龍文浩，何敏施，趙玲，呂圣飛

（東莞市虎門醫(yī)院樹田醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523900）

隨著顯微外科的發(fā)展，應用顯微外科技術進行斷肢（指）再植，近年來已取得了許多新的進展與新的突破[1-3]。我院處于東莞經(jīng)濟較為發(fā)達地區(qū)，工傷事故、車禍等原因引起斷腕損傷時有發(fā)生，由于斷腕損傷對患者的工作、生活及心理上都造成較大影響，應用顯微外科技術對斷腕修復已成為減少斷肢致殘有效手段，而且有效縮短斷腕熱缺血時間，是提高再植成功率關鍵[2-4]。相關研究報道血管再通時間小于6 h，截肢率為6.17%，當失血時間大于6 h，截肢率達33.13%[5]。Gneen等[6]報道血管再通時間大于8 h的截肢率達86%，因此，我們必須重視斷腕的熱缺血時間，對提高再植肢體的成活率起著至關重要的作用。2005年3月-2017年6月我們收治斷腕42例，進行改良再植22例和普通斷腕再植20例并進行比較，評估療效和并發(fā)癥發(fā)生幾率，發(fā)現(xiàn)改良再植能獲得較好臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)患者已完成的手術，將患者分為改良斷腕再植A組和普通斷腕再植B組。A組22例行改良斷腕再植，其中男18例，女4例，年齡19～58歲，平均27.6歲。傷因：機床鍘斷傷9例，機器絞斷傷6例，機器軋斷傷4例，刀砍斷傷2例，車禍離斷傷1例。傷情：全部為腕部完全離斷損傷，其中近排腕骨處與橈骨遠端間離斷15例，近遠排腕骨間離斷6例，腕部斜行離斷1例。絞斷傷的6例近端背面有中度皮膚肌腱撕脫，游離斷端掌面皮膚有撕脫，創(chuàng)面有黑色機油污染。4例壓砸傷近端創(chuàng)面及斷端掌部皮膚軟組織中度挫裂，掌面有不同程度皮膚組織缺損，有黑色機油污染，機床鍘斷傷5例輕度污染。

B組20例行普通斷腕再植，其中男17例，女3例，年齡17～52歲，平均26.3歲，傷因：機床鍘斷傷8例，機器絞斷傷5例，機器軋斷傷4例，刀砍斷傷3例。傷情：全部為腕部完全離斷損傷，其中近排腕骨處與橈骨遠端間離斷12例，近遠排腕骨間離斷5例，腕部斜行離斷3例。絞斷傷的5例近端背面有中度皮膚肌腱撕脫，游離斷端掌面皮膚有撕脫，創(chuàng)面有黑色機油污染。4例壓砸傷近端創(chuàng)面及斷端掌部皮膚軟組織中度挫裂，掌面有輕度皮膚組織缺損，有黑色機油污染。機床鍘斷傷5例輕度污染。42例均為急診再植。受傷至手術時間，A組最短時間為1 h，最長時間為2.8h，平均1.8h。B組最短時間為0.9h，最長時間為2.5 h，平均1.6 h，兩組術前一般臨床資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表1）

表1 兩組一般臨床資料比較（n）

1.2 手術方法

兩組都選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上肢上氣壓止血帶。常規(guī)普通的斷腕再植程序：徹底清創(chuàng)→建立骨連接→肌腱縫合修復→重建血循環(huán)→縫合神經(jīng)→縫合皮膚傷口。而改良組斷腕再植是把重建血循環(huán)及縫合神經(jīng)置于肌腱縫合修復前，具體處理是完成清創(chuàng)及骨連接后，先在手術顯微鏡下采用9/0～11/0無損傷縫針線先吻合1條條件較好的橈動脈或尺動脈，吻合后先緩慢松開放止血帶1 min，再逐步放開以恢復血循環(huán)10～15 min，放松止血帶時用鹽水紗布濕敷以減少出血，觀察通血后斷腕皮膚色澤，感覺斷指體溫及組織彈性情況。然后重新上止血帶，進行吻合腕背靜脈2～4條，有條件的盡量多吻合靜脈，吻合靜脈完成后，再吻合另1條動脈，動靜脈吻合比例為1:2。每隔40～60 min松開止血帶10 min，吻合血管完成后，用3/0～6/0無損傷可吸收線修復肌腱；9/0無損傷縫針縫合神經(jīng)，神經(jīng)修復均采用外膜束膜縫合；用1/0線縫合創(chuàng)面皮膚組織，皮膚縫合張力不宜太大，如張力大，可間斷縫合，創(chuàng)面油紗覆蓋?？p合好后創(chuàng)面適當放置膠管引流物。

1.3 術后處理

術后絕對臥床1周，予60 W側照燈持續(xù)保溫，禁止吸煙，給予心理安慰，清除緊張情緒，并常規(guī)抗炎、抗痙攣對癥治療。患肢腫脹嚴重的3～5 d內每日予10～20 mg地塞米松靜注減輕應激反應，并適當抬高患肢，密切觀察末梢毛細血管反應、溫度、皮膚顏色等，如有血管危象發(fā)生及時處理。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，兩組比較計量資料采用t檢驗（均數(shù)±標準差）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，若P＜0.05，差異有統(tǒng)計意義。

2 結果

隨訪12～60個月，以最后一次隨訪結果評定臨床療效。

A組改良再植22例，吻合血管后，有效縮短斷腕熱缺血時間，最短時間2 h，平均約2.7 h；19例Ⅰ期愈合，3例出現(xiàn)并發(fā)癥，2例出現(xiàn)血管危象，1例動脈，1例靜脈，經(jīng)處置后危象解除。1例出現(xiàn)小部分皮膚壞死及傷口感染，經(jīng)清除壞死皮膚組織，加強換藥、抗感染及植皮治療，傷口愈合。根據(jù)術后關節(jié)活動度、肌力、感覺、外形、后遺癥狀與工作能力恢復情況進行評定。即按照中華醫(yī)學會手外科學會上肢再植功能評定標準進行評定：優(yōu)16例，良3例，可2例，差1例，優(yōu)良率86.36%。

典型病例：患者 男，23歲。右腕被刀砍斷致傷疼痛流血1 h入院。入院診斷：右腕完全離斷傷。創(chuàng)面較干凈，急診在右臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行改良斷腕再植術。術后傷口無感染，無血管危象發(fā)生，創(chuàng)面皮膚無壞死，傷口Ⅰ期愈合。術后隨訪36個月，患肢無疼痛，手部內在肌無明顯萎縮，腕關節(jié)伸直位基本達 0°，腕屈達 45°，背伸達 50°，尺偏達 20°，橈偏達25°，掌指關節(jié)、指關節(jié)屈曲范圍在70°～90°，感覺恢復好(圖1-6)。

圖1 右手斷腕遠端掌側

圖2 右手斷腕遠端背側

圖3 術后1個月復查X線

圖4 術后1個月復查X線

圖5 術后15個月功能及外觀

圖6 術后15個月功能及外觀

B組普通斷腕再植20例，縫合修復肌腱平均耗時1.5 h，加上術前熱缺血時間，平均熱缺血時間約4.5 h；11例Ⅰ期愈合，9例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥導致腕部壞死；6例出現(xiàn)血管危象，4例動脈，2例靜脈，而且出現(xiàn)早，反復多次，每次經(jīng)對癥處理后，4例最終得以解除，2例解除失敗，再植壞死；2例出現(xiàn)不同皮膚壞死及傷口感染。按照中華醫(yī)學會手外科學會上肢再植功能評定試用標準進行評定：優(yōu)8例，良3例，可5例，差4例，優(yōu)良率55%。改良斷腕再植A組優(yōu)良率高于普通斷腕再植B組，并發(fā)癥發(fā)生率A組低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 2，3）。

表2 兩組術中及術后相關指標比較

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討論

以往對于斷肢、指再植已有諸多方法及報道，每種方法都盡量使斷肢患者最大程度恢復到損傷前狀態(tài)。本研究對比普通方法及改良方法再植42例斷腕患者的臨床療效發(fā)現(xiàn)，改良處理斷腕再植的療效優(yōu)勝普通斷腕再植，原因是患者從入院到手術，斷肢缺血時間均大于2.5 h，而腕部離斷傷離斷的肌腱多，縫合耗費時間較長，這樣先處理肌腱再吻合血管勢必造成缺血時間過長，從而隨著缺血時間越長，死亡越多，離斷肢體的手部組織細胞不可避免術后并發(fā)癥多[8]，加上組織創(chuàng)傷嚴重，是否還伴有失血性休克等都會影響斷腕再植成敗及功能恢復，因此我們必須重視斷腕的熱缺血時間。而斷腕再植兩組損傷因素沒有較大差別，但普通再植B組斷腕成功率、術后組織壞死率、傷口感染率增高，功能優(yōu)良率也遠不如改良斷腕再植A組，原因可能是改良斷腕再植較普通斷腕再植提前恢復血液循環(huán)，有效地縮短斷腕的熱缺血時間，使細胞組織發(fā)生最大的生物體效應，特別是神經(jīng)細胞對熱缺血更為敏感，神經(jīng)細胞對熱缺血時間耐受性更差，且恢復更為重要，因為斷腕缺血時間對神經(jīng)細胞不可逆性損傷越多，術后功能恢復效果越差，這是臨床一線醫(yī)生的共識，也有相關文獻報道[9-11]。

我們體會缺血時間是各種因素中的重要因素，也是在再植中可以改變的一種因素，因而有效處理缺血時間是提高再植成活率及功能恢復良好的關鍵。而腕部離斷多為青中年，保肢期望值高，所以術后肢體成活對患者意義重大，如出現(xiàn)肢體壞死，患者往往難以接受。術后患者功能恢復要求也高，若出現(xiàn)各指關節(jié)強直僵硬，有的斷肢肢體呈現(xiàn)皮包骨現(xiàn)象，雖然再植成活，但嚴重影響患者生活質量及身心健康，有的患者則強烈要求截除再植患肢，這是對社會資源的極大浪費。本B組普通斷腕再植20例熱缺血時間長，致斷腕組織細胞死亡增多，肢體壞死率、感染率、血管危象發(fā)生率就增高；A組改良再植22例缺血時間短，再植后各指末梢感覺恢復快，手掌內在肌萎縮輕，外形及功能恢復較好，效果越優(yōu)。從表2可見普通斷腕再植整體功能優(yōu)良率低于改良斷腕再植。

與普通斷腕再植相比，改良斷腕再植具有以下優(yōu)點：⑴斷腕熱缺血時間短，斷腕組織細胞損傷及死亡就少，有利于組織功能的康復。⑵通過提前有效的短暫通血后，使細胞生物體整體發(fā)生改變效應，能更有效提高斷腕組織細胞耐缺血性，提高機體組織細胞活性，降低感染風險。⑶通過有效循環(huán)供血后，大大有利已壞死細胞組織的排出，減少身體組織器官及斷腕組織對毒素的吸收，降低斷腕壞死率。⑷術后并發(fā)癥的程度減輕，提高肢體成活率及功能的恢復，減少住院時間及多次手術痛苦，術后功能康復鍛煉的時間短，提高患者生活質量，收到良好的社會經(jīng)濟效益。注意事項：⑴在肌腱修復時，需要嫻熟的操作技術，切忌粗暴，避免牽拉過度，造成把吻合好的血管撕裂或撕斷。⑵轉換體位要小心，不便隨意放置，以免把吻合好的血管撕裂及再次損傷。⑶腕部肌腱多，修復肌腱時應避免壓迫吻合好的血管，應予逐條修復肌腱或轉接修復。

綜合上述，改良斷腕再植比普通斷腕再植的臨床療效更佳，功能恢復優(yōu)良率更高和臨床并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得臨床推廣應用。

[1]顧立強，劉小林，汪華僑.見微知著震古爍今—廣東省顯微外科的發(fā)展[J].中華顯微外科雜志，2014，36(1)：5-9.

[2]喜占榮，彭鵬，周朝清.上肢雙平面離斷合并軟組織缺損的斷肢(手)再植[J].中華顯微外科雜志，2014，36(3)：233-234.

[3]封帆，龍文浩，謝統(tǒng)明，等.保留關節(jié)的腕部離斷再植治療[J].中華顯微外科雜志，2013，35(3)：285-286.

[4]斐國獻.中華顯微外科50年[J].中華顯微外科雜志，2013，36(1)：4-6.

[5]夏雷，許玉本，張紅星，等.微血管吻合器在上肢離斷再植中的應用[J].中華顯微外科雜志，2015，38(2)：182-184.

[6]Green NE,Allen BL.Vascular injuries injuries associated with dislocation of the knee[J].Bone Joint Surg Am,1977,59（2）:236-239.

[7]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學會手外科學會傷指部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[8]龍文浩，封帆，黃偉明，等.改良斷腕再植16例臨床療效分析[J].中華顯微外科雜志，2015，5（6）：499-501.

[9]董寶貴，袁泉，高云峰，等.基層醫(yī)院常溫下缺血長時限斷腕再植的臨床體會[J].中華顯微外科雜志，2004，27（5）：306-307.

[10]黃有華，周業(yè)淵，符林雄，等.刀砍傷腕部離斷再植[J].中華手外科雜志，2009，25（3）：189-190.

[11]師繼紅，黃耀添，傅炳峨，等.斷腕再植術后手內在肌攣縮[J].中華手外科雜志，1997，13（4）：207-209.