王宏禹 王嘯宇

長壽時代千載難逢，未富先老挑戰(zhàn)重重。2018年2月26日，全國老齡辦召開的國情教育新聞發(fā)布會顯示，截至 2017年底，我國60歲及以上老年人口達到2.41億，占總人口17.3%[1]。預計到 2053年，老年人口將達到4.82億，80歲以上老人將超過1億人[2]（P66-67）。積極應對人口老齡化是國家、政府、社會乃至全體人民的責任。

從目前機構養(yǎng)老情況看，普遍存在供需錯位、服務不夠精細、認可滿意度低和投資者的政策套利傾向。社區(qū)居家養(yǎng)老適合國情、符合傳統(tǒng)，隨著《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)意見的通知》（國辦發(fā)〔2006〕6號）、《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃（2011-2015年）》（國辦發(fā)〔2011〕60號）、《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號）系列文件的出臺，社區(qū)居家養(yǎng)老日益成為解決我國養(yǎng)老服務問題的有效途徑。從國際形勢來看，發(fā)達國家應對人口老齡化的趨勢逐漸從建設大型養(yǎng)老機構向社區(qū)居家養(yǎng)老回歸。英國機構養(yǎng)老的比例為4.6%，美國為3.7%[3]（P27），東亞的日韓及我國港澳臺地區(qū)機構養(yǎng)老的比例約為2%-3%[4]（P55），原址養(yǎng)老成為國內(nèi)外普遍認可的形式。然而，社區(qū)居家養(yǎng)老既是大勢所趨也任重道遠?！?21”、“821”的趨勢與“97–3”（“421”、“821”指當前家庭結構中，一對獨生子女結婚生子后，同時要照顧4位甚至8位老人的現(xiàn)象；“97–3”指97%的老年人依托社區(qū)服務居家養(yǎng)老，3%的老年人入住養(yǎng)老服務機構養(yǎng)老）的新養(yǎng)老格局并存，家庭贍養(yǎng)負擔加重，傳統(tǒng)的社區(qū)居家養(yǎng)老面臨服務體系缺乏、發(fā)展動力不足、涵蓋面窄、民間力量和社會力量參與不足等困境，諸多難題亟待破解。應對老齡化不能照搬高福利國家模式，而要扎根我國情境和城鄉(xiāng)發(fā)展實情，內(nèi)生出富有特色的養(yǎng)老服務模式，同時借力政策、科技等外部力量，引入新思維，構建精細化的養(yǎng)老服務體系。十九大報告中提出，健全老年人服務關愛體系，積極應對人口老齡化，構建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展[5]。

本文立足于當前的養(yǎng)老服務體系，在智慧社區(qū)機遇下，提出養(yǎng)護醫(yī)①關于“醫(yī)養(yǎng)護”與“養(yǎng)護醫(yī)”提法的說明：當前已有“醫(yī)養(yǎng)護”一體化的研究，本文認為，對于社區(qū)居家養(yǎng)老而言，頤養(yǎng)是常態(tài)，照護是本質(zhì)，醫(yī)療是保障，因此提出“養(yǎng)護醫(yī)”三位一體的構想，其內(nèi)涵和實質(zhì)具有一致性，后文引用中不再區(qū)分贅述。三位一體嵌入社區(qū)居家養(yǎng)老的構想，以期對現(xiàn)有研究和實踐有所裨益。

一、智慧社區(qū)與社區(qū)居家養(yǎng)老服務發(fā)展的新機遇

興起于 20世紀末、與智慧地球、智慧城市一脈相承的智慧社區(qū)（Smart Community），或稱智慧屋、時髦屋、數(shù)字社區(qū)、電子社區(qū)、智能社區(qū)，正以迅猛的速度發(fā)展，并促進著社區(qū)建設、社區(qū)治理和服務模式的轉(zhuǎn)變。截至2015年，我國智慧社區(qū)示范點已有近100個，涉及智慧物業(yè)、智能安防和智慧民生三個方面[6]（P201-202）。通過創(chuàng)新技術手段不斷改變著區(qū)域內(nèi)人們的工作、生活與思維方式，惠及領域不斷拓展。智慧發(fā)展思維是養(yǎng)老服務體系完善的突破口，為社區(qū)居家養(yǎng)老迎來嶄新機遇，引致了新動力。智慧社區(qū)的智能、科學能夠促進養(yǎng)老服務更加便捷、專業(yè)，參與主體更加多元化。大數(shù)據(jù)、云計算、“互聯(lián)網(wǎng)+”的新興科技環(huán)境下，依托智慧社區(qū)構建精細化養(yǎng)老服務體系，能夠彌合數(shù)字鴻溝帶給老人的茫然和無助，維護老年人的尊嚴，提升生活品質(zhì)和獲得感。從更深層意義上講，有助于國家養(yǎng)老問題的解決，體現(xiàn)社會的公平正義和新時代對中國夢的追尋。值此背景，政府、企業(yè)、社會組織、學者抓住智慧社區(qū)發(fā)展的機遇，積極探求智慧養(yǎng)老服務的發(fā)展。

1.央地政府的政策規(guī)劃和傾向選擇。2010年，江蘇省南京市先行先試，在鼓樓區(qū)推出居家型“智慧養(yǎng)老”項目。2013年8月，國務院印發(fā)《關于促進信息消費擴大內(nèi)需的若干意見》（國發(fā)〔2013〕32號），提出推進社區(qū)、家政、醫(yī)療護理機構協(xié)同信息服務，以科技創(chuàng)新推動智慧養(yǎng)老的思路規(guī)劃。2015年7月，國務院發(fā)布《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》（國發(fā)〔2015〕40號），明確提出“發(fā)展智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)”，為智慧社區(qū)養(yǎng)老服務的發(fā)展作出宏觀引領。2017年2月，工信部、民政部、國家衛(wèi)生計生委三部委聯(lián)合印發(fā)《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動計劃（2017-2020年）》（工信部聯(lián)電子〔2017〕25號），提出到2020年基本形成覆蓋全生命周期的智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)體系的發(fā)展目標，培育100個智慧健康養(yǎng)老示范企業(yè)，建設500個智慧健康養(yǎng)老示范社區(qū)，創(chuàng)建100個具有區(qū)域特色、產(chǎn)業(yè)聯(lián)動的智慧健康養(yǎng)老示范基地。

2.學術界的熱議和研討。檢視新近文獻，學者的研究大體可分為兩類，一是框架體系的構建、平臺的研發(fā)。吳蕾蕾以杭州上城區(qū)智慧養(yǎng)老為例，設計了現(xiàn)代物聯(lián)網(wǎng)技術在社區(qū)居家養(yǎng)老中的智能架構體系，為養(yǎng)老體系建設提供了有益啟示[7]（P17-19）。潘峰認為，“互聯(lián)網(wǎng) + 社區(qū)養(yǎng)老”是智能社區(qū)養(yǎng)老的實現(xiàn)路徑，從系統(tǒng)構建、主體職責、保障措施等方面提出了對策建議[8]（P99-105）。二是服務模式和功能展望，學者在探索智慧社區(qū)養(yǎng)老服務體系功能的同時，指出了構建智慧養(yǎng)老服務體系面臨的困境，分析了現(xiàn)階段智慧社區(qū)養(yǎng)老服務體系存在的問題。陳莉指出，智慧社區(qū)服務體系構建存在信息數(shù)據(jù)互聯(lián)不暢，智慧社區(qū)養(yǎng)老服務平臺頂層設計不規(guī)范，養(yǎng)老服務供需對接不到位，基層自治組織行政依附性強等缺點，提出搭建智慧社區(qū)養(yǎng)老服務平臺、加強養(yǎng)老服務供需對接、改革社區(qū)管理制度等對策[9]（P67-73）。郝麗提出，利用互聯(lián)網(wǎng)保險和智慧醫(yī)療，構建“醫(yī)療–養(yǎng)老–保險”一體化的智慧社區(qū)養(yǎng)老服務模式的基本設想[10]（P226）。

3.企業(yè)預測并挖掘商機。2009年以來，泰康、國壽、新華、太平洋等保險公司積極投資養(yǎng)老社區(qū)建設。2012年開始，首都信息發(fā)展股份有限公司開始在智慧社區(qū)建設中融入社區(qū)養(yǎng)老的探索，利用電子系統(tǒng)對接社會、政府和公益三方養(yǎng)老資源，構建5A5S5V養(yǎng)老模式，為老年人打造“準兒女”式的人性化、多樣性、高品質(zhì)和主動式的養(yǎng)老服務[11]（P58）。2016年，山東省藍創(chuàng)科技企業(yè)制定《打造濰坊市“互聯(lián)網(wǎng)+智慧健康養(yǎng)老”服務示范區(qū)》專項方案，承辦了“親情陪伴”“小椅相伴”“所依”等系列智慧養(yǎng)老示范項目。近年來，思康健、親睦家、花樣年、麥麥養(yǎng)老、愛照護、三開科技、安康通、愛儂養(yǎng)老、雅達養(yǎng)老、愷鄰照護等諸多高端養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)機構開始切入社區(qū)居家，依托大數(shù)據(jù)平臺和聯(lián)合運營等方式，延拓養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)鏈，社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)綜合性的養(yǎng)老服務日臻完善。

4.各地“實驗區(qū)”“試點”的實踐探索。2012年10月，北京舉辦“第一屆全國智慧養(yǎng)老研討會”，明確提出“智慧養(yǎng)老”理念，促進智慧社區(qū)與智慧養(yǎng)老服務的深度融合。2013年，全國老齡辦成立了“華菱涉老智能科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展中心”，并開始在重慶巴南地區(qū)、成都錦江地區(qū)試點推行智能化養(yǎng)老實驗區(qū)建設[12]（P33-35）。2015年，天津市和平區(qū)利用大數(shù)據(jù)技術，通過社區(qū)居家養(yǎng)老服務智能終端“一卡通”POS機系統(tǒng)，形成了“智慧和平”的新型養(yǎng)老服務模式[13]。2016年，北京市石景山區(qū)八角街道在“孝和居”社區(qū)建立智能養(yǎng)老服務驛站，通過365天 24小時人工值守的“老街坊”平臺，提供健康管理服務。此外，還有上海市長寧區(qū)新華街道及浦東新區(qū)塘橋街道所構建的幸福養(yǎng)老示范區(qū)等，不勝枚舉。同時，第三部門（介于政府部門與營利性部門之間，提供志愿服務的公益性部門或組織）、城鄉(xiāng)社區(qū)居民乃至社會各界也在積極關注和探索。椿熙堂民辦非企業(yè)組織于2014、2015年分別在桐鄉(xiāng)市、常州市、上海市成立了老年服務發(fā)展中心，社區(qū)老年幸福指數(shù)顯著提高，并探索將居家養(yǎng)老服務模式復制推廣到農(nóng)村。當前民辦非營利性老年公寓、康復中心、護理院等類型多樣、各具服務特色的養(yǎng)老服務中心日益增多，成為我國養(yǎng)老服務體系的重要力量[14]（P159）。海峽兩岸同胞也在不斷努力，2013年11月27日，“首屆京臺智慧養(yǎng)老論壇”就居家養(yǎng)老的服務模式、養(yǎng)生文化村建設理念、醫(yī)養(yǎng)結合運營模式進行了深入交流探討，以期借助智慧城市、智慧社區(qū)理念的指引，通過行之有效的治理和服務方式，為海峽兩岸社區(qū)居民養(yǎng)老創(chuàng)造更美好的未來[15]。

智慧社區(qū)的興起為社區(qū)養(yǎng)老提供了機遇，智能技術提升了養(yǎng)老服務的精準性，在智慧養(yǎng)老理念和政府宏觀政策的引領下，通過學術界和實業(yè)界的共同努力，養(yǎng)老服務變得更豐富、更有溫度、更智慧。

二、養(yǎng)護醫(yī)三位一體智慧社區(qū)精細化養(yǎng)老服務體系的提出

與智能化機遇相伴而生的是服務化的挑戰(zhàn)。當前我國養(yǎng)老服務體系迫切需要深化和完善，社區(qū)居家養(yǎng)老服務體系的建設更需要規(guī)范化和精細化。基于頤養(yǎng)、醫(yī)療、護理的本質(zhì)屬性和老年人的養(yǎng)老需求，結合制度、經(jīng)濟、社會、技術條件分析論證，從而探索構建智慧社區(qū)居家精細化養(yǎng)老服務體系。

（一）智慧社區(qū)聯(lián)通智慧養(yǎng)老的邏輯支撐

智慧養(yǎng)老是一個復雜且內(nèi)涵豐富的話題，與完善國家養(yǎng)老服務體系的訴求相契合。中華人民共和國成立以來，國家養(yǎng)老服務體系的建設費用主要由政府承擔，保障對象和層次有限。隨著機構養(yǎng)老式微、社區(qū)居家養(yǎng)老發(fā)育不足、重醫(yī)輕養(yǎng)、城鄉(xiāng)社區(qū)養(yǎng)老服務差距懸殊等問題的集中聚合，盡快借助技術手段、調(diào)動多元主體協(xié)同構建科學全面的養(yǎng)老服務體系，任務日益緊迫。在當前形勢下，智慧養(yǎng)老儼然上升到國家戰(zhàn)略層面。如圖1所示，智慧社區(qū)背景下技術的創(chuàng)新應用是達成智慧養(yǎng)老目標的手段和工具，智能技術的定位當是催化而非替代，其作用在于捋順養(yǎng)老服務的體系機制，發(fā)揮橋梁作用，將各養(yǎng)老服務供給主體有機嵌入網(wǎng)絡，增強養(yǎng)老服務網(wǎng)絡中的弱關系，喚起養(yǎng)護醫(yī)服務供給主體的意識自覺，促進信息流動，協(xié)同高效提供養(yǎng)護醫(yī)服務；同時促進百姓訴求的充分呈現(xiàn)，最終實現(xiàn)線上線下、社區(qū)、家庭和個人、軟服務與硬體系的結合，將智慧養(yǎng)老的目標落到實處。這是養(yǎng)老服務引入智慧社區(qū)理念的初衷，是智慧社區(qū)技術應用于養(yǎng)老服務的關鍵，也是研究中力圖解決的核心問題。

如前所述，智能技術絕非無限利好，如何發(fā)揮其價值，關鍵在于主體的理性程度和心智模式。毋庸置疑，智能技術引入社區(qū)養(yǎng)老服務將會產(chǎn)生新的問題，如將社區(qū)分割為孤立碎片式的網(wǎng)格；形成新的以經(jīng)濟形態(tài)為基礎的養(yǎng)老服務貧富分化，城鄉(xiāng)間、區(qū)域間的養(yǎng)老服務差距擴大，導致民眾心理認知不平衡等；導致老年人的隱私泄露。張丙宣、周濤認為，智慧治理遭遇的種種困境并非無法克服，未來的智慧治理應該用人本主義、智慧心智和新的想象力彌補純粹的技術管理主義下的智能技術治理的缺陷，開發(fā)更安全的技術，讓公民參與到智慧治理過程中，培育社會企業(yè)家，讓社會機制在城市智慧治理中發(fā)揮基礎性作用[16]（P21）。精細化養(yǎng)老服務體系的發(fā)展同樣如此，在社區(qū)居家養(yǎng)老成為主流選擇的趨勢下，以智慧社區(qū)和智能技術為契機，嘗試構建精細化養(yǎng)老服務體系，實現(xiàn)智慧養(yǎng)老。

圖1 智慧社區(qū)聯(lián)通智慧養(yǎng)老的邏輯支撐

（二）養(yǎng)護醫(yī)三位一體的內(nèi)涵

圖2 養(yǎng)護醫(yī)三位一體精細化養(yǎng)老服務體系的內(nèi)涵闡釋

整體審視當前養(yǎng)老服務體系：養(yǎng)老保障方面，企業(yè)、事業(yè)、農(nóng)村并存的養(yǎng)老保險體系基本涵蓋全國城鄉(xiāng)老年人，但尚未實現(xiàn)全國統(tǒng)籌；長期照護方面，試點階段僅僅涵蓋職工醫(yī)保參保人群，覆蓋域有限，城鄉(xiāng)社區(qū)中失能失智、慢病臥床老人尚未得到長期護理；醫(yī)療保障方面，除上海、北京、杭州等少數(shù)城市外，全國絕大多數(shù)城市基本沒有專門的老年醫(yī)療保險制度。由此可見，醫(yī)療、養(yǎng)老、長期護理的碎片化制約著養(yǎng)老服務的發(fā)展，養(yǎng)護醫(yī)結合將成為解決養(yǎng)老問題的先行之策。

養(yǎng)護醫(yī)是連貫的體系，有著內(nèi)在的耦合性，頤養(yǎng)是常態(tài)，照護是本質(zhì)，醫(yī)療是保障。養(yǎng)護醫(yī)三位一體的構想在全國范圍內(nèi)實施尚存在很大的難度，而在社區(qū)居家的局部秩序中，資源的銜接、主體的協(xié)同易于實現(xiàn)，將養(yǎng)護醫(yī)三位一體作為智慧社區(qū)的公共服務內(nèi)容開發(fā)，能夠讓老年人特別是失能、慢病老人在社區(qū)居家中享受疾病診治、溝通社交、專業(yè)護理、長期照料、休閑娛樂等衣食住行、精神心理和文化生活服務，使其更加自信而有尊嚴地安享晚年。以智慧社區(qū)理念為指引，以政策因素、經(jīng)濟因素為基礎，以智能技術平臺為支撐，充分匹配社會因素，做好愿景和規(guī)劃。在實際構建中減小四重因素間的張力和摩擦力，提升共同行動力，從而構建起養(yǎng)護醫(yī)三位一體的智慧社區(qū)精細化養(yǎng)老服務體系。如圖2所示。

（三）養(yǎng)護醫(yī)三位一體精細化養(yǎng)老服務體系的PEST-SWOT分析

通過PEST-SWOT分析法，從政治、經(jīng)濟、社會、技術四重因素具體剖析社區(qū)居家養(yǎng)老養(yǎng)護醫(yī)結合的外部機會、威脅和內(nèi)部優(yōu)勢、劣勢，進而以智慧社區(qū)為著力點，把握優(yōu)勢和機會，充分利用社會和技術因素，促進智慧養(yǎng)老的實現(xiàn)。如表1所示。

1.機遇（Opportunity,O）。首先，制度因素，即國家宏觀戰(zhàn)略的引領和導向。近年來，民政部聯(lián)合工業(yè)和信息化部、發(fā)展改革委等部門先后印發(fā)《關于開展養(yǎng)老服務和社區(qū)服務信息惠民工程試點工作的通知》（民函〔2014〕325號）、《關于確定首批養(yǎng)老服務和社區(qū)服務信息惠民工程試點單位和地區(qū)的通知》（民辦函〔2015〕315號）為智慧社區(qū)養(yǎng)老服務的標準化建設提供了制度保障。2017年3月5日，李克強《政府工作報告》提出發(fā)展居家、社區(qū)和互助式養(yǎng)老，推進醫(yī)養(yǎng)結合；中共中央于 2018年3月21日印發(fā)《深化黨和國家機構改革方案》，成立了國家醫(yī)療保障局和國家衛(wèi)生健康委員會，老年人的衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障服務進一步得到優(yōu)化。其次，經(jīng)濟因素。經(jīng)濟持續(xù)增長，政府養(yǎng)護醫(yī)投入加大，在一定程度上為養(yǎng)護醫(yī)服務的開展提供穩(wěn)定的資金支持，消除了后顧之憂。再次，社會因素。養(yǎng)護醫(yī)結合符合養(yǎng)老發(fā)展趨勢，老人和子女對于長期、專業(yè)護理有強烈需求，養(yǎng)老護理職業(yè)發(fā)展逐漸引起社會的關注。最后，技術因素。“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)的發(fā)展，智能養(yǎng)護醫(yī)平臺的建立，為構建精細化養(yǎng)老服務體系提供了先備經(jīng)驗。民政部“金民工程”的實施和“數(shù)字民政綜合平臺”的建立，使得養(yǎng)老服務信息管理系統(tǒng)建設更加科學，為社區(qū)養(yǎng)老服務體系信息化建設提供規(guī)范化指導。

表1 養(yǎng)護醫(yī)三位一體：精細化養(yǎng)老服務體系的PEST-SWOT描述

2.威脅（Threat,T）。第一，制度因素。保障體系分割、扯皮推諉現(xiàn)象猶存。囿于土地、編制、隸屬關系、行業(yè)資質(zhì)等靜態(tài)要素和服務方式、醫(yī)保報銷、專業(yè)人才培養(yǎng)、行業(yè)標準制定等要素尚未關聯(lián)，養(yǎng)護醫(yī)服務主體間的銜接協(xié)調(diào)性不足。養(yǎng)護醫(yī)結合缺乏明確的法律指導和系統(tǒng)的政策法規(guī)支撐的標準化建設，部門間難以統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和配合。醫(yī)療和養(yǎng)老體系長期割裂，養(yǎng)老屬于民政系統(tǒng)，“養(yǎng)老不醫(yī)護”；醫(yī)療屬于衛(wèi)生計生系統(tǒng)，“治病不養(yǎng)老”；養(yǎng)老保險則由社會保障部主管，使得一些失能老人在養(yǎng)老院不方便就醫(yī)，醫(yī)院里又不能養(yǎng)老，需要經(jīng)常往返家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機構之間，耽誤治療又增加家屬負擔。醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老機構，處于醫(yī)院和普通養(yǎng)老院之間的模糊地帶，老人的護理、康復、醫(yī)療等服務無法享受醫(yī)保報銷。加之國家層面尚未出臺社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)結合的養(yǎng)老服務政策，因此許多患病老人把三甲醫(yī)院當成養(yǎng)老院長期押床，進一步加劇醫(yī)療資源的緊張。養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)立法不充分，準入規(guī)范、投融資、稅費補貼細則不夠明晰，涉老服務市場發(fā)育不足。社區(qū)養(yǎng)老服務PPP機制欠缺，政府購買養(yǎng)老服務的形式、內(nèi)容單一；監(jiān)督、評估體系缺乏；風險管理機制不健全，削弱了社會組織、志愿者、企業(yè)參與提供社區(qū)養(yǎng)老養(yǎng)護醫(yī)服務的熱情。第二，經(jīng)濟因素。基層政府養(yǎng)老財力缺乏，非營利組織、民營企業(yè)動力不足。社區(qū)內(nèi)醫(yī)療服務設施建設、醫(yī)務社工的培訓、制度建設和完善都需要投入大量資金，政府財力吃緊。養(yǎng)護醫(yī)供需不匹配，當前居家養(yǎng)老服務主要由官辦社區(qū)組織提供，效率較低。農(nóng)村老人對“上門看病”（19.8%）、“上門護理”（16.3%）和“康復治療”（14.9%）等服務需求很高，但從已獲得服務的成效看，滿意率比較低[17]（P94）。東中西部間發(fā)展差距大，阻礙了養(yǎng)護醫(yī)結合在全國社區(qū)的普及。第三，社會因素。城鄉(xiāng)二元結構固化，擴大統(tǒng)籌范圍阻力較大；區(qū)域間、省際、城鄉(xiāng)間差距大。農(nóng)村社區(qū)同質(zhì)性強，養(yǎng)老保障比較薄弱；農(nóng)村青壯年勞動力流失致使老齡化程度將更深更快，養(yǎng)護醫(yī)需求更加迫切，但思想意識不足，社區(qū)專業(yè)護理人員少，醫(yī)療條件相對較差、急救醫(yī)生少，養(yǎng)老設施更為落后，村民空有服務熱情，但缺乏專業(yè)知識和技術經(jīng)驗。城市社區(qū)異質(zhì)性強，老年人經(jīng)濟水平和受教育程度較高，社會資本更廣，養(yǎng)護醫(yī)結合模式在進度、層次和發(fā)展水平上存在差異。社區(qū)居家養(yǎng)老養(yǎng)護醫(yī)服務資源不均，醫(yī)療診治要求較強的經(jīng)驗技術，養(yǎng)老服務需要大量的護工，長期照護需要系統(tǒng)的專業(yè)人員。我國高校的社區(qū)工作專業(yè)、醫(yī)療護理專業(yè)、社會保障專業(yè)設置不系統(tǒng)，專職社工、護工數(shù)量缺乏。第四，技術因素。服務精準性不強，平臺間難以銜接。信息平臺建設滯后，接轉(zhuǎn)不流暢，服務針對性不強，效率較低，重復會診導致資源浪費。

3.優(yōu)勢（Strength,S）。首先，領軍社區(qū)的不斷探索和實踐路徑的支撐。20世紀50年代興起于天津的家庭病床制度是社區(qū)居家養(yǎng)老養(yǎng)護醫(yī)結合的雛形。近年來，杭州市、蘇州市、上海佘山鎮(zhèn)、天津和平區(qū)養(yǎng)護醫(yī)結合的養(yǎng)老服務體系發(fā)展較快。2013年，佘山鎮(zhèn)委主導，衛(wèi)生、民政、保障部門聯(lián)合，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為依托，整合衛(wèi)生、養(yǎng)老、服務設施資源，形成養(yǎng)護醫(yī)一體化服務模式[18]（P87）。其次，養(yǎng)護醫(yī)一體化試點的建立。2017年12月，在天津勸業(yè)場社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設全市首批“養(yǎng)護醫(yī)一體病房”[19]。加之學者對養(yǎng)護醫(yī)結合或一體化的關注度不斷提高，相關報道、會議、期刊乃至博碩士論文均有呈現(xiàn)，發(fā)表文獻量逐年上升。這些學術研究主要包括：一是對養(yǎng)護醫(yī)結合發(fā)展模式的探討，二是基于某一地域或個別機構的實踐發(fā)展和現(xiàn)狀剖析，三是對于服務質(zhì)量的評估和效果的考量。與此同時，媒體報道的宣傳作用進一步推進了養(yǎng)護醫(yī)結合的實踐發(fā)展，越來越多的子女和社區(qū)居家老人主動尋求長期照護和專業(yè)護理服務。

4.劣勢（Weakness,W）。一是社區(qū)能力有限，發(fā)展動力不足。與城市社區(qū)相比，農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)的發(fā)展更為滯后。長期以來我國養(yǎng)老、醫(yī)療、長期照護的提供主要依賴于政府的制度供給，養(yǎng)老資金來源不穩(wěn)定，養(yǎng)老服務體系缺乏成熟的模式；養(yǎng)護醫(yī)不均衡，收費項目較多的醫(yī)療體系偏重，養(yǎng)老護理、預防保健投入不足。對此，楊勇剛《供給側視角下的農(nóng)村養(yǎng)老服務發(fā)展策略》一文有較深論述。在社區(qū)養(yǎng)老資源不足的情況下，再讓社區(qū)承擔“醫(yī)老”“護老”的責任，越發(fā)捉襟見肘，心余力絀。特別是城市老舊社區(qū)和偏遠農(nóng)村，養(yǎng)老事業(yè)長期行政化色彩濃厚，配套設施滯后，無障礙設施、休閑空間缺乏，適老性公共環(huán)境建設亟待規(guī)劃提升。二是公益性與營利性相互掣肘。城鄉(xiāng)社區(qū)對養(yǎng)護醫(yī)結合的認識不夠清晰，發(fā)展愿景模糊，管理方式粗放。三是社區(qū)簽約醫(yī)生、護理人員缺乏。社會力量參與薄弱，與醫(yī)院聯(lián)系較少，缺乏長期日間照料和康復護理人員，激勵機制缺乏，居民信任度、滿意度不高。

（四）養(yǎng)護醫(yī)三位一體精細化養(yǎng)老服務體系的雛形設計

毋庸置疑，實現(xiàn)養(yǎng)護醫(yī)結合的智慧養(yǎng)老目標存在難度，智慧社區(qū)建設存在一定的問題，城鄉(xiāng)社區(qū)養(yǎng)老服務體系統(tǒng)籌的條件遠未實現(xiàn)。2013年，劉曉靜等在《城鄉(xiāng)統(tǒng)籌視角下中國養(yǎng)老服務體系構建》一文中指出，構建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會化養(yǎng)老服務體系，需要處理好公平與效率、政府與市場、家庭養(yǎng)老與社會養(yǎng)老、養(yǎng)老服務需求與供給的關系。因此，養(yǎng)護醫(yī)三位一體精細化養(yǎng)老服務體系的構建更需要政府立足客觀實際冷靜分析，敢于攻堅克難，從思維路徑和實踐路徑方面，通過上下、縱橫機制的協(xié)調(diào)融合，調(diào)動社區(qū)、市場、非營利組織、志愿者多主體聯(lián)合發(fā)力；協(xié)調(diào)配置制度、經(jīng)濟、社會、技術要素，借助數(shù)據(jù)技術整合資源，提供智能服務；依托第三方機構進行專業(yè)評估；實施對相關服務主體問責等手段，構建城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老養(yǎng)護醫(yī)結合服務體系，探索智慧社區(qū)與養(yǎng)護醫(yī)的深度融合，實現(xiàn)智慧養(yǎng)老的終極目標。如圖3所示。

三、養(yǎng)護醫(yī)三位一體精細化養(yǎng)老服務體系的發(fā)展

圖3 養(yǎng)護醫(yī)三位一體精細化養(yǎng)老服務體系的雛形設計

十九大報告指出，要賦予省級及以下政府更多的自主權，在省市縣對職能相近的黨政機關探索合并設立或合署辦公[5]。精細化社區(qū)居家養(yǎng)老服務體系的構建，需要立足現(xiàn)有的養(yǎng)老服務保障體系，抓住機遇和優(yōu)勢條件，克服威脅和不利條件，借助智慧行政理念的指引，通過科層制的激勵約束，自上而下搭好制度框架，為社區(qū)居家養(yǎng)老創(chuàng)造宏觀的制度環(huán)境；鼓勵城鄉(xiāng)社區(qū)抓住智慧社區(qū)發(fā)展的契機，以養(yǎng)護醫(yī)服務站為核心，自下而上擴散創(chuàng)新。同時，激發(fā)民間資本和公益力量活躍參與，進駐社區(qū)發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，科學提供養(yǎng)護醫(yī)服務。在此過程中，智能技術既作為智慧社區(qū)與養(yǎng)老服務體系之間的橋梁紐帶，又發(fā)揮催化作用，打破養(yǎng)護醫(yī)體系的割裂，實現(xiàn)養(yǎng)老、長期護理、醫(yī)療服務的協(xié)同發(fā)展。如圖4所示。

（一）區(qū)縣政府自上而下著力推進

智慧社區(qū)居家養(yǎng)護醫(yī)三位一體的精細化養(yǎng)老服務體系的構建離不開各級政府的協(xié)同，區(qū)縣政府直面群眾養(yǎng)老現(xiàn)實情境，需要組建相應的機構，推進養(yǎng)老、護理和醫(yī)療服務的一體化。

圖4 養(yǎng)護醫(yī)三位一體精細化養(yǎng)老服務體系的形態(tài)架構

1.組建養(yǎng)護醫(yī)結合機構。政府統(tǒng)籌規(guī)劃，成立老年養(yǎng)護醫(yī)領導小組，區(qū)縣長擔任組長，民政、衛(wèi)生、人社局長為副組長，主導規(guī)劃和組織工作。街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立老年養(yǎng)護醫(yī)服務中心；城鄉(xiāng)社區(qū)成立養(yǎng)護醫(yī)服務站，與社區(qū)居委會銜接，鄉(xiāng)村可根據(jù)實際情況選擇養(yǎng)護醫(yī)服務站位置，劃片管理。區(qū)縣養(yǎng)護醫(yī)領導小組要自上而下加強宣傳，明確職責定位，從而構建起完整的老年養(yǎng)護醫(yī)服務體系。

2.統(tǒng)一養(yǎng)護醫(yī)制度體系，規(guī)范機構運作。制定養(yǎng)護醫(yī)結合養(yǎng)老服務的實施細則；促進民政、衛(wèi)生、人社機構涉老事務的協(xié)同和資源的銜接整合，注重資源下沉基層并適當向落后地區(qū)傾斜，探索基層首診，鼓勵社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務站與居民簽約，采取“小病診療在社區(qū)、大病治療到醫(yī)院、養(yǎng)護回社區(qū)、急慢分治”的分級診療模式，轉(zhuǎn)診單通過社區(qū)居家養(yǎng)老養(yǎng)護醫(yī)智能服務平臺傳送（如圖4所示），讓信息多跑路，從而避免“扎堆”三甲醫(yī)院現(xiàn)象，節(jié)約資源成本；探索完善報銷機制，向上級政府報備申請，逐步減輕群眾報銷的后顧之憂；在醫(yī)保付費方式上，按人頭、病種付費。規(guī)范行業(yè)監(jiān)督、完善老年人投訴受理制度，對非營利組織和民辦非企業(yè)的資金使用、服務效果加強監(jiān)管，啟動篩查和健康管理機制。建立巡訪制度，每季度到城鄉(xiāng)社區(qū)深度訪談，組織社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務站之間橫向交流考察，互補所長。

3.豐富資金籌措渠道，建造輔助設施。加大財政支持，科學規(guī)劃養(yǎng)護醫(yī)服務項目工程，加強軟硬件設施建設，打造老年宜居環(huán)境。設立行業(yè)標準和管理制度，明晰服務規(guī)范和質(zhì)量標準。鼓勵民間資本進入社區(qū)養(yǎng)老服務領域，適當將養(yǎng)護醫(yī)服務項目下放企業(yè)運營，完善招標制度，簡化審批手續(xù)，酌情提供場地，適當給予資金補貼，借力市場機制帶動社區(qū)居家養(yǎng)護醫(yī)結合的社會化和產(chǎn)業(yè)化。鼓勵第三部門投入社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務事業(yè)，通過政府購買、補貼激勵非營利組織的發(fā)展；科學監(jiān)管評估，確保公益性和服務實效。

（二）智慧社區(qū)自下而上擴散創(chuàng)新

城鄉(xiāng)社區(qū)要樹立自立養(yǎng)老意識，改變被動依賴政府扶持的慣性思想。社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務站應立足社區(qū)居委會、物業(yè)公司和社區(qū)內(nèi)衛(wèi)生院、個人診所，整合社區(qū)家政、商店、餐飲資源信息，鼓勵就近融合協(xié)作，通過理性討論達成共識。探索創(chuàng)新機制，科學設立服務標準，打造有特色的養(yǎng)護醫(yī)服務體系，分階段、分層次、分級別推廣，接受社會監(jiān)督。立足社區(qū)傳統(tǒng)文化，借鑒區(qū)縣內(nèi)其它社區(qū)成功模式，加強社區(qū)間溝通對話，培育地域養(yǎng)老生態(tài)文化，通過家庭自助、老人互助、社區(qū)共助的網(wǎng)絡體系，貫通民政、衛(wèi)生、社保服務資源，實現(xiàn)養(yǎng)護醫(yī)結合。

1.以養(yǎng)助老。第一，儲備養(yǎng)護醫(yī)人員，推行義工制度，招募志愿者，招募下崗人員、高齡農(nóng)民工通過培訓學習參與養(yǎng)護醫(yī)服務，擴充服務人手。聯(lián)系周邊高校資源，為大學生提供實踐平臺。第二，老年增能，構建社會支持網(wǎng)絡，打造社會交往平臺，提供才藝展示機會。利用農(nóng)村鄰里風尚優(yōu)勢，村莊合作共建老年俱樂部，尋找組織能力強、有責任心的低齡老人組織開發(fā)魔術、剪紙等生活創(chuàng)意，獲取的經(jīng)濟收入作為社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)集體資金，由社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務站統(tǒng)一管理，明細進出賬目。舉行書法、棋類、太極拳比賽，活化心智，提升生命價值，增強自我認同。智慧在民間，集合銀色力量，傾聽老年人的經(jīng)驗智慧，特別是農(nóng)村宗族中意見領袖的建議，解決社區(qū)事務和社區(qū)管理中的難題。

2.以護助老。創(chuàng)新養(yǎng)護醫(yī)服務形式，關注老人需求，結合供需情況，充分挖掘社區(qū)照護資源和人際關系網(wǎng)絡，推行時間銀行制度，儲蓄長期照護服務時數(shù)。第一，社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務站應號召社區(qū)“4050”人員、低齡老人參加養(yǎng)護醫(yī)服務，做好服務時間、次數(shù)記錄，接受政府監(jiān)督，保證量化公正。服務者可以臨時換取養(yǎng)護醫(yī)服務資源，或者“儲蓄”起來，以后“兌換”。通過這種微型互助機制，暖化鄰里關系，激活互助熱情，強化信任感和自我效能感，營造親情共融的社區(qū)氛圍。第二，鼓勵半工半養(yǎng)。經(jīng)濟條件差但身體素質(zhì)較好的老人照顧、守望失能老人，同時換取相應的養(yǎng)護醫(yī)資源，滿足自身養(yǎng)護醫(yī)服務訴求。

3.以醫(yī)助老。老年病、慢性病首診在社區(qū)衛(wèi)生院進行。規(guī)范醫(yī)療服務方案和康復標準，將服務設施、服務項目、服務方式精細化。推行積金制度，增強風險應對能力。社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務站組織慈善捐款，成立特困急救金。借助保險公司力量加以托管經(jīng)營，解決社區(qū)特殊困難老年人的后顧之憂。老年人疾病在得到調(diào)理救治的基礎上，身心才能愉悅，才能積極接觸、學習新事物。社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務站舉辦養(yǎng)生食療交流會，邀請醫(yī)院專業(yè)人士為老年人提供用藥指導。

（三）社會力量積極參與

民營企業(yè)、社會資本、私人力量應積極進駐社區(qū)，與社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務站協(xié)作，根據(jù)其服務能力和老人經(jīng)濟實力開發(fā)養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)。探索延長養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)鏈，在挖掘盈利點的同時，多一份關懷和責任感，提升口碑，促進自身長效發(fā)展。

房地產(chǎn)業(yè)積極為社區(qū)提供宜居環(huán)境設計，依托地緣優(yōu)勢打造養(yǎng)護醫(yī)資源豐富便利的住宅區(qū)。水泥建材行業(yè)投資建設配套設施，提供社區(qū)居家養(yǎng)護醫(yī)設施修繕服務。文化休閑、旅游產(chǎn)業(yè)應積極開發(fā)老年旅游產(chǎn)品，設計精品旅游線路，讓老年人在旅游中改善心智，調(diào)理療養(yǎng)。養(yǎng)生保健機構積極開發(fā)老年特色服務項目，依托社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務站舉辦養(yǎng)生保健論壇，介紹中醫(yī)藥護理養(yǎng)生保健方法，進行康復培訓，穴位按摩、針灸拔罐，心理輔導；康復體檢機構與社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務站聯(lián)合，舉辦免費體檢等義診活動。電子設備行業(yè)加強研發(fā)針對性，推出具有監(jiān)測、呼救功能的宜老電子終端產(chǎn)品。物業(yè)服務行業(yè)探索如何豐富社區(qū)文化場景，與社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務站合作推出特色家政服務。商業(yè)保險機構應該結合社區(qū)老年人經(jīng)濟狀況和健康需求，設計養(yǎng)護醫(yī)保險產(chǎn)品。

四、養(yǎng)護醫(yī)三位一體精細化養(yǎng)老服務體系的技術路徑與實踐圖景

（一）智慧助老平臺——智慧社區(qū)“物聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)護醫(yī)”養(yǎng)老服務系統(tǒng)

圖5 智慧社區(qū)“物聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)護醫(yī)”養(yǎng)老服務系統(tǒng)

通過智慧社區(qū)理念的指引，以科技賦能于養(yǎng)老服務。通過智慧社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務站為老年人精準配置養(yǎng)護醫(yī)服務資源。城鄉(xiāng)社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務站應該逐步普及物聯(lián)網(wǎng)技術，整合醫(yī)療、養(yǎng)老、護理資源，合理配置服務人員，打造“物聯(lián)網(wǎng) +養(yǎng)護醫(yī)”的社區(qū)居家養(yǎng)老服務模式，實現(xiàn)老人與社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務站的連結，借力大數(shù)據(jù)提供24小時智能養(yǎng)老服務。社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務站應設專人負責監(jiān)測、處理網(wǎng)站信息，做好線上線下養(yǎng)護醫(yī)服務安排，通過信息層、服務層和人員層的貫通聯(lián)合，激活資源要素流通體系，促進社區(qū)居家養(yǎng)老養(yǎng)護醫(yī)服務發(fā)展。設立全天候監(jiān)控中心，每戶有一鍵通緊急呼叫設施，放在老人活動關鍵位置，與社區(qū)平臺相接。為失能老人佩戴防走失手環(huán)，但要注意防止老年人的個人信息和隱私泄露。在醫(yī)療方面，社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務站應積極引導社區(qū)內(nèi)部醫(yī)療機構與附近醫(yī)院簽約，分工合作。首診在社區(qū)，必要時就近轉(zhuǎn)往醫(yī)療中心，由社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務的智能服務系統(tǒng)直接將診療信息傳送醫(yī)院，避免重復檢查，病情穩(wěn)定后回到社區(qū)調(diào)理休養(yǎng)，形成鏈條完整的“家庭/養(yǎng)護醫(yī)服務站––首診醫(yī)院+三甲醫(yī)院––養(yǎng)護醫(yī)服務站/家庭”醫(yī)療服務模式，全程做好監(jiān)測和評估。如圖5所示。其中，信息層是基礎，社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務站要安排人員定期走訪登記，收集社區(qū)老年人健康狀況的信息。建立老年人健康資料庫，統(tǒng)計老年養(yǎng)護醫(yī)需求，預估社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務供給配備情況。服務層是運轉(zhuǎn)的主體，運維人員要做好三項工作：第一，及時發(fā)布養(yǎng)護醫(yī)服務項目信息；第二，分類記錄好老人醫(yī)療、養(yǎng)老、護理服務的線上線下需求，利用社區(qū)護理群、養(yǎng)老養(yǎng)生群提供線上服務，便于居家老人間溝通交流、進行健康養(yǎng)生、慢病調(diào)理咨詢，獲取運動康復指導和配膳建議，優(yōu)質(zhì)信息共享；第三，開設老年人投訴反饋功能，隨機電話回訪，社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務站人員上門抽訪，做好跟蹤監(jiān)測，收集整理反饋信息。人員層是機構運轉(zhuǎn)的保證，失能老人、空巢老人比重較大的社區(qū)，社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務站應安排專門工作人員通過物聯(lián)網(wǎng)精準配置醫(yī)護人員和日常護理人員，采用“簽約”醫(yī)生和護士的模式，加強與附近醫(yī)院聯(lián)絡，及時送診、轉(zhuǎn)診，從而在常態(tài)頤養(yǎng)的基礎上，保證醫(yī)療和照護。依此平臺設計思路，城鄉(xiāng)社區(qū)可以根據(jù)信息技術發(fā)達程度和社區(qū)實際發(fā)展情況，加以擴展。

（二）智慧孝老平臺——遠程連結助力虛擬養(yǎng)護醫(yī)服務

利用居家養(yǎng)老智能服務平臺，建立子女與老人的遠程連結，子女通過“養(yǎng)護醫(yī)APP”時時關注老人的動態(tài)，緊急時刻及時進行遠程操作控制，閑暇時間與老人進行視頻交流。通過子女與老人的連結，讓養(yǎng)護醫(yī)服務再近100米，等待時間再縮短一刻鐘，實現(xiàn)智慧孝老。如圖6所示。

圖6 子女與老人的遠程連結體系

（三）智慧自助平臺——養(yǎng)護醫(yī)高端服務專屬定制

智慧社區(qū)理念指引下，涉老企業(yè)更應為老人量身打造需求，推出各色適老輔助器具，建立高端服務平臺，為社區(qū)居家老人定制個性服務，滿足更高層次的需求。涉老企業(yè)應依托智能高端養(yǎng)護醫(yī)服務推送平臺，設計多樣化養(yǎng)護醫(yī)套餐，依托VR、AR、AI技術研發(fā)養(yǎng)老服務機器人，老人通過主動、自助的按需選擇，逐步彌合銀色數(shù)字鴻溝，享受線上線下、社區(qū)居家、養(yǎng)護醫(yī)契合于一體的養(yǎng)老服務。

五、養(yǎng)護醫(yī)三位一體精細化養(yǎng)老服務實效的測評與保障

精細化養(yǎng)老服務體系中，養(yǎng)護醫(yī)的服務實效需要通過第三方專業(yè)評估，及時、客觀、準確地衡量，建立行之有效的問責機制，強化服務主體的自省意識；政府還應鼓勵民眾參與和討論，理性看待智能技術作用，保障養(yǎng)護醫(yī)三位一體精細化養(yǎng)老服務的有效落實。

（一）評估考核補偏糾弊

社區(qū)居家養(yǎng)老養(yǎng)護醫(yī)結合需要借助第三方評估機構的力量，對社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)服務站工作能力進行評估，對養(yǎng)護醫(yī)服務績效進行考核。據(jù)此，政府應嚴格設定評估資質(zhì)，保證主體的專業(yè)化和豐富化，從區(qū)縣養(yǎng)護醫(yī)服務小組、醫(yī)院、涉老企業(yè)、省域內(nèi)高校、社區(qū)居民中選拔人員，優(yōu)化評估指標，構建社區(qū)居家養(yǎng)老養(yǎng)護醫(yī)服務評估體系。如表2所示。通過養(yǎng)護醫(yī)評估體系，設置權重，逐層計算各指標的指數(shù)，對養(yǎng)護醫(yī)服務效果以及智能服務平臺利用程度運用 AHP等方法進行評估考核，及時了解養(yǎng)護醫(yī)結合服務的開展進程和落實情況，準確把握養(yǎng)護醫(yī)結合模式的發(fā)展趨勢和規(guī)律。同時，挑選若干權重較大的因素進行相關分析和回歸分析，精準量化影響社區(qū)居家養(yǎng)老的養(yǎng)護醫(yī)結合服務體系的關鍵因素，為后續(xù)研究和實踐的開展提供科學依據(jù)。第三方評估機構也應該加強內(nèi)部制度建設，規(guī)范運作，促進養(yǎng)護醫(yī)三位一體精細化養(yǎng)老服務體系的完善和發(fā)展。

表2 智慧社區(qū)精細化養(yǎng)老服務評估體系

（二）問責強化服務意識

建立健全問責機制，通過軟硬尺度考核政府、企業(yè)、第三部門在養(yǎng)護醫(yī)服務中的責任和效果反饋。第一，問責區(qū)縣政府及養(yǎng)護醫(yī)服務小組。加強對政府養(yǎng)護醫(yī)制度供給、對社會資本準入審批標準規(guī)范、財政支持變化率、老年養(yǎng)護醫(yī)基礎設施、組織協(xié)調(diào)能力、監(jiān)督管理能力的問責。同時，加強對區(qū)縣政府購買養(yǎng)護醫(yī)服務的法律法規(guī)、范圍、程序、數(shù)量、質(zhì)量、定價和收益管理的監(jiān)督，杜絕尋租、暗箱操縱行為，保證企業(yè)參與政府購買服務的競爭性、獨立性。行政與社會動態(tài)相連，從這個意義上說，對于政府在社區(qū)居家養(yǎng)老養(yǎng)護醫(yī)服務責任的考察也將作為一種疏導，彰顯價值理性，彌合理念和實踐之間的張力，倒逼區(qū)縣政府摒棄以GDP論英雄的思想，切實保障養(yǎng)護醫(yī)服務的落實。第二，問責提供養(yǎng)護醫(yī)服務的企業(yè)和第三部門。監(jiān)督社會資本的運行，約束規(guī)范養(yǎng)護醫(yī)服務行為，強化社會責任和服務意識，同時激發(fā)效能，激勵其提高養(yǎng)護醫(yī)服務質(zhì)量、效率。當然，受益者和評估者要換位思考，不能求全責備，要以科學解決問題，以增進養(yǎng)護醫(yī)服務為目的。

（三）理性看待智能技術的作用

智能技術的支撐、聯(lián)通、預判作用，能夠聚合主體要素和資源要素，型塑豐富靈活的養(yǎng)護醫(yī)服務形式，促進資源優(yōu)化配置，集萬眾社區(qū)之智慧，在輻射擴散、互動交融中不斷創(chuàng)新，從而構建精細化的養(yǎng)老服務體系，實現(xiàn)智慧養(yǎng)老。然而，智能技術僅僅是精細化養(yǎng)老服務體系中的催化劑，體系機制的設計同樣不可偏廢，借力智能技術不等于陷入技治主義。為此，我們必須首先完善心智結構，增強對智能技術的心理認同，正確認知智能技術在社區(qū)居家養(yǎng)老中的作用，避免盲目的技術樂觀主義。其次，各主體自覺廣泛地關注和自由開放地溝通，理性討論，凝聚共識，志愿參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務，在實踐中提高運用智能技術的能力；各服務提供方通過競爭增強服務意識，讓老人充分享受智能技術在養(yǎng)護醫(yī)服務中的作用效果。再次，政府加強監(jiān)管，理性適度、循序漸進地推進，支持研發(fā)養(yǎng)護醫(yī)信息加密技術，保護老年人的財產(chǎn)安全和生活隱私，工具理性與價值理性并舉，促進社區(qū)養(yǎng)護醫(yī)三位一體精細化養(yǎng)老服務的實現(xiàn)。

六、結語

遙想古人尚有“息我已衰老”的思想，新時代我們更要對老年人多一份關懷，傳承“老吾老，以及人之老”的責任。全面二胎、延遲退休對于緩解老齡化危機的成效還未顯現(xiàn)，眼前養(yǎng)老服務中問題的解決不容懈怠。毋庸置疑，精細化養(yǎng)老服務體系的構建不能一蹴而就，地方政府要積極發(fā)揮主動性，穩(wěn)妥開展試點，逐步摸索經(jīng)驗，立足社區(qū)重點，分步推進，逐層落實，提升擴展性和兼容性。養(yǎng)護醫(yī)三位一體的精細化養(yǎng)老服務體系構建中涉及機構改革、職能轉(zhuǎn)變和公共服務，為此我們要秉持平和的心態(tài)，擁有寬廣的胸懷，給予行政改革一定的調(diào)整時間，給予公共政策一定的實施與糾錯空間，認知政府提供養(yǎng)護醫(yī)服務的能力和階段，扎實穩(wěn)步推進。同時，還應積極借鑒國際經(jīng)驗，從人類命運共同體的視角探索老齡社會規(guī)律，進而拿出中國智慧，凝聚“愛心”“智慧”“專業(yè)”精神，通過問需于老、以護助養(yǎng)、以醫(yī)促養(yǎng)，最終實現(xiàn)老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、老有所護、老有所樂、老有所為。囿于能力限制，本文尚有諸多紕漏。對于老年流動人口，因受戶籍歸屬、健康檔案脫嵌的影響，如何在社會支持網(wǎng)絡斷裂的情況下享受養(yǎng)護醫(yī)結合的養(yǎng)老服務等問題，亟須補充研究；政府如何建立適度的容錯機制以激發(fā)地方創(chuàng)新的動力、如何設定合理的護理報酬機制喚起民眾照護的熱情，促進農(nóng)村失能老人長期照護事業(yè)的發(fā)展，還需持續(xù)的關注與推進，希望引起學者的思考和社會各界的關注，群智群策，共同推進養(yǎng)老服務事業(yè)實現(xiàn)跨越式發(fā)展，最終提升老年人的尊嚴感和獲得感。

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