王東坡 楊新婷 呂巖 王玨 房坤 周新華 陳步東

2017年我國(guó)最新的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)中將結(jié)核性胸膜炎定義為第五型肺結(jié)核[1]。我國(guó)是結(jié)核病疫情高流行地區(qū)[2]，結(jié)核性胸膜炎是滲出性胸腔積液的最主要原因。結(jié)核性胸膜炎早期診斷并予以相應(yīng)治療，對(duì)于患者預(yù)后至關(guān)重要[3-4]。但是目前對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的確診手段有很大局限[5]，患者胸腔積液中分離到抗酸桿菌的陽(yáng)性率不足5%，胸腔積液中結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為10%～20%[3]，且結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)需要4～8周，不利于臨床及時(shí)診斷和治療，并且閉式胸膜活檢及胸腔鏡檢查普及率低。目前，臨床工作中對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的診斷多結(jié)合患者各種檢驗(yàn)和檢查結(jié)果，以及抗結(jié)核藥物治療效果觀察[6-7]。胸部CT掃描作為常規(guī)檢查在臨床工作中廣泛應(yīng)用，對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷具有重要的輔助價(jià)值，是發(fā)現(xiàn)胸腔積液最敏感的方法[8-9]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于結(jié)核性胸膜炎發(fā)病初期的CT征象特征及其動(dòng)態(tài)變化的報(bào)道較少，筆者就此方面進(jìn)行探討。

資料和方法

1.研究對(duì)象：收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院于2015年3月至2017年2月確診為結(jié)核性胸膜炎的38例患者的CT檢查資料，并進(jìn)行回顧性分析。研究對(duì)象中包括男16例，女22例；年齡21～61歲，平均年齡為(35.74±11.92)歲。所有患者均在初次發(fā)病7～10 d內(nèi)就診，且自愿接受內(nèi)科胸腔鏡檢查，取得胸膜組織，并最終經(jīng)病理學(xué)診斷為結(jié)核性胸膜炎。患者均進(jìn)行了胸部CT掃描檢查。

研究對(duì)象中，8例出現(xiàn)胸痛癥狀，11例出現(xiàn)發(fā)熱，18例同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱及胸痛，4例并發(fā)活動(dòng)性繼發(fā)性肺結(jié)核，7例并發(fā)非活動(dòng)性肺結(jié)核。所有患者在明確診斷后即接受正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，動(dòng)態(tài)隨訪，分別于初次檢查后第1、3、6、12個(gè)月末再次行胸部CT掃描檢查。所有圖像均由2位具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師獨(dú)立閱片，如出現(xiàn)意見不一致的情況，經(jīng)共同討論后取得一致結(jié)論。擬定測(cè)量胸膜厚度大于2 mm為胸膜增厚[10]。

2.胸部CT掃描：采用美國(guó)GE公司Light Speed VCT及Optima CT680 X線電子計(jì)算機(jī)斷層裝置，電壓設(shè)為120 kV，自動(dòng)管電流，進(jìn)行螺旋掃描，層厚5 mm，層距5 mm，采集容積掃描數(shù)據(jù)后利用后處理技術(shù)，重建出1.25 mm厚的軟組織窗及肺窗圖像。掃描范圍自肺尖至肺底。增強(qiáng)掃描時(shí)，對(duì)比劑采用法國(guó)Guerbet公司生產(chǎn)的碘比醇100 ml(350 mg I/ml)，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注射，掃描范圍同平掃。

3.胸腔鏡檢查：選用奧林巴斯電子支氣管鏡及其光源和圖像系統(tǒng)、靜脈切開包、胸壁穿刺器套管、活檢鉗、抽吸管、胸腔閉式引流瓶、胸腔引流管?；颊呷〗?cè)臥位，切口選擇在患側(cè)腋部胸壁第4～8肋間，常用6～7肋間胸腔超聲檢查定位點(diǎn)處。穿刺點(diǎn)處給予2%利多卡因10 ml局部麻醉，進(jìn)行心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，保持患者自主呼吸良好。在穿刺點(diǎn)切一直徑為1～2 cm的切口，鈍性分離皮下各層至胸膜，置入穿刺套管，將胸腔鏡送入胸膜腔，按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜。對(duì)可疑病變進(jìn)行活檢。遇到胸腔粘連，可采用電凝或電切進(jìn)行粘連帶的松解。操作完成后，經(jīng)穿刺套管置入胸腔閉式引流管，術(shù)后行胸部X線攝片檢查，以了解引流管位置及胸腔變化。

結(jié) 果

1.基本情況：38例結(jié)核性胸膜炎患者中，單側(cè)胸膜病變者34例，其中，病變位于左側(cè)胸膜者18例，位于右側(cè)胸膜者16例，雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)病變者4例；累及縱隔胸膜者14例(累及左側(cè)縱隔胸膜者6例，累及右側(cè)縱隔胸膜者8例)，累及葉間裂胸膜者34例；出現(xiàn)包裹性胸腔積液者38例，出現(xiàn)胸膜下小葉間隔增厚者24例，出現(xiàn)胸膜下條索狀影者24例。

2.胸膜改變：研究對(duì)象均表現(xiàn)為不同程度的胸膜增厚，胸膜邊緣模糊，伴有小微結(jié)節(jié)，以肋胸膜為主；多為大范圍胸膜增厚(圖1，2)，累及范圍大于胸膜表面積的1/3；增厚程度不均勻，最厚厚度處于2～5 mm范圍內(nèi)?？v隔胸膜增厚14例(圖3，4)，左側(cè)6例，右側(cè)8例，最厚厚度<3 mm。葉間裂胸膜增厚34例，表現(xiàn)為肉眼可辨識(shí)的增厚伴多發(fā)微結(jié)節(jié)(圖5)。CT增強(qiáng)掃描顯示增厚的胸膜呈輕度強(qiáng)化為主，CT值平均增加(24.89±6.60) HU。

3.胸腔積液：38例患者均出現(xiàn)胸腔積液，呈包裹性；除2例表現(xiàn)為大量胸腔積液、肺野明顯受壓以外，其余均為少量胸腔積液(圖1)。

4.胸膜下改變：(1)小葉間隔增厚24例，位于胸膜下(圖6)，表現(xiàn)為均勻性增厚，最厚厚度<2 mm。(2)胸膜下條索狀影24例(圖2，4)，走行較平直，長(zhǎng)度<3 cm，最厚厚度<5 mm，遠(yuǎn)端連于胸膜，近端延伸入肺野。

圖1，2 患者，女，29歲。圖1、2分別為相同層面平掃縱隔窗和平掃肺窗。圖1可見患者左側(cè)胸膜增厚并左側(cè)少量包裹性胸腔積液，胸膜增厚范圍廣泛；圖2顯示患者左側(cè)胸膜下條索狀影 圖3,4 患者，男，23歲。圖3、4分別為相同層面平掃縱隔窗和平掃肺窗。圖3可見患者左側(cè)縱隔胸膜及肋胸膜增厚，少量包裹性胸腔積液；圖4顯示患者胸膜下條索狀影 圖5 患者，女，48歲。CT平掃肺窗，顯示患者右側(cè)葉間裂增厚伴多發(fā)微結(jié)節(jié)，右側(cè)胸腔包裹性積液 圖6 患者，男，61歲。CT平掃肺窗，顯示患者右側(cè)包裹性胸腔積液，右側(cè)胸膜下小葉間隔增厚 圖7～9 患者，男，46歲。圖7～9分別為相同層面CT平掃縱隔窗、增強(qiáng)掃描第1期、增強(qiáng)掃描第2期。圖7可見患者左前胸膜結(jié)核瘤形成，內(nèi)部密度不均，可見液性低密度灶，位于肋胸膜，凸向肺內(nèi)；圖8，9為CT增強(qiáng)掃描，顯示結(jié)核瘤以邊緣強(qiáng)化為著，內(nèi)部低密度灶未強(qiáng)化

5.動(dòng)態(tài)隨訪：所有患者在胸腔鏡確診后即接受正規(guī)抗結(jié)核藥物治療。37例患者胸膜增厚程度減輕；1例患者在6個(gè)月CT掃描復(fù)查時(shí)增厚程度加重，最厚約1.1 cm，再次復(fù)查增厚的胸膜較前吸收。研究對(duì)象胸腔積液在隨訪過(guò)程中均表現(xiàn)為吸收減少，所有胸膜下小葉間隔增厚亦呈吸收減少的變化趨勢(shì)。胸膜下條索狀影在隨訪過(guò)程中均逐漸減少、減薄。

22例患者在隨訪中出現(xiàn)胸膜結(jié)核瘤(圖7～9)，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀及橢圓形軟組織團(tuán)塊，基底部貼于胸膜，均位于肋胸膜，凸向肺野，大小約1.2 cm×1.8 cm～2.3 cm×3.5 cm，CT增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)部低密度灶不強(qiáng)化。1個(gè)月后CT掃描復(fù)查，有8例患者發(fā)現(xiàn)10個(gè)胸膜結(jié)核瘤，左側(cè)單發(fā)2例，右側(cè)單發(fā)4例，雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)單發(fā)結(jié)核瘤2例；3個(gè)月后CT掃描復(fù)查發(fā)現(xiàn)2例患者右側(cè)形成胸膜結(jié)核瘤；6個(gè)月后CT掃描復(fù)查發(fā)現(xiàn)12例患者形成胸膜結(jié)核瘤，其中左側(cè)單發(fā)6例，左側(cè)同時(shí)發(fā)現(xiàn)2個(gè)胸膜結(jié)核瘤2例，右側(cè)單發(fā)胸膜結(jié)核瘤4例；12個(gè)月后CT掃描復(fù)查未發(fā)現(xiàn)有患者形成新的胸膜結(jié)核瘤。另外，6例患者于治療1個(gè)月后行CT掃描復(fù)查發(fā)現(xiàn)新發(fā)胸膜結(jié)核瘤；3個(gè)月及6個(gè)月行CT掃描復(fù)查發(fā)現(xiàn)胸膜結(jié)核瘤逐漸增大；12個(gè)月后行CT掃描復(fù)查時(shí)顯示胸膜結(jié)核瘤均縮小。其余發(fā)現(xiàn)胸膜結(jié)核瘤的患者均于首次發(fā)現(xiàn)后至再次復(fù)查時(shí)呈現(xiàn)胸膜結(jié)核瘤吸收縮小的表現(xiàn)。

討 論

結(jié)核性胸膜炎的發(fā)生與結(jié)核分枝桿菌感染及機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。結(jié)核性胸膜炎依照臨床表現(xiàn)可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎多發(fā)生在肺尖部或下肺胸膜，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)局限胸膜粘連，可無(wú)臨床表現(xiàn)或僅表現(xiàn)為胸痛。在機(jī)體處于高敏狀態(tài)時(shí)，結(jié)核分枝桿菌或其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔，產(chǎn)生胸腔積液，稱為滲出性胸膜炎。結(jié)核性膿胸可以由未經(jīng)積極治療的結(jié)核性胸膜炎演變而來(lái)，也可以與兩種胸膜炎呈現(xiàn)完全不同的發(fā)病模式，此時(shí)大量的結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入胸膜腔繁殖生長(zhǎng)，產(chǎn)生稠厚的膿性積液，壁層胸膜和臟層胸膜增厚形成纖維板，CT掃描表現(xiàn)為典型的胸膜分離征象[11]。

正常狀態(tài)下胸膜菲薄，覆蓋于肺表面，在CT掃描時(shí)常難以辨認(rèn)，或者表現(xiàn)為均勻纖細(xì)的線狀軟組織密度影。結(jié)核性胸膜炎發(fā)病早期的直接CT表現(xiàn)為胸膜增厚，增厚程度不均勻且表面不光滑，可見多發(fā)微結(jié)節(jié)；增厚范圍廣泛，以肋胸膜為主，常大于表面積的1/3，后下部位受累最為多見。因?yàn)樘幱诓〕淘缙?，所以增厚程度較輕，最厚處<5 mm，此時(shí)胸腔鏡下所見為胸膜充血、增厚，纖維滲出粘連，相對(duì)應(yīng)于病理上早期結(jié)核性胸膜炎的纖維滲出，病程有所進(jìn)展，考慮與患者發(fā)病后就診時(shí)間相對(duì)滯后有關(guān)。胸膜增厚以單側(cè)為主，雙側(cè)同時(shí)發(fā)病的情況較少。本次研究對(duì)象中，所有患者均出現(xiàn)肋胸膜增厚，此外，尚有14例患者縱隔胸膜受累，與肋胸膜相比，縱隔胸膜增厚程度小于前者，最厚處<3 mm，且增厚范圍較局限。另有34例患者出現(xiàn)葉間裂胸膜受累，表現(xiàn)為輕度增厚并伴有多發(fā)微結(jié)節(jié)，數(shù)量?？纱笥?0個(gè)；微結(jié)節(jié)大小尚一致，考慮為結(jié)核性肉芽腫形成。由此可以判斷，結(jié)核性胸膜炎最先及最主要出現(xiàn)于肋胸膜，其次為葉間裂胸膜，縱隔胸膜受累最少或最遲。究其原因，考慮應(yīng)與淋巴系統(tǒng)分布有關(guān)，肋胸膜區(qū)淋巴管十分密集，所以最先、最主要出現(xiàn)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致胸膜增厚；葉間裂胸膜亦存在豐富淋巴系統(tǒng)，故常見到葉間裂胸膜受累；縱隔胸膜區(qū)淋巴管分布相對(duì)較少，所以受累程度較輕。胸腔積液作為結(jié)核性胸膜炎另一個(gè)直接表現(xiàn)，以少量胸腔積液為主，且多為包裹性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。由于胸膜毛細(xì)血管通透性增加及結(jié)核性炎癥，導(dǎo)致產(chǎn)生胸腔積液，并且為滲出性，CT值仍處于水樣密度范圍，考慮仍因?yàn)樘幱诓〕淘缙谒?。本組中出現(xiàn)2例大量胸腔積液患者，考慮可能的原因?yàn)椋?1)患者就診時(shí)間較晚，實(shí)際病程并未處于疾病早期；(2)該患者處于高敏狀態(tài)。

結(jié)核性胸膜炎發(fā)病早期的間接CT征象主要有胸膜下小葉間隔增厚及胸膜下纖細(xì)條索狀影。這些征象尚未見文獻(xiàn)明確報(bào)道[13-14]。胸膜下小葉間隔增厚主要分布于肋胸膜下3 cm范圍內(nèi)，增厚程度尚均勻，未見明顯微結(jié)節(jié)狀增厚，此征象可與癌性淋巴管炎相鑒別。小葉間隔內(nèi)存在肺內(nèi)淋巴引流通路，臟層胸膜的淋巴管與肺內(nèi)淋巴管吻合，引流入肺門淋巴結(jié)，由于結(jié)核性炎癥，致肺內(nèi)淋巴管引流不暢甚至障礙，從而產(chǎn)生小葉間隔增厚，并且能夠被CT掃描所發(fā)現(xiàn)。而胸膜下條索狀影，指的并不是因曾經(jīng)的肺炎或結(jié)核等病變吸收后殘余的纖維條索狀影，后者在CT掃描時(shí)呈現(xiàn)為線、條狀高密度影，同時(shí)可見肺內(nèi)陳舊病灶及胸膜粘連，邊緣清晰銳利，CT隨訪檢查基本無(wú)明顯變化。本次研究所指的胸膜下條索狀影，僅一端與胸膜相連，另一端延伸入肺野；形成原因考慮可能為增厚的胸膜及胸腔積液對(duì)肺產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致線狀肺不張，因壓迫程度不同，出現(xiàn)的條索狀影可由纖細(xì)線狀至條帶狀不等。

由于本組患者均為早期發(fā)病即確診，并予以正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，所以大部分病變均呈現(xiàn)逐步減輕、緩解的趨勢(shì)。在動(dòng)態(tài)隨訪過(guò)程中，增厚的胸膜幾乎均表現(xiàn)為減輕、減薄，僅有1例在6個(gè)月復(fù)查時(shí)增厚程度加重，最厚約1.1 cm，再次CT掃描復(fù)查則顯示有所吸收。此外，本組患者胸腔積液在隨訪過(guò)程中均表現(xiàn)為有所吸收減少，所有胸膜下小葉間隔增厚呈吸收好轉(zhuǎn)的變化趨勢(shì)，胸膜下條索狀影在隨訪過(guò)程中亦逐漸減少、減薄、變細(xì)，說(shuō)明早期診斷并予以正規(guī)治療對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的預(yù)后至關(guān)重要。

本研究中超過(guò)50%的患者在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)結(jié)核瘤，表明盡管患者及時(shí)接受正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療，仍難以避免胸膜結(jié)核瘤的出現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道不一致[15]。結(jié)核性胸膜瘤病灶以單側(cè)為主，主要位于肋胸膜，出現(xiàn)時(shí)間主要為治療后1個(gè)月及6個(gè)月，12個(gè)月以后沒(méi)有新出現(xiàn)者，此與肺內(nèi)結(jié)核瘤出現(xiàn)的時(shí)間不一致；具體形成機(jī)制仍未明確，考慮相關(guān)因素有：(1)患者以青壯年為主；(2)出現(xiàn)于結(jié)核性胸膜炎發(fā)病后；(3)免疫系統(tǒng)正常。此與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[15-16]。

胸部CT掃描除可觀察胸膜病變的細(xì)節(jié)，對(duì)于肺野的顯示也十分清晰，如在肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變，那么對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的診斷是重要的支持。深入了解結(jié)核性胸膜炎的早期CT表現(xiàn)，可以顯著提高CT診斷的準(zhǔn)確率。如于發(fā)病早期進(jìn)行CT掃描發(fā)現(xiàn)單側(cè)胸膜增厚且不光滑、葉間裂受累伴多發(fā)粟粒狀及微結(jié)節(jié)、包裹性胸腔積液、胸膜下小葉間隔增厚及條索狀影等征象，可以考慮診斷為結(jié)核性胸膜炎可能。

本研究的局限在于只收集確診的發(fā)病早期結(jié)核性胸膜炎患者的CT檢查資料，未與腫瘤性胸膜病變相對(duì)照，有待于將來(lái)擴(kuò)大樣本量，設(shè)置對(duì)照組，進(jìn)行進(jìn)一步分析研究。

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