張麗娟 石晶 郭杰華 張娜

牙周非手術治療是牙周疾病治療的基礎和關鍵，超聲齦下刮治術和根面平整術是傳統(tǒng)而有效的治療方法，但其技術敏感性高，對根面可能會產生過度治療，患者在治療過程產生疼痛，且有一部分患者患者術后會出現(xiàn)疼痛，牙齒敏感等癥狀。

縱觀口腔醫(yī)學的發(fā)展，激光在口腔中安全性和實用性已經達到廣泛認可。半導體激光屬于低能量激光，在口腔領域的應用波長范圍一般為800～980 nm，功率為1～4 W。并且它具有體積小、成本低、可操作性強，波長可變，功率穩(wěn)定等優(yōu)點。其工作原理是利用光化學效應、熱效應、生物刺激效應、機械效應等能夠促進病變部位的炎癥吸收和局部血液循環(huán)，減少術中出血，減輕患者疼痛等等［1］，這些恰好能夠彌補傳統(tǒng)牙周基礎治療中的不足。本研究旨在觀察傳統(tǒng)的牙周治療方法結合半導體激光在治療慢性牙周炎的臨床效果，為尋求一種可靠、安全、患者舒適度高的牙周治療方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016-04～2016-08月來山西省人民醫(yī)院口腔中心口腔內科就診的18名慢性牙周炎的患者，男性10名，女性8名，年齡26～48歲，平均(38.8+7.8)歲。慢性牙周炎的診斷按照1999年牙周病分類國際研討會制定的標準。所有患者簽署知情同意書。

納入標準:①排除第三磨牙全口至少有20顆天然牙;②全口至少有6顆患牙探診深度≥5 mm，附著喪失≥3 mm，根尖片顯示有牙槽骨吸收;③患者半年內未進行牙周相關治療，3個月內未服用抗生素和激素。

排除標準:①全身有系統(tǒng)性疾病者;②吸煙者;③妊娠期和哺乳期的女性;④牙本質敏感者;⑤有不良修復體或夜磨牙者。

1.2 研究方法

本研究采用單盲、自身隨機對照研究。應用分口設計法，即每位患者的同頜對稱同名牙隨機(投硬幣)分為實驗組和對照組，每組選擇2顆牙齒作為受試牙(探診6個位點，至少有2個位點探診深度≥5 mm，附著喪失≥3 mm)。本實驗共納入104顆患牙，實驗組和對照組各52顆，其中前牙34顆，后牙70顆。實驗組為超聲齦下刮治術(P5超聲潔牙機，法國賽特力公司)+手工根面平整術(Gracey手工刮治器，中國上海Hu-Friedy公司)聯(lián)合半導體激光(Denlase激光齒科治療儀，中國大恒新紀元科技有限公司);對照組為超聲齦下刮治術+手工根面平整。每位患者在進入實驗階段之前要進行口腔衛(wèi)生指導和牙周超聲齦上潔治術，術后2周作為研究的基線。所有的操作均由1名有經驗的牙周?？漆t(yī)生完成。

1.3 半導體激光的使用方法

調節(jié)半導體激光的顯示屏到牙周刮治選項。根據(jù)牙周探診深度，輕輕將400μm光纖探入到牙周袋底部上提2 mm并移動，以感覺其形態(tài)。啟動激光，保持光纖尖端與上皮組織接觸，平穩(wěn)、緩慢地在牙周袋內進行“之字形”移動。牙周袋小于6 mm處，激光照射時間約30 s，牙周袋大于6 mm處，照射時間為45 s。之后進行常規(guī)超聲齦下刮治和手工根面平整。常規(guī)治療結束后，再次用激光治療約20～30 s，目的為了止血和牙周清創(chuàng)。

1.4 臨床檢查

在基線和治療后的1個月和3個月，由另1名牙周有?？漆t(yī)生進行牙周檢查。

1.4.1 菌斑指數(shù)(PLI) 根據(jù)菌斑的量分為4級。0:齦緣無菌斑;1:齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑，但視診不可見，若用探針尖的側面可刮出菌斑;2:在齦緣或鄰面可見中等量菌斑;3:齦溝內或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢。

1.4.2 牙齦出血指數(shù)(BI) 指數(shù)標準:0:牙齦健康，無炎癥無出血;1:牙齦顏色有炎性改變，探診不出血;2:探診后有點狀出血;3:探診出血牙齦緣擴散;4:出血流滿并溢出齦溝;5:自動出血。

1.4.3 牙周探診深度(PD)和臨床附著喪失(CAL)用牙周探針對受試牙的6個位點(近頰，頰側中央，遠頰，近舌，舌側中央，遠舌)進行牙周袋深度的測定和附著喪失的情況。

1.5 操作過程中患者的疼痛的記錄

實驗側和對照側結束后立即用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分，即采用一條100 mm長的直線，一段為0(無疼痛)，另一端為100(劇烈疼痛)，患者依據(jù)自己在治療過程中的疼痛程度在直線上的相應區(qū)域進行標記。起點(0)到標記點的距離代表患者的疼痛的量。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0軟件，不同時間點組內相互比較采用重復測量方差分析法，用珋x±s來表示;組間比較采用t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療疼痛度的比較

通過視覺模擬評分法檢測，實驗組的VAS值為31.43+1.06，對照組的 VAS 值為52.18+0.18。實驗組的VAS值明顯低于對照組(P＜0.01)。

2.2 牙周檢查指標的比較

在基線時2組牙周探診深度(PD)、臨床附著喪失(CAL)、出血指數(shù)(BI)和菌斑指數(shù)(PLI)均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。從表1可以明顯看出實驗組和對照組在治療后1個月、3個月的PD、CAL和BI逐漸減小，并且超聲牙周刮治+手工根面平整聯(lián)合激光輔助治療的效果在1個月和3個月時，治療效果明顯優(yōu)于對照組(P＜0.001)。表1顯示，經過術前口腔衛(wèi)生宣教患者的口腔衛(wèi)生得到明顯的改善，PLI在每個復查時間點實驗組和對照組無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

3 討論

本研究通過單盲，自身隨機對照的方法，比較了牙周非手術治療聯(lián)合半導體激光組和牙周非手術治療組，患者對不同治療方法的疼痛反應和牙周治療效果的評價。

本研究應用國際通用的VAS疼痛評價方法，結果顯示牙周非手術治療聯(lián)合半導體激光治療組，患者的疼痛反應明顯小于牙周非手術治療組，并且術后患者均無出現(xiàn)牙本質敏感的癥狀。慢性牙周炎的治療目標是徹底清除齦上和齦下的引起炎癥的刺激因素，包括菌斑、牙結石等，破壞菌斑生物膜的結構。在齦下清創(chuàng)的過程中，不可避免地會刮除感染的根面牙骨質，使根面暴露，這樣就會造成術中、術后不同程度的牙本質敏感。另外，牙周刮治器的工作端在清創(chuàng)的同時觸碰到牙周袋壁，勢必會造成患者的不適，這些就是治療過程中患者的疼痛的原因所在。通過牙周非手術治療聯(lián)合半導體激光，患者在治療過程中和術后的疼痛大大降低了，原因在于半導體激光能夠直接作用于牙髓神經末梢，抑制神經對外界刺激的反應，同時還能夠起封閉牙本質小管的作用，起到鎮(zhèn)痛的效果。另外，激光還能夠促進牙髓牙本質復合體的修復，這也能解釋患者術后沒有出現(xiàn)牙本質過敏的情況［2－3］。

表1 在不同時間點牙周臨床檢查指標的比較 (n=52)Tab 1 The comparison of periodontal clinical parameters at different time points (n=52)

從治療效果來看，本研究結果顯示，在牙周復查時所有研究對象的口腔衛(wèi)生也得到了明顯的改善的基礎上(每個時間點2組的菌斑指數(shù)無統(tǒng)計學差異)，無論實驗組和對照組，都在1個月和3個月的牙周臨床檢查指標都有明顯的降低。在同一個復查時間點，實驗組較對照組有更加明顯的治療效果(P＜0.001)。慢性牙周炎的治療關鍵是清除炎性刺激物，通過牙周非手術治療能夠清除齦上和齦下的牙石、菌斑生物膜、內毒素等［4］。半導體激光不僅有殺菌、解毒、抑制炎癥因子的作用，而且還能夠到達機械清創(chuàng)不能探及的位置，擴大了牙周炎癥清創(chuàng)范圍，因此聯(lián)合使用半導體激光進行牙周治療能夠達到良好的臨床效果，我們的研究結果與國外一些學者的結果是一致的［5－6］。另外，從實驗結果可以看出，實驗組的牙周附著的重新獲得較對照組明顯增加。在半導體激光的協(xié)同作用下，能夠更有效的減少牙周袋和獲得更多的牙周附著。研究顯示，與傳統(tǒng)的機械清創(chuàng)相比，在半導體激光的作用下，治療牙的牙周袋壁上皮能夠完全去除，這樣可以增加結締組織對根面牙骨質的附著率;半導體激光照射牙周袋內后，牙齦成纖維細胞的胰島素生長因子，血管內皮細胞生長因子，轉化生長因子-β的mRNA的表達水平都有所提高，從而影響結締組織的代謝，有利于牙周組織的愈合過程［7－8］;低強度的激光照射有利于間充質細胞和牙周膜成纖維細胞的增殖，提高細胞活性，促進牙周組織新附著的形成［9］。半導體激光在牙周輔助治療過程中，通過熱效應，能夠清除牙周袋壁內的肉芽組織，減少術中的出血，保持術野清晰，能夠大大提高醫(yī)生的工作效率［1］。

綜上所述，半導體激光作為慢性牙周炎的輔助治療手段，是安全有效的，其在牙周領域有廣泛的應用前景，但長期的臨床觀察還有待于進一步探索。

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