王愛霞 唐起嵐 郭麗娜

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450052

腦卒中作為臨床常見病、多發(fā)病，已成為我國居民死亡和致殘的第一位原因[1-2]，卒中患者吞咽障礙發(fā)生率為30%～65%[3-4]，吞咽障礙的發(fā)生不僅增加了患者發(fā)生吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、再次卒中及死亡的危險性，且嚴重影響患者生活質(zhì)量、加重經(jīng)濟負擔(dān)[5-7]。吞咽障礙還在心理方面給患者造成進食恐懼、社會隔絕、抑郁等負性社會心理[8-11]。目前針對卒中后吞咽障礙的治療主要著眼于吞咽生理功能的改善，包括吞咽訓(xùn)練、針刺治療、功能性電刺激以及經(jīng)顱磁刺激等[12-21]，而實施心理及認知行為干預(yù)的研究相對較少[22-25]。認知行為干預(yù)是通過認知和行為技術(shù)來改變患者的不良認知，通過教育和心理治療的途徑，使患者獲得自我管理的知識、技能和應(yīng)對行為的心理干預(yù)方法[26-28]。因卒中后患者往往伴有不同程度的失能癥狀，給患者的生活信心和克服疾病的意志造成嚴重打擊，極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情感障礙，影響治療的依從性和主動性。本文對卒中后吞咽障礙患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上實施心理和認知行為干預(yù)，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016-06—2017-05在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的卒中后伴吞咽障礙的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱MRI/CT檢查證實有急性腦梗死或腦出血病灶，符合全國第4屆腦血管病會議標(biāo)準(zhǔn)[29]；(2)洼田飲水試驗[30]評定吞咽障礙程度≥3級；(3)意識清醒，無嚴重精神、心理疾病及認知障礙；(4)無明顯失語，或雖有失語但可通過讀寫進行交流；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)四肢癱瘓，生活不能自理者；(2)合并其他系統(tǒng)嚴重疾患，如惡性腫瘤、肝腎功能衰竭等；(3)有癡呆病史或癲癇發(fā)作史。入選患者108例，按入院時間隨機分為觀察組和對照組各54例，2組性別、年齡、卒中類型、吞咽障礙程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 [n(%)]

1.2方法

1.2.1 對照組：對照組給予常規(guī)干預(yù)方法，按神經(jīng)內(nèi)科腦血管病常規(guī)對癥治療和護理，治療主要包括降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)腦細胞以及改善腦循環(huán)等藥物治療；護理及康復(fù)訓(xùn)練方案主要有：①吞咽功能訓(xùn)練：包括間接策略、補償策略和直接策略；②低頻電刺激治療：采用Vocastim-Master吞咽治療儀治療，1次/d，20 min/次；③呼吸功能訓(xùn)練：包括深呼吸訓(xùn)練、聲門功能訓(xùn)練和縮口呼吸訓(xùn)練，2次/d，20 min/次。

1.2.1 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予心理及認知行為干預(yù)。

1.2.2.1 心理干預(yù)方法：在常規(guī)治療和護理的基礎(chǔ)上對觀察組增加心理干預(yù)，主要心理干預(yù)方法有：①心理支持療法：通過傾聽和談話的方式，了解患者的痛苦和憂慮，找出其情緒低落的心理因素，及時予以疏導(dǎo)；通過靈活多樣的溝通方式向患者介紹本病的特點、治療方法以及典型成功案例；對于患者的努力和進步給予鼓勵和贊賞，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②松弛療法：選取無噪聲時間段，調(diào)整房間光線，使患者仰臥于床上，醫(yī)生以輕柔、溫和的聲音指導(dǎo)患者做松弛訓(xùn)練。主要方法有呼吸松弛訓(xùn)練法、想象松弛訓(xùn)練法和自我暗示松弛訓(xùn)練法。③社會支持療法：向患者家屬講述家庭支持的重要性，充分調(diào)動家庭及社會的力量，共同關(guān)心、支持患者；協(xié)調(diào)組織同類患者開展小團體活動，促使患者和患者之間形成有利互動，并安排效果較好的患者現(xiàn)身說法，增強患者自信心。

1.2.2.2 認知行為干預(yù)方法：認知行為干預(yù)是通過改變患者對疾病的認知從而促使其行為的改變[31-32]。包括認知評估和認知訓(xùn)練[33-35]，具體方法如下：通過訪談實現(xiàn)對患者的認知評估，與患者建立良好的信任關(guān)系。訪談貫穿于整個干預(yù)的過程，患者入院時，每天加強巡視患者，采用開放式方式提問，如“您目前有什么不舒服？”；“您最擔(dān)心的問題是什么？”；"您現(xiàn)在最想了解哪方面的內(nèi)容？"等來了解患者病情及心理狀態(tài)，針對患者的擔(dān)心及疑慮，及時做出反饋，了解患者既往生活習(xí)慣，對患者的積極處事方式加以肯定，同時對其不合理認知及消極情緒加以糾正。對卒中后吞咽障礙患者采取的認知訓(xùn)練方法主要有：①注意力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者完成“找不同”游戲；觀看視頻，讓患者復(fù)述視頻細節(jié)；從一系列數(shù)字或字母中找出指定的符號；難度由易到難，反復(fù)練習(xí)。②記憶力訓(xùn)練：可從瞬時記憶訓(xùn)練開始，由患者家屬念一串無規(guī)律數(shù)字，然后立即讓患者復(fù)述，隨著練習(xí)次數(shù)的推進逐漸增加數(shù)字串的長度和數(shù)字的大??；然后過渡到短時記憶訓(xùn)練，由家屬向患者逐個展示不同的物品圖片，并讓患者復(fù)述；最后進行長時記憶訓(xùn)練，在家屬協(xié)助下回憶描述最近幾天發(fā)生的事。③定向力訓(xùn)練：主要強化患者的時間、空間和人物的定向力訓(xùn)練。④失用癥訓(xùn)練：主要給予觸覺、本體感覺和運動刺激進行感覺整合訓(xùn)練，可配合吞咽功能訓(xùn)練協(xié)同進行。

1.2.3 評價方法：2組均于治療前和治療后1個月進行吞咽功能評估和一般自我效能感評價。①吞咽功能評價參照洼田飲水試驗分級標(biāo)準(zhǔn)[30]，顯效：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級；有效：飲水試驗評定2級或較治療前提高2～3級；無效：吞咽障礙無明顯改善、飲水試驗評定為3級以上。②采用王才康等翻譯修訂的一般自我效能感量表[29](General Self-Efficacy Scale，GSES)評價患者的自我效能水平，該量表共有10個條目，采用Likert4級評分，1～4分分別表示完全不正確、有點正確、多數(shù)正確和完全正確，評分越高表示自我效能水平越高。量表的Cronbach’sa系數(shù)為0.87，重測信度為0.83，折半信度為0.82，10個條目和總量表分的相關(guān)系數(shù)0.60～0.77。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后吞咽功能改善情況比較見表2。

表2 2組吞咽功能改善情況比較 [n(%)]

注：2組比較，Z=-2.155，P<0.05

2.2 2組干預(yù)前后GSES評分比較觀察干預(yù)前后GSES評分分別為(1.86±0.47)分、(2.53±0.54)分，對照組分別為(1.97±0.52)分、(2.16±0.61)分，2組治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.192，P=0.236)，治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.332，P=0.001)。

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較干預(yù)后觀察組發(fā)生并發(fā)癥5例(9.3%)，分別為貧血(2例)、發(fā)熱(2例)、肺紋理增粗(1例)；對照組發(fā)生并發(fā)癥6例(11.1%)，分別為貧血(1例)、發(fā)熱(2例)、肺紋理增粗(1例)、腹瀉(2例)。2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.101，P>0.05)。

3 討論

3.1心理及認知行為干預(yù)可促進吞咽功能的恢復(fù)全球疾病負擔(dān)(global burden of disease，GBD) 2013研究及2015年《中國腦卒中防治報告》指出：腦卒中已成為全球第二大、中國第一大致死性疾病，發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、病死率、致殘率均高[37-38]。卒中對患者生活質(zhì)量的影響一方面源于身體功能的喪失，另一方面社會地位的改變、經(jīng)濟收入的下降都會使患者的心理狀態(tài)發(fā)生明顯變化而產(chǎn)生負性情緒。研究表明[39-41]，在慢性病及癌癥患者中，30%～70%患者存在對疾病進展的恐懼及焦慮、抑郁情緒，并呈現(xiàn)中到高度水平。MOON等[42-44]也報道，卒中患者抑郁的發(fā)生率高達40%～70%，其發(fā)生機制可能是由于腦卒中急性期缺血、缺氧對腦組織的損害，導(dǎo)致5-羥色胺(5-HT)能神經(jīng)元和去甲腎上腺素能神經(jīng)元及其通路平衡失調(diào)，引發(fā)情感釋放失控[45]。而認知行為干預(yù)能夠幫助抑郁癥患者改變認知曲解，矯正其適應(yīng)不良的行為，由此改善人際關(guān)系和社會適應(yīng)能力[46-48]。同時還能夠讓患者對自己的疾病進行全面了解，逐漸達到重建認知的效果，讓患者重新樹立治療疾病的信心和勇氣[49-51]，通過特定的訓(xùn)練方法可有效幫助患者增強對自身問題的客觀認識，有利于改善其認知功能，使其積極接受并配合康復(fù)治療[52-53]，從而促進吞咽功能的恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進行心理和認知行為干預(yù)，可明顯提高患者吞咽障礙的康復(fù)療效。其作用機制可能如下：通過對患者記憶力、注意力及定向力等認知功能的反復(fù)刺激，加速大腦功能的重建；通過增加大腦皮質(zhì)的傳入信息引起解剖或生化方面的變化，使皮質(zhì)層增厚、樹突分支增加，進而提高大腦功能的代償[54-55]。因此推測，增加心理和認知行為干預(yù)對患者吞咽功能的康復(fù)既有直接作用也有間接作用。

3.2心理及認知行為干預(yù)可提高自我效能水平，從而進一步改善吞咽功本研究顯示，通過增加心理和認知行為干預(yù)，觀察組一般自我效能評分明顯高于對照組，自我效能與健康行為呈正相關(guān)，與徐江華等[56]研究結(jié)果一致。此結(jié)果亦佐證了上面的推測。自我效能理論源于美國著名心理學(xué)家班杜拉的社會認知理論[57]：自我效能是個體對自己執(zhí)行某一特定行為能力大小的主觀判斷，決定個體從事某項活動時付出的努力、遇到障礙時的堅韌性和遭受挫折時的恢復(fù)力。該理論認為人的自我效能可促使其改變行為。另有研究[58-59]證實，腦卒中患者因軀體功能受限或心理問題(如自卑、抑郁)導(dǎo)致自我效能水平偏低。但是，有研究表明，自我效能是維持和激發(fā)健康促進行為的一個積極因子[60]，通過改善自我效能可以促進腦卒中患者功能獨立[61]，減少跌倒，提高生存質(zhì)量[62]。與本文中患者自我效能提高，可充分發(fā)揮患者的主觀能動性，從而促進吞咽功能的康復(fù)[63]結(jié)果相一致。

卒中對機體的打擊是多方面的，卒中后吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練既要講究科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，又要重視心理和認知行為的干預(yù)，通過提升患者的自我效能感，激發(fā)患者潛能，提高康復(fù)訓(xùn)練的配合，加快吞咽功能的康復(fù)。本研究不足之處是樣本量偏少，在以后的研究中將進一步擴大樣本量，進行更深入探討。

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