袁 慶

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 消毒供應(yīng)中心, 湖南 長(zhǎng)沙, 410008)

婦產(chǎn)科手術(shù)器械包括平面類、銳器類和管腔類等，種類繁多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，具有重復(fù)使用、污染重、管腔不易清洗等特點(diǎn)，作為一種侵入體腔的器械，對(duì)清洗消毒滅菌質(zhì)量有嚴(yán)格的要求。若手術(shù)器械清洗不徹底，器械表面殘留的有機(jī)污染物不僅會(huì)影響理化因子的穿透，影響消毒和滅菌效果的有效性，而且這些污染物也會(huì)損壞器械表面的保護(hù)層，繼而將可能引起手術(shù)患者的醫(yī)院內(nèi)交叉感染。徐雪清等[1]的研究結(jié)果表明，在使用多酶清洗劑清洗的手術(shù)器械中，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡和宮腔鏡器械的清洗合格率要明顯高于剖宮產(chǎn)和接生器械，這與分娩晚間進(jìn)行相對(duì)較多，而供應(yīng)室夜間無人值班，因此器械清洗不及時(shí)導(dǎo)致清洗不徹底等原因有關(guān)。秦潔等[2]采用的保濕預(yù)處理被證明可有效提升金屬管腔器械清洗質(zhì)量。莊水華等[3]的研究結(jié)果表明，若剖宮產(chǎn)器械未經(jīng)預(yù)處理或預(yù)處理不及時(shí)、或自動(dòng)清洗機(jī)存在清洗死角均可導(dǎo)致被污染的器械機(jī)洗后器械表面仍存在肉眼可見大量干涸的污漬。根據(jù)WS310.2-2016 中的詳細(xì)說明，推薦對(duì)污染后的器械進(jìn)行保濕處理，也即“5.1.2 使用者應(yīng)在使用后及時(shí)取出診療器械、器具和物品上的明顯污物，根據(jù)需要做保濕處理”。由此也可說明清洗前的器械保濕預(yù)處理有助于提升隔夜器械和(或)婦產(chǎn)科器械的清洗質(zhì)量，避免血漬干涸。醫(yī)院科室自2016年12月開始該課題的臨床應(yīng)用研究，現(xiàn)將2種器械保濕方法在復(fù)用婦產(chǎn)科器械清洗流程優(yōu)化中的應(yīng)用過程及效果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

Clean-Trace ATP熒光檢測(cè)儀(3M公司)；科倍潔器械保濕凝膠(南京巨鯊醫(yī)療)；科倍潔全效多酶清洗劑(南京巨鯊醫(yī)療)；即效泡沫多酶清潔劑(美國(guó)ADM公司)；RTU發(fā)泡機(jī)(美國(guó)ADM公司)；美國(guó)Steris Reliance Vision型全自動(dòng)單倉(cāng)清洗機(jī)；被污染的婦產(chǎn)科器械1 200件，包含齒類器械954件、平面器械230件、復(fù)雜器械16件，隨機(jī)均分為3組，每組400件,各組器械污染程度和器械復(fù)雜程度無差別；英國(guó)Brown STF清洗效果檢測(cè)卡及STF測(cè)試卡夾6套；一次性PE手套及口罩。

1.2 方法

1.2.1 自動(dòng)清洗消毒機(jī)清洗效果監(jiān)測(cè)： 根據(jù)《WS310.2-2016 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》 及《WS/T367-2012醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)清洗消毒器的監(jiān)測(cè)要求，對(duì)清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果測(cè)試物進(jìn)行監(jiān)測(cè)[4-5]。

為保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的科學(xué)性、可靠性，排除其他因素，本研究先對(duì)自動(dòng)清洗消毒機(jī)進(jìn)行清洗效果監(jiān)測(cè)，以驗(yàn)證其綜合清洗效力符合用要求。使用STF卡及配套卡夾對(duì)清洗消毒器進(jìn)行監(jiān)測(cè)和校驗(yàn)測(cè)試時(shí)，先將STF卡放置于配套的清洗監(jiān)測(cè)卡夾中，帶有紅色測(cè)試物的一面朝上。STF測(cè)試裝置的放置位置選擇每層清洗架最難清洗的位置，即清洗設(shè)備的四角處，本文選放在清洗架對(duì)角位置，每層交叉即左上角對(duì)右下角，右上角對(duì)左下角，在兩層交叉拜訪的中間一層，選擇清洗架兩側(cè)邊中間位置。運(yùn)行完整的清洗消毒程序，程序結(jié)束后，取出STF清洗監(jiān)測(cè)卡，讀取結(jié)果。監(jiān)測(cè)卡上的紅色模擬污物全部清除，無殘留物為合格；有紅色殘留物視為清洗質(zhì)量不合格，需要查找原因(STF測(cè)試裝置的使用方法和判讀標(biāo)準(zhǔn)以生產(chǎn)廠家提供的產(chǎn)品說明書為準(zhǔn))。

1.2.2 分組： 選用醫(yī)院2016年12月—2017年3月手術(shù)后的復(fù)用婦產(chǎn)科器械共1 200套作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)均分為3組，對(duì)照組和試驗(yàn)組A，及試驗(yàn)組B。3組手術(shù)器械的種類分布及構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。對(duì)照組和試驗(yàn)組A，及試驗(yàn)組B分別采用不做任何預(yù)處理、保濕凝膠預(yù)處理、泡沫多酶預(yù)處理后，采用全自動(dòng)清洗消毒器清洗。

表1 3組婦產(chǎn)科器械種類分布及構(gòu)成比例[n(%)]

1.2.3 器械清洗質(zhì)量評(píng)價(jià)方法： 在清洗后對(duì)復(fù)用婦產(chǎn)科器械采用目測(cè)法和ATP生物熒光技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)比分析不同保濕預(yù)處理方法對(duì)器械清洗質(zhì)量的影響。為避免在采樣過程中受到人為影響，檢測(cè)人員必須佩帶一次性PE手套及口罩。ATP生物熒光檢測(cè)的判讀標(biāo)準(zhǔn)：RLU≤150(參照廠家推薦的基準(zhǔn)值)為合格。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在器械進(jìn)行機(jī)洗前，先進(jìn)行了全自動(dòng)清洗消毒機(jī)的清洗效力驗(yàn)證，6個(gè)STF監(jiān)測(cè)卡上的紅色模擬污物全部清除，均無殘留物，全自動(dòng)清洗消毒機(jī)清洗效力判定為合格。

目測(cè)法檢測(cè)結(jié)果：對(duì)照組陽(yáng)性率為91.00%、試驗(yàn)組A為97.00%、試驗(yàn)組B為98.25%。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.77、20.67 ,P<0.05 )。ATP生物熒光測(cè)試法檢測(cè)結(jié)果：對(duì)照組陽(yáng)性率為87.00%、試驗(yàn)組A為92.25%、試驗(yàn)組B為94.00%。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.93、11.40 ,P<0.05 )。試驗(yàn)組A和試驗(yàn)組B比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組器械清洗合格率[n(%)]

3 討論

3.1 器械清洗質(zhì)量檢測(cè)方法

對(duì)于清洗流程的優(yōu)化，科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)手段是必備的。一般而言，主要是目測(cè)法[6]和/或借助帶光源放大鏡觀察(WS310.3-2016)和有選擇地對(duì)特殊器械進(jìn)行潛血測(cè)試[7]/蛋白殘留測(cè)試/ATP生物熒光法測(cè)定。邢書霞等[8]對(duì)比分析了4種醫(yī)療器械清洗效果的評(píng)價(jià)方法，4種評(píng)價(jià)方法的檢測(cè)靈敏度依次為：ATP生物熒光測(cè)試法、隱血試驗(yàn)、放大鏡觀察法、目測(cè)法。與蛋白殘留測(cè)試相比，ATP生物熒光測(cè)試僅需幾十秒，為定量測(cè)試，可直觀查看測(cè)試ATP數(shù)值，而對(duì)應(yīng)的蛋白殘留測(cè)試則需要15 min。結(jié)合上述檢測(cè)方法的優(yōu)缺點(diǎn)分析，盡管目測(cè)法雖有局限性，但廉價(jià)易操作，更適合偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)的規(guī)范落地，而ATP生物熒光則有微觀優(yōu)勢(shì)，且更全面、簡(jiǎn)單、快速、直觀、準(zhǔn)確客觀的實(shí)現(xiàn)定量分析，是清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)的國(guó)際化發(fā)展趨勢(shì)。因而對(duì)于清洗消毒后的器械，本文采用目測(cè)法結(jié)合ATP來評(píng)價(jià)婦產(chǎn)科器械的清洗質(zhì)量。

3.2 目測(cè)法和ATP檢測(cè)對(duì)應(yīng)的器械清洗效果比較

從器械清洗合格率檢測(cè)結(jié)果來看，研究結(jié)果顯示，3組試驗(yàn)的ATP測(cè)試的合格率為要低于目測(cè)法，這與目測(cè)法的靈敏度較低、且主觀判斷較大有關(guān)。從表1和表2可以看出，試驗(yàn)組A和試驗(yàn)組B的目測(cè)合格率分別為97.00%和98.25%，對(duì)照組的目測(cè)合格率為91.00%，也即未經(jīng)保濕預(yù)處理的對(duì)照組器械經(jīng)自動(dòng)清洗機(jī)清洗后，有明顯可見污物。對(duì)應(yīng)ATP檢測(cè)結(jié)果分別為92.25%、94.00%和87.00%，對(duì)于器械管腔、關(guān)節(jié)、卡口及齒槽處流動(dòng)水不易沖洗到的部位，污染情況還有一定的差異，相比ATP檢測(cè)而言，目測(cè)法的誤差相對(duì)較大。

3.3 器械保濕凝膠和泡沫多酶的保濕原理

器械保濕凝膠主要是由封閉劑、吸濕劑、親水基質(zhì)和潤(rùn)滑劑組成。封閉劑一般是油脂，可在污染器械表面形成一層封閉膜，防止器械表面水分蒸發(fā)。吸濕劑的作用機(jī)制是從外界環(huán)境中吸收水分，因此相對(duì)濕度越高，對(duì)污染器械的保濕效果越好。親水基質(zhì)一般為大分子聚合物，可在器械表面形成一層薄膜，能鎖住水分并具有封阻作用，使器械表面產(chǎn)生濕潤(rùn)感。潤(rùn)滑劑可軟化器械表面污物，同時(shí)減緩器械生銹速率。

泡沫多酶保濕劑，基本保濕成分和保濕凝膠類似，額外添加了多酶，并借用發(fā)泡機(jī)來將液體保濕劑轉(zhuǎn)換成泡沫的保濕劑。 基于泡沫的比表面積較大，且泡沫可有效阻隔器械表面水分的揮發(fā)，可實(shí)現(xiàn)用盡可能少的泡沫保濕劑，提供最大限度的器械保濕效果。在提供較長(zhǎng)時(shí)間器械保濕效果的同時(shí)，還有較強(qiáng)的去污能力，不會(huì)腐蝕手術(shù)器械，并且能夠有效地軟化器械表面污漬，提高污漬清除效果和滅菌效果。

3.4 不同器械保濕方法對(duì)比分析

文獻(xiàn)報(bào)道的器械保濕方法有以下5種[9-12]：①純化水；②多酶清洗劑稀釋浸泡或沉水箱法；③堿性清洗劑稀釋浸泡；④保濕凝膠噴灑；⑤泡沫多酶噴灑。隔夜器械不僅清洗難度加大，清洗質(zhì)量下降，銹蝕程度也加重。這主要是因?yàn)檠旱任廴疚镏泻写罅康拟?、鈉、氯等離子，容易造成金屬器械的氧化腐蝕，縮短器械使用壽命，增加醫(yī)療成本。劉玲等[13]發(fā)現(xiàn)，發(fā)泡機(jī)結(jié)合泡沫多酶清洗劑噴灑對(duì)于夜間急診手術(shù)器械預(yù)處理可以明顯提高器械的清洗質(zhì)量。秦潔等[2]的研究結(jié)果表明，與純水、多酶清洗劑、堿性清洗劑對(duì)管腔器械的預(yù)處理及保濕效果相比，醫(yī)用保濕劑對(duì)于管腔器械的保濕效果明顯更佳。于偉等[14]研究表明，保濕凝膠噴灑后器械生銹率遠(yuǎn)低于僅使用流動(dòng)水沖洗自然干燥或流動(dòng)水沖洗后擦干。因而選用對(duì)器械銹蝕率影響較小的器械方式方法和保濕劑尤為重要。從表1和表2可以看出，試驗(yàn)組A和試驗(yàn)組B的ATP檢測(cè)結(jié)果92.25%和94.00%，明顯高于未做任何保濕預(yù)處理的對(duì)照組87.00%。這也進(jìn)一步證明了采用泡沫多酶或保濕凝膠保濕均有助于提高器械清洗質(zhì)量，保濕凝膠預(yù)處理后的器械清洗后ATP檢測(cè)合格率92.25%要稍低于泡沫多酶對(duì)應(yīng)的94.00%，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與器械專用保濕凝膠相比，由于商業(yè)化的泡沫多酶中含有多種酶，保濕的同時(shí)且有利于分解血漬機(jī)體液中的分解，但目前商品化的泡沫多酶的使用需要借助發(fā)泡設(shè)備來進(jìn)行發(fā)泡，因而采購(gòu)泡沫多酶的同時(shí)必須要采購(gòu)發(fā)泡機(jī)，也意味著更多的投入。對(duì)于資金較為緊缺的科室，若無法前期一次性投入泡沫發(fā)泡機(jī)，也就無法使用價(jià)格稍高的泡沫多酶，可采用無需任何設(shè)備投入的器械保濕凝膠實(shí)現(xiàn)污染器械長(zhǎng)效保濕的目的。

綜上所述，對(duì)于不能及時(shí)回收處理或夜間急診的婦產(chǎn)科器械，應(yīng)采用泡沫多酶或保濕凝膠進(jìn)行預(yù)處理，一方面可以減緩器械銹蝕的發(fā)生，另一方面可提高后續(xù)污染器械的清洗質(zhì)量，避免醫(yī)院感染。對(duì)比泡沫多酶和保濕凝膠二者清洗耗材的費(fèi)用投入及后續(xù)清洗效果，以及手工保濕預(yù)處理后還需進(jìn)行多酶清洗流程，因而建議采用器械專用保濕凝膠對(duì)不能及時(shí)處理的婦產(chǎn)科污染器械進(jìn)行保濕處理，實(shí)現(xiàn)快速優(yōu)化婦產(chǎn)科器械清洗流程的目的。

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