于華

（宜賓市長(zhǎng)寧縣人民醫(yī)院，四川 宜賓 644300）

本研究回顧性分析2012-01-2015-01期間行PLIF附加椎弓根螺釘治療的腰椎間盤(pán)突出伴腰椎不穩(wěn)患者病例資料，比較單側(cè)和雙側(cè)PLIF附加椎弓根螺釘治療腰椎間盤(pán)突出伴腰椎不穩(wěn)的近遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2012-01-2015-01醫(yī)院收治的腰椎間盤(pán)突出伴腰椎不穩(wěn)患者76例作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法分單側(cè)PLIF組（34例）和雙側(cè)PLIF組（42例）。單側(cè)PLIF組中，男性15例，女性19例，年齡39～67歲，平均（51.06±4.22）歲；病程 6～16 個(gè)月，平均（8.94±1.09）個(gè)月；雙側(cè) PLIF組中，男性20例，女性22例，年齡35～64歲，平均（50.97±3.96）歲；病程 5個(gè)月～18個(gè)月，平均（10.03±1.13）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 樣本選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前X線、CT或MRI線顯示腰椎間盤(pán)突出癥病變節(jié)段為L(zhǎng)4-5節(jié)段，符合腰椎不穩(wěn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X線攝片上相鄰椎體前后移位＞3 mm，或上位椎體的下終板與下位椎體的上終板之間的角度變化＞11°；②無(wú)脊柱疾病史、脊柱外傷史、既往胸腰椎手術(shù)史；③經(jīng)6個(gè)月以上保守治療效果欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶累及節(jié)段在2個(gè)及以上，或其他節(jié)段病變；②合并重度骨質(zhì)疏松、腰椎畸形；③合并嚴(yán)重臟器官功能不全、急慢性感染、惡性腫瘤；④需要雙側(cè)減壓的患者；⑤過(guò)度肥胖。

1.3 方法

單側(cè)PLIF組：全麻后取俯臥位，C型臂X線透視機(jī)下確定腰椎病變節(jié)段。取腰背正中手術(shù)切口，自有神經(jīng)根痛癥一側(cè)進(jìn)入，骨膜下剝離單側(cè)的椎旁肌，充分顯露該側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突。C型臂X線透視下，經(jīng)關(guān)節(jié)突外側(cè)緣和橫突中線行單側(cè)椎弓根鉆孔，置入螺釘。咬除該側(cè)椎間和部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶；擴(kuò)大椎板間隙暴露前方椎間隙，行椎管內(nèi)減壓，去除椎間隙內(nèi)殘留軟組織，但保留椎板的完整性；撐開(kāi)椎間隙至滿意高度，椎間隙前方置入自體骨粒，取合適椎間融合器置入并預(yù)充填骨，X線透視下觀察融合器位置理想。安裝連接桿，根據(jù)實(shí)際情況壓緊椎間隙避免融合器突出。

雙側(cè)PLIF組：全麻后取俯臥位，C型臂X線透視機(jī)下確定腰椎病變節(jié)段。取腰背正中手術(shù)切口，剝離雙側(cè)豎脊肌，顯露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，C型臂X線透視下行雙側(cè)椎弓根鉆孔、螺釘置入，除椎管狹窄需雙側(cè)開(kāi)窗減壓外，其余與單側(cè)PLIF一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)量資料，采用±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組植骨融合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單側(cè) PLIF 組手術(shù)時(shí)間短于雙側(cè)PLIF組，術(shù)中出血量少于雙側(cè)PLIF組，術(shù)后輸血率為0低于雙側(cè)PLIF組的11.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 ODI評(píng)分、改良JOA評(píng)分比較

兩組術(shù)前ODI評(píng)分、改良JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪ODI評(píng)分較術(shù)前降低，改良JOA評(píng)分較術(shù)前升高（P＜0.05）；兩組術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)ODI評(píng)分、改良JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

2.3 兩組術(shù)前及末次隨訪椎間隙高度、椎體滑移間距差值比較

單側(cè)PLIF組術(shù)前及末次隨訪時(shí)椎間隙高度、椎體滑移間距差值均少于雙側(cè)PLIT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、硬脊膜撕裂、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；末次隨訪X線未發(fā)現(xiàn)腰椎不穩(wěn)及斷釘、段棒松動(dòng)現(xiàn)象，固定節(jié)段未再發(fā)腰椎間盤(pán)突出癥。單側(cè)PLIF組術(shù)后切口愈合延遲、遺留腰背痛及末次隨訪時(shí)ASD發(fā)生率分別為 0、2.94%、5.88%略低于雙側(cè)PLIF組的 4.76%、11.90%、14.29%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 4。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s，%）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s，%）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后輸血率 植骨融合率單側(cè) PLIF 組 34 98.64±26.34 175.26±69.41 0 32（94.12）雙側(cè) PLIF 組 42 135.17±39.64 332.67±76.08 5（11.90） 40（95.24）χ2/t - 4.509 8.731 4.333 0.047 P-＜0.001 ＜0.001 0.037 0.828

表2 兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分、改良JOA評(píng)分比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分、改良JOA評(píng)分比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后3個(gè)月比較，#P＜0.05

組別 n 觀察時(shí)間 ODI評(píng)分（分） 改良JOA評(píng)分（分）單側(cè)PLIF組 34術(shù)前 52.26±5.16 12.26±2.30術(shù)后 3 個(gè)月 24.29±4.18* 26.94±4.16*末次隨訪 16.33±3.10*# 27.39±3.06*雙側(cè)PLIF組 42術(shù)前 50.05±6.24 13.04±2.28術(shù)后 3 個(gè)月 26.64±5.16* 26.57±4.22*末次隨訪 17.21±3.09*# 27.17±2.94*

表3 兩組術(shù)前及末次隨訪椎間隙高度、椎體滑移間距差值比較（±s）

表3 兩組術(shù)前及末次隨訪椎間隙高度、椎體滑移間距差值比較（±s）

注：與雙側(cè)PLIF組比較，*P＜0.05；

組別 n 觀察時(shí)間 椎間隙高度（cm） 椎體滑移間距（cm）單側(cè)PLIF組 34術(shù)前 0.60±0.09 0.13±0.01末次隨訪 0.58±0.07 0.14±0.02差值 0.02±0.01* 0.01±0.01*雙側(cè)PLIF組 42術(shù)前 0.61±0.01 0.14±0.02末次隨訪 0.55±0.07 0.17±0.03差值 0.04±0.03 0.03±0.03

表4 兩組術(shù)后及隨訪時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率比較（%）

3 討論

不同于傳統(tǒng)雙側(cè)PLIF術(shù)，改良單側(cè)PLIF術(shù)自有神經(jīng)根癥狀一側(cè)入路，術(shù)中經(jīng)剝離單側(cè)椎旁肌，咬除一側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突等，可減少對(duì)對(duì)側(cè)肌肉及后方組織的破壞；術(shù)中僅需附加單側(cè)的椎弓根螺釘固定即可保持足夠的初始穩(wěn)定性；因固定節(jié)段和鄰近節(jié)段椎體負(fù)荷分散，可避免鄰近節(jié)段應(yīng)力集中，預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)期ASD。王運(yùn)濤等[2]對(duì)單側(cè)和雙側(cè)PLIF附加椎弓根螺釘?shù)纳锪W(xué)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)單側(cè)椎弓根螺釘固定可提供足夠的穩(wěn)定和矯正脊柱的失穩(wěn)。張昊等[3]指出，單側(cè)和雙側(cè)PLIF和椎弓根螺釘固定均可重建融合節(jié)段的穩(wěn)定性，融合率基本無(wú)差異。

本研究中，單側(cè)PLIF組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，術(shù)后輸血率低于對(duì)照組（P＜0.05），考慮改良單側(cè)PLIT附加單側(cè)椎弓根螺釘手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可減少術(shù)中損傷。兩組患者術(shù)后椎體融合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明改良單側(cè)還PLIF和傳統(tǒng)雙側(cè)PLIF可獲得同等的椎間融合率。兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)ODI評(píng)分、改良JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩種手術(shù)治療效果相當(dāng)。本研究中，單側(cè)PLIT組術(shù)前及末次隨訪時(shí)椎間隙高度、椎體滑移間距差值均低于雙側(cè) PLIT 組（P＜0.05），考慮與雙側(cè)PLIT組末次隨訪時(shí)鄰近節(jié)段退變有關(guān)，但兩組差值均較小，考慮隨訪時(shí)間短，鄰近節(jié)段退變尚不明顯。

就兩組術(shù)后并發(fā)癥來(lái)看，在切口愈合延遲、切口感染、術(shù)后神經(jīng)根痛加劇上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單側(cè)PLIT組遺留腰背痛的幾率明顯略低于雙側(cè)PLIF組，考慮單側(cè)PLIF術(shù)中可保留對(duì)側(cè)肌肉和后方組織，而雙側(cè)PLIF術(shù)中肌肉和后方組織受到廣泛破壞有關(guān)。脊柱融合后ASD問(wèn)題是困擾脊柱外科醫(yī)師的重要問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外以學(xué)者一致認(rèn)為，腰椎融合術(shù)ASD造成腰椎內(nèi)活動(dòng)度改變，增加相鄰椎間盤(pán)壓力，負(fù)載力增加，可能引起鄰近節(jié)段繼發(fā)損傷[4]。本研究中，單側(cè)PLIF組ASD發(fā)生率低于雙側(cè)PLIF組，考慮與以下因素有關(guān)：雙側(cè)PLIF附加雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定破壞了雙側(cè)脊柱后柱結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)源性椎體不穩(wěn)，相鄰節(jié)段的集中應(yīng)力增大；雙側(cè)PLIF堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定犧牲了融合節(jié)運(yùn)動(dòng)，使得脊柱生物力學(xué)發(fā)生改變；但兩組隨訪時(shí)ASD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有待進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間了解ASD發(fā)生情況。

改良單側(cè)PLIT附加單側(cè)椎弓根螺釘固定治療腰椎退行性病變效果滿意，但手術(shù)期間還需注意以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于雙側(cè)神經(jīng)根受壓、過(guò)度肥胖的患者仍需選擇傳統(tǒng)雙側(cè)PLIF手術(shù)，才可獲得理想的手術(shù)效果；②術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)檢查，包括X線、CT、MRI等，測(cè)量責(zé)任椎體前后徑及椎體高度，選取合適的融合器，避免融合器過(guò)大造成的植入位置不當(dāng)，或融合器過(guò)小導(dǎo)致的融合器脫出，影響椎間融合；③椎體終板不僅可為植骨區(qū)提供充足的血液循環(huán)，還能支撐融合器，因此術(shù)中應(yīng)保留椎板的完整性；椎間融合時(shí)徹底清除椎板終板的軟組織，避免假關(guān)節(jié)形成；④對(duì)融合器前方進(jìn)行植骨，便于在椎體間形成骨性連接，提高椎體融合的穩(wěn)固性。

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