊護(hù)士的配置中，區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)的差異均呈波動式下降趨勢，說明這三者區(qū)域配置的公平性得到有效改善。而在執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的配置中，區(qū)域間與區(qū)域內(nèi)的差異呈波動式增長趨勢，且區(qū)域內(nèi)的差異遠(yuǎn)大于區(qū)域間的差異，說明區(qū)域內(nèi)的不公平性逐漸增加。見表4。

表4 2009年至2015年四川省五大經(jīng)濟(jì)區(qū)衛(wèi)生資源配置區(qū)域分布的泰爾指數(shù)

年份床位區(qū)域間區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生技術(shù)人員區(qū)域間區(qū)域內(nèi)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師區(qū)域間區(qū)域內(nèi)注冊護(hù)士區(qū)域間區(qū)域內(nèi)20090.00340.00960.00900.01470.00550.00980.01930.029120100.00370.00660.00870.01120.00520.00780.01840.022020110.00490.00650.00950.01170.00630.00830.01900.020920120.00470.00570.00930.01040.00700.00800.01760.017020130.00460.00550.00820.01020.00650.00800.01530.016620140.00450.00470.00810.01000.00660.00860.01440.015420150.00390.00460.00780.01010.00670.00910.01300.0146

2.3.3 泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率分析 在衛(wèi)生資源配置中，區(qū)域內(nèi)差異貢獻(xiàn)率呈逐年下降趨勢，區(qū)域間差異貢獻(xiàn)率呈逐年上升趨勢，兩者差距逐漸縮小，區(qū)域內(nèi)差異貢獻(xiàn)率高于區(qū)域間差異貢獻(xiàn)率。自2011年起，兩者對總泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率均高于40%。說明四川省衛(wèi)生資源配置的不公平性受區(qū)域內(nèi)與區(qū)域間的雙重影響，且受區(qū)域內(nèi)的影響更大。見表5。

表5 2009年至2015年五大經(jīng)濟(jì)區(qū)衛(wèi)生資源配置對總泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率

年份床位區(qū)域間區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生技術(shù)人員區(qū)域間區(qū)域內(nèi)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師區(qū)域間區(qū)域內(nèi)注冊護(hù)士區(qū)域間區(qū)域內(nèi)20090.7390.2610.6190.3810.6410.3590.6010.39920100.6390.3610.5640.4360.6000.4000.5450.45520110.5700.4300.5510.4490.5700.4300.5240.47620120.5470.4530.5300.4700.5360.4640.4900.51020130.5420.4580.5540.4460.5520.4480.5190.48120140.5140.4860.5520.4480.5660.4340.5180.48220150.5410.4590.5640.4360.5780.4220.5280.472

3 討論

3.1 四川省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，但資源配置有待進(jìn)一步優(yōu)化

“健康四川”的建設(shè)，經(jīng)濟(jì)保持中高速增長以及供給側(cè)改革等為四川省健康事業(yè)的發(fā)展注入了新活力，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，人均衛(wèi)生資源擁有量不斷增加。但與全國平均水平相比，還存在差距。另外，資源配置有待進(jìn)一步優(yōu)化?！度珖t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》[1]提出，2020年每千人口床位數(shù)為6.00張，而在2015年，四川省每千人口床位數(shù)就高達(dá)5.96張，并且床位數(shù)量呈逐年增長趨勢。而在醫(yī)護(hù)人員配置上，2015年四川省每千人口注冊護(hù)士量略高于執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師量，醫(yī)護(hù)比僅為1∶1.05，護(hù)士配備嚴(yán)重不足。一些發(fā)達(dá)國家如英國、加拿大等的醫(yī)護(hù)比例均超過1∶4，可以看出四川省的醫(yī)護(hù)格局困境，這與河南省的情況也相似[11]。因此可以通過控制床位配置，提高床位使用效率，將節(jié)約的衛(wèi)生床位成本轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生人力資源開發(fā)成本。對于衛(wèi)生人力資源配置：一方面，要從總量上做大，加大對醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)力度，優(yōu)化醫(yī)護(hù)結(jié)構(gòu)；另一方面，要調(diào)整存量，優(yōu)化增量，加大對欠發(fā)達(dá)地區(qū)的衛(wèi)生人力資源投入，加強(qiáng)政策扶持與引導(dǎo)，鼓勵醫(yī)學(xué)生扎根服務(wù)于基層，吸引人才，留住人才。

3.2 四川省衛(wèi)生資源配置的公平性有待進(jìn)一步提高

整體來看，成都經(jīng)濟(jì)區(qū)的衛(wèi)生資源集聚度相對過剩，其它4個區(qū)域均存在不同程度的衛(wèi)生資源匱乏。這與其他省份情況相似。如廣東省的衛(wèi)生資源集中分布在廣州和深圳等一線發(fā)達(dá)城市，而偏遠(yuǎn)落后的地區(qū)人才匱乏、設(shè)備不足[12]。成都為省會城市，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)達(dá)，衛(wèi)生資源豐富。因此，成都地區(qū)可以一方面著力提高衛(wèi)生資源利用效率；另一方面應(yīng)該加強(qiáng)健康扶貧工作，積極幫扶邊遠(yuǎn)貧困山區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)發(fā)展。川南、川東北地區(qū)衛(wèi)生資源的地理可及性較好，但是衛(wèi)生資源較地區(qū)所集聚的人口明顯不足。這與該地區(qū)人口眾多有關(guān)。這兩地相對來說經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好，可以積極出臺相關(guān)政策吸引人才，鼓勵成都相對過剩的衛(wèi)生資源向這些地區(qū)流動。攀西、川西北地區(qū)衛(wèi)生資源地理可及性較差，衛(wèi)生資源較地區(qū)所集聚的人口略顯不足。這與涼山等地區(qū)地廣人稀，交通不便，經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后有關(guān)。衛(wèi)生資源服務(wù)半徑較大，居民就診距離增大，衛(wèi)生服務(wù)利用公平性就較差。因此，攀西，川西北地區(qū)的地理環(huán)境決定了改善這兩地的衛(wèi)生資源公平性可及性必須把地理規(guī)模作為重要的參考因素。一方面可以考慮加大村衛(wèi)生室，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)，以推行基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化為重點(diǎn)；另一方面在中心城市發(fā)展一些高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以適應(yīng)不同群體的需求。

3.3 四川省衛(wèi)生資源配置的非公平性受區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間的雙重影響

四川省衛(wèi)生資源配置的不公平性受區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間的雙重影響，受區(qū)域內(nèi)的影響更大。這與別的省份的研究有些區(qū)別。例如，廣東省衛(wèi)生資源公平性也受區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)部雙重因素影響，但是受區(qū)域間差異影響更大[13]。這可能與四川省各個區(qū)域之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異大及區(qū)域內(nèi)的各個市區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異也大有關(guān)。因此，政府相關(guān)部門在制定衛(wèi)生區(qū)域的規(guī)劃過程中，要充分重視不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)的衛(wèi)生資源配置差異性問題，重視對欠發(fā)達(dá)地區(qū)的衛(wèi)生資源的投入、醫(yī)院之間的合作與支援，盡可能大地縮小地域間差異及區(qū)域內(nèi)差異[13]。

衛(wèi)生資源配置公平是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)利用公平的首要前提，也是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的基礎(chǔ)條件[14]。但是我們也應(yīng)該清醒地認(rèn)識到，我國幅員遼闊，衛(wèi)生資源的配置受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理環(huán)境等諸多因素的影響，并且資源是有限的，而患者的需求是無限的。因此衛(wèi)生資源配置只能相對公平，不可能絕對公平。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一項系統(tǒng)、復(fù)雜、長遠(yuǎn)的事業(yè)，不可能一蹴而就，只有不斷發(fā)現(xiàn)問題，不斷解決問題，才能煥發(fā)活力。

本研究存在一定的局限性：(1)因為統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)有限，只是簡單的數(shù)量累計，并未考慮不同學(xué)歷、職稱等的衛(wèi)生技術(shù)人員，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，注冊護(hù)士的技術(shù)水平和服務(wù)能力也是不同的，不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍和能力也存在差別；(2)患者的流動性會對衛(wèi)生資源配置公平性產(chǎn)生一定影響。本研究因數(shù)據(jù)不全面，未對以上這些因素進(jìn)行控制和分析。

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