于佳樂

只要辦理一個“掛床住院”就能在醫(yī)院任意用醫(yī)?？ㄩ_藥，而且醫(yī)院還會提供很多其他的優(yōu)惠政策。在大型醫(yī)院周圍，有出租醫(yī)?？ㄙ嶅X、高價收藥的販藥團伙，他們的生意越來越“紅火”。而這一做法幾乎是普遍性行為，且是“半公開的秘密”。不斷更新的騙保手段正在侵蝕作為“救命錢”的醫(yī)?；稹?h3>倒買倒賣形成產(chǎn)業(yè)鏈

《經(jīng)濟》記者在北京市大興人民醫(yī)院蹲點發(fā)現(xiàn)，每到上午，都會有兩個中年男子騎著電動車在醫(yī)院斜側(cè)面停留收藥。而且，這兩個中年男子似乎并不愁生意，一停下車，早就在這等著賣藥的人就圍上去，他們并沒有發(fā)名片或者豎著廣告牌告訴其他人自己的身份。

《經(jīng)濟》記者等兩人忙過一個小高峰后以賣藥者的身份與其交談。其中一位告訴《經(jīng)濟》記者：“我們只收一些治療高血壓、心臟病的藥，比如心可舒片、阿司匹林等。日常那些小疾病的藥、保質(zhì)期一年以下的我們不收?！睂τ谑找?，該男子表示還算滿意，按他們的話叫“大錢賺不到，但比上班賺得多”。

隨后，一位看著60多歲的婦女拿著一袋氯沙坦鉀片過來找他們收藥。收藥價格是23元每盒。《經(jīng)濟》記者隨后去藥店發(fā)現(xiàn)，該藥在藥店有46.8元、47.2元兩個價位。相當(dāng)于這些收藥團隊按正規(guī)藥店一半的價格進行回收。

據(jù)《經(jīng)濟》記者了解，這些人收來的藥一般都流向農(nóng)村，或者個體診所、小藥店。他們這些人并沒有《藥品經(jīng)營許可證》，這樣擅自買賣，屬于無證經(jīng)營，違法行為。

東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險系主任張曉告訴《經(jīng)濟》記者，這些藥品來源很復(fù)雜，有醫(yī)保患者的藥品、有來歷不明的藥品，甚至假藥，加上運輸?shù)臈l件、存儲環(huán)境較差，藥品安全極其沒有保障，危害健康。

而這種擅自買賣藥品，且套取醫(yī)保基金的行為實在太多。《經(jīng)濟》記者隨便在QQ加群一欄打上“收藥”二字，搜索出來的結(jié)果有50多個群，群人數(shù)多則425個人、少則10余人。群聊高頻詞匯是“求長期合作、長期供應(yīng)”。供應(yīng)的藥品一般也是絡(luò)活喜、安博維、百令膠囊、心可舒、尿毒清等價格高的藥品。

實際上，早在2011年，通信管理部門和搜索引擎，就一直采取屏蔽鏈接、消除信息、關(guān)閉站點等多種措施對網(wǎng)上非法收藥信息進行屏蔽和清除，已成功切斷70%的非法收藥信息源。但現(xiàn)在打開網(wǎng)站、朋友圈、淘寶、QQ，依舊有大量的收藥廣告。雖然各地執(zhí)法部門已經(jīng)連續(xù)多年下力氣整治“販藥”亂象，但光靠監(jiān)管部門檢查、執(zhí)法部門抓捕的方式，只能治理一時，等風(fēng)頭過去，又會死灰復(fù)燃。

目前一些地方騙保、套保的手段可謂五花八門。除了上述情況外，還有開大處方、“掛床住院”等多種方式。例如四川廣元市心血管病醫(yī)院2013年和2014年兩年間，通過開“陰陽處方”，共騙取醫(yī)?；?49萬元；2015年福建省福州市第二醫(yī)院通過對34人次“掛床住院”方式，違規(guī)套取醫(yī)?；?.84萬元；安順康復(fù)中心醫(yī)院采取偽造病歷、將門診病人轉(zhuǎn)成住院病人等手段，騙取新農(nóng)合國家醫(yī)療基金250多萬元。

騙保涉嫌違法

審計署對外發(fā)布2017年第1號公告中表示，涉嫌套取醫(yī)?；鸫笾掠腥悊栴}。第一類屬于“內(nèi)部”問題，表現(xiàn)在部分地區(qū)醫(yī)療保險費征繳不到位、上繳不及時，財政補貼補助資金不到位；部分地區(qū)醫(yī)保基金支出使用不夠規(guī)范，少數(shù)存在擠占挪用，有的基金被擴大范圍用于其他社保制度支出。比如，截至2016年6月，天津市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居?；鹗杖霊粼履┯囝~共計199041.65萬元，未及時上繳財政專戶。第二類屬于“制度銜接”問題，表現(xiàn)在制度間不銜接造成重復(fù)參加基本醫(yī)療保險和重復(fù)報銷醫(yī)療費用，部分封閉運行企業(yè)存在拖欠定點機構(gòu)醫(yī)療費用等問題。比如，截至2016年6月，國電江西電力有限公司等4戶企業(yè)醫(yī)療保險各自封閉運行，涉及參保人數(shù)15.19萬人。第三類屬于“外部”問題，表現(xiàn)在部分定點機構(gòu)或個人騙取套取醫(yī)?；?；部分醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收費。比如，2015年至2016年6月，山東省淄博市張店區(qū)建聯(lián)藥店等3家藥店上傳虛假藥品銷售記錄，違規(guī)套取職工醫(yī)保基金265.69萬元，作為單位收入核算。

國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非向《經(jīng)濟》記者表示，醫(yī)院和患者騙保，最后受損失的還是老百姓。“如果醫(yī)?；鸩缓侠硎褂?，為保持已有的醫(yī)療保障水平，保費也越來越高。而醫(yī)保費用一部分個人繳納，一部分是財政補貼，其實都是老百姓支付的?！?/p>

張曉認(rèn)為，騙取醫(yī)?；鹗欠裰苯佑绊懤习傩諜?quán)益的問題要從兩個層面來看待?！笆紫?，總體來說，醫(yī)?；鹱罱K是由政府兜底的。即使醫(yī)?；鹗詹坏种Вㄟ^財政撥付資金彌補缺口也能保證參保人的合法醫(yī)療權(quán)益不受影響。但從另一方面看，盡管政府對基金承擔(dān)兜底責(zé)任，但對于侵蝕醫(yī)保基金的騙取套取行為，也必須嚴(yán)厲打擊，防范穿底風(fēng)險?！?/p>

顧雪非最后總結(jié)，騙保本質(zhì)是“道德風(fēng)險”問題，部分情節(jié)嚴(yán)重的涉嫌違法。醫(yī)療保險制度建立后，醫(yī)患雙方對醫(yī)療費用（成本）敏感度大幅下降，醫(yī)、患多提供（利用）醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)和動機一致，基金超支風(fēng)險在主要付費方即醫(yī)保，而不在醫(yī)患。無論個人或醫(yī)療機構(gòu)單方行為，或者雙方達成默契，門診轉(zhuǎn)住院、分解住院尚屬于“道德風(fēng)險”范疇。虛假就醫(yī)、虛假發(fā)票、編造病歷則涉嫌違法。事實上，“騙?！辈粌H存在于醫(yī)療保險，也存在于其他保險（包括商業(yè)保險）乃至一般公共政策。

“此類問題不可能完全杜絕，但應(yīng)設(shè)法將其控制在最小的范圍內(nèi)，在技術(shù)層面主要是通過信息技術(shù)加強實時監(jiān)控；在政策層面醫(yī)保應(yīng)從后付制變?yōu)轭A(yù)付制，改革按項目付費的支付方式，促使醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變行為，強化成本意識，這樣至少讓所謂‘醫(yī)患合謀失去土壤。但變革后又要防范服務(wù)提供不足、診斷升級等問題?！鳖櫻┓潜硎尽?h3>醫(yī)?；鸩]有“收不抵支”

近期，不少官方媒體和自媒體賬號發(fā)布關(guān)于醫(yī)?；稹笆詹坏种А钡馁N文，引發(fā)行業(yè)內(nèi)與老百姓的關(guān)注。特別是關(guān)于一條來源于第一財經(jīng)日報的報道寫到，清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心最新的一項測算顯示，中國的衛(wèi)生醫(yī)療總費用在進入老齡社會之后快速增長，具有指數(shù)式增長的趨勢。如果不加以控制，中國醫(yī)療衛(wèi)生總費用將由目前的3萬億元增長到2040年的273萬億元，這將給財政、醫(yī)療保險基金和個人帶來不可承受的負(fù)擔(dān)。

《經(jīng)濟》記者為此聯(lián)系清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心證實這條內(nèi)容是否是該研究中心發(fā)布的，如果是，預(yù)測的根據(jù)是什么？但至記者截稿前，該研究中心始終以研究員繁忙為由未予回復(fù)。

總體收支平衡，局部存在風(fēng)險

財政部社會保障司在2017年11月27日發(fā)布《關(guān)于2016年全國社會保險基金決算的說明》。2016年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入10082億元，比上年增加1156億元，增長13%。本年收支結(jié)余1994億元，年末滾存結(jié)余12736億元；2016年居民基本醫(yī)療保險基金收入6095億元，比上年增加690億元，增長12.8%，完成預(yù)算的101.6%。本年收支結(jié)余623億元，年末滾存結(jié)余3330億元。

張曉向《經(jīng)濟》記者表示，我國現(xiàn)行醫(yī)保資金的管理“以收定支，量入為出，收支平衡，不能出現(xiàn)赤字”。從近十年數(shù)據(jù)來看，醫(yī)藥制造業(yè)收入增速與醫(yī)?；鹬С鲈鏊仝厔莼疽恢?。

而對于上述2040年中國醫(yī)療衛(wèi)生總費用是否能達到273萬億元的問題，顧雪非也認(rèn)為，我們衛(wèi)生總費用的規(guī)模在2009年是1.3萬億元，到目前是4.7萬億元左右。據(jù)估算，到2020年大概也就能達到6萬億元—8萬億元，幾百萬億元的數(shù)字是不可能達到的。而且總體來看，醫(yī)保基金是以一個財政年度或者一個時間年度來計算，所以現(xiàn)收現(xiàn)付制度能夠保證目前的收支平衡。

“但也不排除各別地方會有收不抵支的風(fēng)險?！睆垥匝a充說，比如醫(yī)保制度中職工醫(yī)保和居民醫(yī)保是兩種制度，斥資也不一樣。那么在職工醫(yī)保制度退休人士不繳費的老工業(yè)基地，退休的人比較多，繳費的人相對變少，基金壓力就比較大?！暗珦?jù)我了解，出現(xiàn)這種情況，最后只有財政去補貼虧空。但從總體來說，各個地方都采用了總額預(yù)付制度，不可能出現(xiàn)大面積的失衡?！?/p>

而中國社會保障學(xué)會副會長、浙江大學(xué)民生保障與公共治理研究中心主任何文炯對《經(jīng)濟》記者表示，雖然目前全國絕大多數(shù)地區(qū)的基金都有結(jié)余，但最近幾年來，各地人均基金結(jié)余量正在逐步降低，部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象。如果繼續(xù)采用現(xiàn)行制度和管理方式，從長遠(yuǎn)看，職工基本醫(yī)療保險基金存在收不抵支的風(fēng)險。“主要因素，一是醫(yī)藥費用上漲過快，這主要是由于醫(yī)療服務(wù)供給機制改革滯后；二是基本醫(yī)療保險‘系統(tǒng)老齡化，即參保人群中繳費人數(shù)相對減少、享受待遇人數(shù)相對增加的趨勢，如果制度政策不變，必然導(dǎo)致基金支出增長速度快于基金收入增長速度；三是管理環(huán)節(jié)的各種漏洞，例如參保人員、醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)及其工作人員的違規(guī)，甚至欺詐行為，醫(yī)療保險繳費基數(shù)不實等。因此，經(jīng)濟增速較慢、人口老齡化嚴(yán)重、醫(yī)療服務(wù)供給機制改革滯后、管理相對薄弱的地區(qū)，容易出現(xiàn)基金穿底的現(xiàn)象?！?/p>

“現(xiàn)在的情況是，總體醫(yī)保基金安全沒問題，但是確實存在老百姓不滿意的情況，那是因為醫(yī)改問題還有待完善?！睆垥蕴寡浴?h3>醫(yī)療控費壓力大

那么為何在巨額財政投入下，部分地區(qū)醫(yī)?；疬€存在穿底的風(fēng)險，而且老百姓又沒有感受到多大的實惠？

顧雪非告訴《經(jīng)濟》記者，一方面是資金費用的上漲，另一方面是人次增加?！氨热?，從2009年到2016年的門急診人次就翻了一倍，每年看病的人比過去更多，這樣平攤到每個人身上，醫(yī)?；I資就被稀釋了。如果從住院人次來說，目前職工醫(yī)保報銷比例是17%左右，而在2003年，100個人里邊也就四五個人是住院的。由于醫(yī)保全民覆蓋帶來的需求釋放，因此醫(yī)療控費的壓力不言而喻?！?/p>

還有一點值得注意的是，這巨額的投入大部分也被浪費掉了，流向了醫(yī)生、醫(yī)院管理者、衛(wèi)生主管部門官員、藥品價格管理部門官員、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，他們獲得了巨大的隱性利益，但患者得到的服務(wù)和質(zhì)量并沒有提升。

的確，央視早在2011年就報道出醫(yī)生吃回扣的問題。比如價格虛高20倍的克林霉素磷酸酯注射液，每支給醫(yī)生回扣4.4元，占中標(biāo)價40%；醫(yī)生收入的95%來自藥品回扣，巨大的回扣利益刺激下，醫(yī)生大處方、濫用藥，導(dǎo)致我國藥物濫用問題在世界“名列前茅”。如我國2009年大輸液達104億瓶，人均達8瓶，是世界人均的3倍。中國抗生素人均年消費量在138克左右，是美國、英國的10倍。

而造成上述問題的原因之一是，“從國際上來看，醫(yī)生的收入遠(yuǎn)高于社會平均工資。但我國醫(yī)生的收入是按事業(yè)單位薪酬水平界定的，沒有反映出醫(yī)生應(yīng)有的技術(shù)勞務(wù)價值。那醫(yī)院只能靠藥品、耗材、檢查項目的收入來維持醫(yī)院的運轉(zhuǎn)，這也導(dǎo)致醫(yī)院的過度醫(yī)療。”顧雪非表示。

顧雪非補充說，部分地區(qū)和單位存在醫(yī)?；鸹I集不到位，部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С鍪褂貌粔蛞?guī)范等問題。“此類問題涉及開源節(jié)流，影響醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，也涉及公平問題。資金籌集、撥付不到位，直接影響醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)運行。若部分企業(yè)未按規(guī)定基數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)繳納保費，未實現(xiàn)應(yīng)保盡保，影響制度公平。職工醫(yī)保個人賬戶套現(xiàn)或用于購買日用品，提示除了加強監(jiān)管也要加快個人賬戶的改革。這些問題涉及單位、個人、醫(yī)保經(jīng)辦、財政、醫(yī)療機構(gòu)、藥店等，也體現(xiàn)了醫(yī)保相對于其他保險的復(fù)雜性?！?/p>

其次，制度銜接不到位和部分企業(yè)職工醫(yī)保封閉運行。顧雪非表示，重復(fù)參保、重復(fù)補貼、重復(fù)報銷問題在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后會大幅減少。而職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重復(fù)參保問題，反映的是人口流動、城鎮(zhèn)化、戶籍制度改革的大背景，需要通過信息互聯(lián)互通乃至參保管理方式的變革來解決。部分企業(yè)職工醫(yī)保封閉運行，統(tǒng)籌層次過低，基金超支的風(fēng)險受企業(yè)員工老齡化程度影響會比較大，亦不符合社會醫(yī)療保險發(fā)展的要求。

協(xié)同統(tǒng)一是改革關(guān)鍵

不可否認(rèn)，各地人均基金結(jié)余量正在逐步降低，再加上個過度浪費醫(yī)療資源，醫(yī)?；鸩慌懦龝l(fā)生穿底的風(fēng)險，那么如何才能實現(xiàn)醫(yī)?；鸬母咝н\用？

毋庸置疑，過度醫(yī)療的問題是應(yīng)該首要解決的。目前我國對過度醫(yī)療的定義雖然很明確，但在現(xiàn)實中難以界定。因為臨床醫(yī)學(xué)非常復(fù)雜，每個患者同一種病都有不同的表現(xiàn)、不同的階段，那在治療過程中無法形成統(tǒng)一模式。而在2018年伊始，廣西、浙江、四川、河南等多個省份陸續(xù)密集發(fā)布擴大按病種收付費范圍的通知，至此，全國近三分之二省份已經(jīng)實施或正試點實施按病種收費。而醫(yī)?？刭M這一舉動被業(yè)內(nèi)稱為是2018年醫(yī)改的“第一槍”。

張曉認(rèn)為，此次改革是為了提高基金的使用效率。按病種付費，其原理是鼓勵醫(yī)院、醫(yī)生減少不必要的服務(wù)，而節(jié)約下來的錢，合法地轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和醫(yī)生身上，鼓勵優(yōu)化診療路徑，提高資金使用效率。“我們預(yù)計，到2020年按病種收付費會覆蓋全部的病種、全部的醫(yī)療機構(gòu)?！?/p>

不過，顧雪非提醒，在這種新的付費方式下，也需更多考慮醫(yī)療質(zhì)量的考核。“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好、費用低是一種理想的狀態(tài)，但往往難以實現(xiàn)?！鳖櫻┓钦f，如果通過這樣的改革，費用下降的幅度超過質(zhì)量下降的程度，那也是一個可以接受的次優(yōu)的結(jié)果。

另外，張曉認(rèn)為，從醫(yī)保審計所發(fā)現(xiàn)的一些問題看，有制度執(zhí)行的問題，也有制度改革不到位的問題。那么從宏觀講，首先要將分散式、碎片化的制度形成統(tǒng)一。這也是此次成立國家醫(yī)療保障局的目的之一。

除此之外，審計署副審計長孫寶厚曾公開稱，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三項改革密切相關(guān)，財政對公立醫(yī)院投入不足、藥品價格和流通管理混亂等，都對醫(yī)保制度和醫(yī)?；鹩休^為重要的影響。不能就醫(yī)保談醫(yī)保，必須統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，增強“三醫(yī)”改革的協(xié)同性、系統(tǒng)性，確保醫(yī)保基金管理規(guī)范有序。

而何文炯表示，為避免發(fā)生醫(yī)?；痫L(fēng)險，一是要加快推進醫(yī)藥服務(wù)供給機制改革，尤其是公立醫(yī)院改革。同時要建立醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)藥服務(wù)系統(tǒng)之間的談判協(xié)商機制；二是保持適度的基本醫(yī)療保險待遇，恪守“保基本”的原則；三是完善基本醫(yī)療保險制度，尤其是要改進籌資機制，增強制度的互助共濟性，并規(guī)范各主體的繳費行為；四是改進管理機制，嚴(yán)懲社會保險中的各種欺詐行為。