馬晶晶， 宗麗春，李萍，許忠梅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫同仁國際康復(fù)醫(yī)院 康復(fù)科, 江蘇 無錫, 214151)

冠心病是中老年人常見的心血管疾病，主要是由于冠狀動脈器質(zhì)性病變引起冠脈血流和心肌需求不平衡而導(dǎo)致的心肌損害[1]。慢性心力衰竭是老年冠心病發(fā)展的終末階段，也是導(dǎo)致患者殘疾和死亡的重要原因[2]。因此，臨床上治療心力衰竭不僅要改善患者癥狀、提高其生活質(zhì)量，更要重視心肌重構(gòu)機(jī)制延緩并防止病情惡化，最終降低患者住院率和死亡率[3]。隨著臨床護(hù)理的不斷發(fā)展，運(yùn)動訓(xùn)練逐漸成為心血管疾病患者康復(fù)護(hù)理的重要措施之一[4]。近年來，運(yùn)動康復(fù)已成為老年冠心病患者心臟綜合康復(fù)計劃的核心內(nèi)容，美國心臟協(xié)會甚至將其作為穩(wěn)定期的常規(guī)治療方法[5]。本研究探討了運(yùn)動康復(fù)護(hù)理在老年冠心病慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2017年7月無錫同仁國際康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科收治的老年冠心病慢性心力衰竭患者130例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電圖、心肌酶測定、放射性核素檢查和冠狀動脈造影明確診斷為冠心?。虎谀挲g≥60歲；③確診伴有慢性心力衰竭(休息或運(yùn)動時出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫癥狀及心動過速、呼吸急促、肺部羅音等體征，有超聲心動圖異常、利鈉肽水平升高等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常客觀證據(jù))；④神志清晰、認(rèn)知及行為能力正常；⑤患者及其家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全；②伴有嚴(yán)重肝、腎、肺等重要臟器功能障礙；③合并惡性腫瘤；④視覺、聽覺障礙，交流困難；⑤有明顯肢體殘疾或缺陷，無法進(jìn)行運(yùn)動；⑥有精神疾病史；⑦患有嚴(yán)重高血壓、心律失常、糖尿病等慢性疾??；⑧曾安裝起搏器、進(jìn)行心肺復(fù)蘇及電除顫治療；⑨不予配合。

將2015年6月—2016年6月收治的行常規(guī)護(hù)理的老年冠心病慢性心力衰竭患者65例作為對照組，將2016年7月—2017年7月收治的行運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理的老年冠心病慢性心力衰竭患者65例作為觀察組。對照組男33例，女32例；年齡為61～78歲，平均(68.42±4.63)歲；紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級：I級(日?；顒訜o心衰癥狀)21例，II級(日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀，如乏力、呼吸困難等)24例，III級(低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀)20例；文化程度：小學(xué)及以下17例，初中15例，高中23例，大專及以上10例。觀察組男34例，女31例；年齡為60～79歲，平均(68.38±4.52)歲；NYHA心功能分級：I級22例、II級21例、III級22例；文化程度：小學(xué)及以下15例、初中16例、高中20例、大專及以上14例。2組性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組均給予常規(guī)治療，包括休息、吸氧、利尿、血管擴(kuò)張等，應(yīng)用β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療，同時嚴(yán)格控制患者血壓(<130/80 mmHg)、血糖及血脂，2周為1個療程，共2個療程。對照組出院后護(hù)理人員常規(guī)隨訪，前1個月1次/周，往后2周/次，主要了解患者治療近況及協(xié)助解決護(hù)理問題。觀察組在此基礎(chǔ)上加以運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練： 患者住院期間要求其熟悉并掌握所有訓(xùn)練項目，以便出院后自行練習(xí)。⑴基礎(chǔ)活動。適用于患者病情剛剛穩(wěn)定時期。①床上被動活動：由護(hù)理人員協(xié)助患者做關(guān)節(jié)彎曲活動，并按摩上下肢肌肉進(jìn)行放松，10 min/次，2次/d。同時每3 h進(jìn)行1次翻身。②床上下肢活動：護(hù)理人員指導(dǎo)患者緩緩抬起雙腳并保持2～3 s，再將小腿緩緩抬起，直至與大腿同水平，保持姿勢10 s后收腿，15 s/次，4～5次/d。③床上上肢活動：護(hù)理人員指導(dǎo)患者行坐位，兩臂向前平伸，手心向下，屈于胸前，由內(nèi)向外畫圓圈10次；兩臂向左右旁伸，與胸部相平，手心向下，由左右一齊向胸部畫圓圈10次。25 s/次，4～5次/d。④坐位療法：護(hù)理人員幫助患者下床坐于沙發(fā)或椅子上，20～30 min/次，1～2次/d，視患者康復(fù)情況可逐漸增加次數(shù)。⑵全身運(yùn)動。適用于患者可自由下床活動，恢復(fù)較好時期。①醫(yī)療體操：護(hù)理人員向患者分享視頻，囑其根據(jù)要求每天進(jìn)行訓(xùn)練，20 min/次，1次/d。醫(yī)療體操包括被動運(yùn)動、助力運(yùn)動、主動運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、放松運(yùn)動五部分。②6 min步行試驗(6-MWT)：第1周以低于6-MWT最大距離的1/5為基礎(chǔ)運(yùn)動量，以不超過靜息心率7～10次/min 為宜，護(hù)理人員指導(dǎo)患者在醫(yī)院內(nèi)步行，注意監(jiān)測其血壓及心電圖有無明顯波動，若運(yùn)動過后患者主訴精力正常則說明強(qiáng)度適宜。第2周根據(jù)患者恢復(fù)及體力情況逐漸將增加至3 000～5 000步，40～60 min/次，1次/d，4～7次/周。訓(xùn)練開始前進(jìn)行5～8 min的準(zhǔn)備運(yùn)動，如拉伸、關(guān)節(jié)繞環(huán)等，使身體逐步適應(yīng)運(yùn)動。訓(xùn)練以步行為主，護(hù)理人員隨后可根據(jù)患者體力適當(dāng)調(diào)整步行速度，每訓(xùn)練15～20 min休息1次，結(jié)束前5 min 開始慢走，給予機(jī)體緩沖時段，使各項代謝速度逐漸恢復(fù)正常。

1.2.2 實施方法： 運(yùn)動量遵循低強(qiáng)度、低運(yùn)動量逐漸向高強(qiáng)度、高運(yùn)動量過度的訓(xùn)練規(guī)則。原則上患者住院期間需全部模擬1遍，但考慮到部分患者身體素質(zhì)無法跟上，可由護(hù)理人員向其講解訓(xùn)練要求并示范動作要領(lǐng)，訓(xùn)練期間統(tǒng)一要求家屬陪同?；颊叱鲈赫ｋS訪，了解其治療進(jìn)展及訓(xùn)練情況，予以指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能： 采用多普勒超聲診斷儀測量2組干預(yù)前、干預(yù)3個月后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、舒張末期內(nèi)徑(LVED)、內(nèi)徑(LA)及E峰與A峰比值(E/A)，拍攝X線片計算心胸比(心臟橫徑與胸廓橫徑之比)，計算各組各項均值進(jìn)行比較分析。

1.3.2 生活質(zhì)量： 采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)[6]評估2組生活質(zhì)量，于2組干預(yù)前、干預(yù)3個月后進(jìn)行評估。該量表包含生理、心理、獨立性、社會關(guān)系、環(huán)境、精神支柱6個維度24個方面，共計100項條目，每項1～5分，權(quán)重依次計分。本研究以6個維度作為評分標(biāo)準(zhǔn)，得分越高表示患者生活質(zhì)量越高。

1.3.3 預(yù)后情況： 護(hù)理人員統(tǒng)計隨訪期間再住院和死亡患者例數(shù)，分別計算發(fā)生率，進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組心功能改善情況

干預(yù)前2組心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組心功能均得到改善，且觀察組心功能改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，2組WHOQOL-100量表各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組WHOQOL-100量表各維度均得到提高，且觀察組評分改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表1 2組干預(yù)前后心功能比較

與干預(yù)前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，#P<0.05，##P<0.01。

表2 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量 分

與干預(yù)前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，##P<0.01。

2.3 2組再住院及病死情況

患者出院后隨訪3～5個月。觀察組再住院11例，再住院率16.92%(11/65)，低于對照組的35.38%(23/65)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組病死2例，對照組病死5例。

3 討論

老年冠心病患者心臟的泵血功能衰弱，輸出量無法滿足實際需求，運(yùn)動時常出現(xiàn)體力不支、心悸甚至是心絞痛，難以忍受長時間的運(yùn)動，而且由于其心室收縮異常，過度的勞累反而會引起心室充盈壓提高繼而導(dǎo)致繼發(fā)性肺動脈高壓，累及右心室，并且隨著心室異常舒張的進(jìn)一步發(fā)展，擴(kuò)張性減弱，將導(dǎo)致左室舒張內(nèi)壓急速增長，最終形成呼吸困難[7-9]。另外，心肌細(xì)胞的氧化代謝、血管內(nèi)皮功能紊亂及促炎癥細(xì)胞因子等其他因素也會加重患者心力衰竭癥狀。

臨床傳統(tǒng)觀點認(rèn)為心力衰竭患者需嚴(yán)格臥床休息，以避免心臟負(fù)荷，減少并發(fā)癥[10]。近年來，隨著康復(fù)理念的不斷更新，學(xué)者們逐漸意識到多數(shù)心力衰竭患者宜采用運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，以提高改善其心功能，提高運(yùn)動耐量，最終延長生存時間[11]。本研究中，觀察組干預(yù)3個月后LVEF、E/A均高于對照組，LVEDD、LAD及心胸比均低于對照組(P<0.05)，說明運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理應(yīng)用于老年冠心病慢性心力衰竭患者可有效改善其心功能?；颊咴陂L期的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練中，有利于促成冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，增強(qiáng)心室血運(yùn)，從而改善心肌供血，加強(qiáng)舒縮功能，而且同時可降低收縮末期充盈壓，抑制心室重構(gòu)，最終達(dá)到改善患者心功能的目的[12]。另外，運(yùn)動訓(xùn)練還可糾正患者骨骼肌及血管的異常舒縮，增加血流量，提高運(yùn)動耐受性，同時抑制交感神經(jīng)活性，降低外周血管張力，以減輕心臟負(fù)荷，對患者心功能恢復(fù)具有積極意義[13]。

臨床上常以6-MWT評估心力衰竭患者運(yùn)動耐量及臨床療效[14]，以6-MWT為理論基礎(chǔ)設(shè)計患者的運(yùn)動強(qiáng)度，可以針對性的、科學(xué)性的改善患者的心功能。本研究中，觀察組干預(yù)3個月后生理、心理、獨立性、社會關(guān)系、環(huán)境、精神支柱評分均高于對照組(P<0.01)，說明運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理應(yīng)用于老年冠心病慢性心力衰竭患者可有效提高其生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為主要原因可能與運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練增強(qiáng)了患者運(yùn)動耐量，患者的心功能得到改善有關(guān)[15]。此外本研究還調(diào)查了2組隨訪期間的再住院情況，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀察組再住院率明顯低于對照組(P<0.05)，說明運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理應(yīng)用于老年冠心病慢性心力衰竭患者可在一定程度上改善其預(yù)后情況。本研究2組患者均出現(xiàn)死亡病例，但2組死亡率并無統(tǒng)計學(xué)意義，此結(jié)果可能與訓(xùn)練時間短、樣本數(shù)較少相關(guān)，在今后的研究中還需進(jìn)一步探討。

綜上所述，運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理應(yīng)用于老年冠心病慢性心力衰竭患者可有效改善其心功能及預(yù)后，提高生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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