趙同生

（河南中醫(yī)學(xué)院脊柱骨一科，河南 濟(jì)源 459000）

無骨折脫位型脊髓損傷（cervical spinal cord injury without radiographic abnormality，CSCIWORA）系指影像學(xué)不伴頸椎骨折脫位的脊髓損傷類型，常見于頸段，多由高空墜落、摔傷、交通事故、暴力損傷等急性創(chuàng)傷引起，約占全部頸脊髓損傷的35%～50%[1]。為探討外科充分減壓與保守綜合治療方案治療CSCIWORA的臨床價(jià)值，現(xiàn)對(duì)本院收治的79例患者進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012-03-2016-02本院收治的79例CSCIWORA患者臨床資料，按治療方式不同，將其分為手術(shù)組（n=45）與保守組（n=34）。手術(shù)組中，男31例，女14例；年齡43～76歲，平均（57.6±3.4）歲；就診時(shí)間為傷后 5 h～10 d；致傷原因：重物砸傷14例，車禍傷20例，高處墜落傷2例，摔傷9例。保守組中，男23例，女11例；年齡42～78歲，平均（58.1±3.6）歲；就診時(shí)間為傷后4 h～11 d；致傷原因：重物砸傷10例，車禍傷16例，高處墜落傷1例，摔傷7例。

1.2 方法 所有患者入院后均予頸托制動(dòng)，采用甘露醇、糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及脫水等對(duì)癥處理，積極控制原發(fā)病，傷后3 h內(nèi)入院者靜脈輸注甲強(qiáng)龍，首次30 mg/kg，15 min內(nèi)輸注完畢，45 min后，持續(xù)靜滴甲強(qiáng)龍，5.4 mg/kg，維持24 h；創(chuàng)傷時(shí)間3～8 h者，甲強(qiáng)龍靜滴持續(xù)48 h，并予胃黏膜保護(hù)治療，建立氧支持，予動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)。其中45例予外科減壓手術(shù)治療，均在入院1周內(nèi)進(jìn)行，根據(jù)患者癥狀特征及影像學(xué)特征選取不同減壓術(shù)式，其中短節(jié)段脊髓信號(hào)改變16例采用前路神經(jīng)組織減壓內(nèi)固定術(shù)，29例長節(jié)段脊髓信號(hào)改變者采用后路神經(jīng)組織減壓術(shù)，術(shù)后均予低氧吸入，補(bǔ)充營養(yǎng)，脫水劑脫水，預(yù)防性營養(yǎng)抗生素，頸托固定4周。余34例采用保守綜合治療，早期激素抗炎，脫水治療，神經(jīng)營養(yǎng)治療，高壓氧療，頜枕帶牽引，強(qiáng)化四肢肌力訓(xùn)練，關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，牽引治療持續(xù)5周。

1.3 觀察指標(biāo) ①脊髓功能評(píng)定。均于入院時(shí)、出院3個(gè)月、出院6個(gè)月、出院12個(gè)月采用日本骨科協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（JOA）[2]評(píng)定患者脊髓功能恢復(fù)情況，并計(jì)算改善率（RIS），RIS=（出院 12個(gè)月 JOA 評(píng)分-入院時(shí)JOA評(píng)分）（/17-入院時(shí)得分）×100.00%，改善率分級(jí)：優(yōu)：RIS＞75%；良：RIS為50%～74%；可：RIS為25%～49%；差：RIS為0～24%。②神經(jīng)功能評(píng)定。參照美國脊髓神經(jīng)損傷協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（ASIA）[3]，對(duì)入院時(shí)、出院12個(gè)月患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 JOA評(píng)分比較 入院時(shí)，兩組JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），出院 3、6、12 個(gè)月，兩組 JOA 評(píng)分均上升（P<0.05）；手術(shù)組出院不同時(shí)間JOA評(píng)分均高于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

2.2 JOA評(píng)分改善率比較 手術(shù)組JOA評(píng)分改善率為優(yōu)所占比例高于保守組，可所占比例低于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

2.3 神經(jīng)功能分級(jí)比較 入院時(shí)，兩組神經(jīng)功能功能分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），出院12個(gè)月，兩組B級(jí)、C級(jí)所占比例降低，D、E級(jí)所占比例上升，手術(shù)組出院12個(gè)月E級(jí)所占比例高于入院時(shí)（P<0.05），其E級(jí)所占比例略高于保守組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 3。

表1 兩組治療不同時(shí)間JOA評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組治療不同時(shí)間JOA評(píng)分比較（±s，分）

注：與入院時(shí)比較，*P＜0.05；與保守組比較，#P＜0.05

組別 入院時(shí) 出院3個(gè)月 出院6個(gè)月 出院12個(gè)月手術(shù)組 4.81±1.21 8.02±0.35*# 11.06±0.22*# 13.41±0.24*#保守組 4.83±1.24 6.11±0.45* 8.32±0.21* 9.31±0.27*

表2 兩組JOA評(píng)分改善率比較[n(%)]

表3 兩組治療不同時(shí)間神經(jīng)功能分級(jí)比較[n（%）]

3 討論

當(dāng)前對(duì)CSCIWORA患者治療方式的選擇尚存在一定的爭議。早期多主張采用顱骨牽引、枕頜帶牽引、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療等保守治療方式，對(duì)無明顯作用的患者再行手術(shù)干預(yù)，但較多研究者均指出，在明確CSCIWORA患者病變特點(diǎn)及致病因素后可通過外科手術(shù)方式進(jìn)行減壓，解除脊髓壓迫，可促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)[4]。也有研究者對(duì)CSCIWORA患者分別應(yīng)用手術(shù)治療及非手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者對(duì)患者脊髓功能改善更為顯著[5]。

本研究中，45例患者采用外科減壓手術(shù)治療，35例采用保守綜合方案干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)組患者出院不同時(shí)間JOA評(píng)分均較保守組高，同時(shí)其JOA評(píng)分改善優(yōu)良率高于保守組，與上述結(jié)論相符。本研究還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組患者出院12個(gè)月ASIA分級(jí)顯著改善，脊髓神經(jīng)明顯提升，但與保守組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究收集病例數(shù)量有限有關(guān)。且手術(shù)組患者均在入院1周內(nèi)完成手術(shù)，一般認(rèn)為一旦患者確診CSCIWORA后，在條件允許的情況下，宜盡早手術(shù)，行充分手術(shù)減壓，為患者脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造有利的條件，有助于改善患者脊髓血液循環(huán)，避免在致壓因素對(duì)患者造成繼發(fā)損害，促進(jìn)患者盡早恢復(fù)功能鍛煉。此外，盡早手術(shù)可穩(wěn)定患者頸椎功能，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。在手術(shù)方式的選擇方面，通常需根據(jù)患者病變具體情況及MRI檢查結(jié)果決定，對(duì)前路壓迫者主張行前路減壓術(shù)，而后路壓迫者則行后路減壓術(shù)，對(duì)于退變性頸椎管狹窄、椎間盤突出等部分局限性脊髓受壓則主要行前路減壓術(shù)，對(duì)多節(jié)段退變性頸椎管狹窄、發(fā)育性頸椎管狹窄則主張選擇后路減壓術(shù)，且必須重視徹底減壓，徹底清除脊髓致壓因素，最大限度恢復(fù)患者脊髓功能。

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