杜思思，周海旺

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 針灸骨傷學(xué)院，湖北 武漢 430061；2.湖北省鄂州市中醫(yī)醫(yī)院 針灸科,湖北 鄂州 436000)

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種慢性自身炎癥性疾病，主要侵犯脊柱，常累及骶髂關(guān)節(jié)和外周關(guān)節(jié)，本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳、免疫和感染因素相關(guān)。西藥治療本病多采用非甾體消炎藥、抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素等對(duì)癥治療，存在不同程度上的副作用、長(zhǎng)期服藥患者配合度不高等問(wèn)題。中醫(yī)將強(qiáng)直性脊柱炎歸為“痹”。陳伯勝等[1]研究認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎其病在骨，歸于督脈病。崇桂琴等[2]的研究已經(jīng)證明，督灸可使AS患者異常升高的Ig A、Ig G、Ig M明顯下降，對(duì)其引發(fā)的僵硬、疼痛等臨床癥狀具有良好效應(yīng)。由于AS的高致殘性、難治性，因而確定其最佳治療方案迫在眉睫。近年來(lái)，督灸作為治療AS的中醫(yī)外治療法之一，越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，并取得了滿意的效果。筆者針對(duì)督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)與分析，評(píng)價(jià)其治療AS的療效及安全性，為臨床治療AS尋找出高效、安全、復(fù)發(fā)率低的治療手段。

1 文獻(xiàn)檢索

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)應(yīng)符合下列要求：①文獻(xiàn)類型：督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床隨機(jī)(或半隨機(jī))對(duì)照實(shí)驗(yàn)。文獻(xiàn)要求為中文。②研究對(duì)象：強(qiáng)直性脊柱炎患者，其診斷明確，年齡、性別、病程不限。③干預(yù)措施：治療組以督灸為主，對(duì)照組為西藥或其他療法，研究可以督灸聯(lián)合其他干預(yù)措施(包括中藥等)，但治療組與對(duì)照組聯(lián)合干預(yù)方式要求相同。④結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)：有效率、主要癥狀、體征(指地距、枕墻距、胸廓活動(dòng)度、4字征等)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(ESR、CRP)，次要指標(biāo)：疼痛指數(shù)，晨僵時(shí)間、復(fù)發(fā)率等。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非強(qiáng)直性脊柱炎病例的文獻(xiàn)；②綜述、評(píng)論類文獻(xiàn)；③學(xué)位論文；④非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)；⑤干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，或超過(guò)3種干預(yù)措施；⑥結(jié)局指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；⑥患者有其他診斷的文獻(xiàn)；⑦無(wú)明確診療標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略及文獻(xiàn)篩選

檢索范圍：中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)，維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)。檢索時(shí)間為建庫(kù)起至2017年9月。檢索詞：檢索式“督灸AND強(qiáng)直性脊柱炎”進(jìn)行主題檢索，以及相關(guān)詞匯。檢索后，按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要進(jìn)行篩選，獲取可能的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)一步全文閱讀，最終將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)納入本次Meta分析。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究者獨(dú)立采用改良版Jadad量表[3]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②隨機(jī)化隱藏；③盲法；④撤出與退出。針對(duì)每一項(xiàng)研究結(jié)果，對(duì)4項(xiàng)做出“恰當(dāng)”(2分)，“不清楚”(1分)，“不恰當(dāng)”(0分)的判斷，評(píng)分范圍1分～7分(1分～3分為低質(zhì)量研究，4分～7分為高質(zhì)量研究)。若兩名研究者遇到分歧，應(yīng)邀第3名研究者共同討論后決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

最終數(shù)據(jù)處理采用Cochrane國(guó)際協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3 軟件進(jìn)行分析處理。首先用Ⅰ2檢驗(yàn)評(píng)估統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，選擇統(tǒng)計(jì)分析模型：若Ⅰ2<50 %，則認(rèn)為研究具有同質(zhì)性，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型；若Ⅰ2>50 %，則認(rèn)為研究存在較大異質(zhì)性，應(yīng)選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并進(jìn)一步對(duì)異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行分析。二分類變量采用OR (Odd ratio)作為效應(yīng)指標(biāo)，對(duì)于連續(xù)型變量，采用MD(Mean difference)作為效應(yīng)指標(biāo)，同時(shí)計(jì)算其合并效應(yīng)量后95 %可信區(qū)間(Confidence interval，CI)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為=0.05，并用RevMan 5.3繪制森林圖,通過(guò)森林圖對(duì)納入研究的總體有效率、治療后血沉ESR水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索文獻(xiàn)110篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，最終納入文獻(xiàn)8篇，全部研究在中國(guó)進(jìn)行，全部為期刊文獻(xiàn)，檢索流程圖見(jiàn)圖1。

2.2 文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

本次Meta分析共納入研究8項(xiàng)，病例總數(shù)556例，治療組278例，對(duì)照組278例，采用改良Jadad評(píng)分法對(duì)8篇文獻(xiàn)[4～11]進(jìn)行方法學(xué)治療評(píng)價(jià)，3篇[4,7,10]為高質(zhì)量研究，5篇[5,6,8,9,10]為低質(zhì)量研究，納入研究的基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果如表1所示。

表1 納入研究的基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖1督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎文獻(xiàn)篩選流程圖

2.3 Meta分析結(jié)果

①總體有效率：有5個(gè)研究[4、6、7、10、11]報(bào)道了治療后的總體有效率，以總有效率[總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/病例數(shù)×100 %]為結(jié)局指標(biāo)，Meta分析結(jié)果如圖2顯示：異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2檢驗(yàn)(χ2=2.13P=0.17>0.05),Ⅰ2=0 %<50 %，認(rèn)為該5項(xiàng)研究具有同質(zhì)性，因此選擇固定效應(yīng)模型，OR=4.92,95 %CI[2.61-9.29]>1，提示督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎療效優(yōu)于其他治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[Z=4.92，P<0.00001]。

②血沉(ESR)變化：有3個(gè)研究[7、8、11]報(bào)道了治療前后的血沉變化，以ESR(v/mm·h-1)為結(jié)局指標(biāo)，Meta分析結(jié)果如圖3顯示：異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2檢驗(yàn)(χ2=1.02,P=0.60>0.05),Ⅰ2=0 %<50 %，認(rèn)為該3項(xiàng)研究具有同質(zhì)性，因此選擇固定效應(yīng)模型，MD=-6,80,95 %CI[-9.72-3.88]<1，提示督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎對(duì)血沉水平改善優(yōu)于其他治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[Z=4.56，P<0.00001]。

3 討 論

督灸是在督脈脊柱的大椎穴到腰俞穴段進(jìn)行隔藥灸達(dá)到治療疾病的一種治療方法，具有施灸范圍大、施灸時(shí)間長(zhǎng)、火力溫和持久的特點(diǎn)。

從納入的8篇文獻(xiàn)來(lái)看，文獻(xiàn)質(zhì)量多數(shù)不高，主要體現(xiàn)在以下幾方面：①均為單中心的臨床觀察類文獻(xiàn)，沒(méi)有多中心的大樣本研究；②關(guān)于分組時(shí)的隨機(jī)原則：5篇[5、6、7、9、10]文獻(xiàn)提到使用隨機(jī)數(shù)字表，2篇[4、8]未提及隨機(jī)方式，1篇[11]文獻(xiàn)采用就診順序分組，在進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)時(shí)應(yīng)盡可能使用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字或隨機(jī)數(shù)字表等科學(xué)隨機(jī)方式。③關(guān)于盲法：僅1篇[10]文獻(xiàn)提到使用單盲法，余均未提及盲法，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)合理采用單盲、雙盲、甚至三盲的方法，但考慮到督灸特殊的治療形式，盲法實(shí)施具有一定困難。④關(guān)于長(zhǎng)期療效：僅1篇[6]文獻(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行治療后6個(gè)月的隨訪，在這一方面其余研究缺乏督灸治療AS的長(zhǎng)期療效觀察的結(jié)果。

圖2督灸組與其他治療組治療強(qiáng)直性脊柱炎總有效率比較

圖3督灸組與其他治療組治療強(qiáng)直性脊柱炎后血沉比較

Meta分析結(jié)果顯示，督灸治療AS在有效率置信區(qū)間落在無(wú)效線右側(cè)，提示督灸治療AS的有效率高于其他治療組，其中3項(xiàng)研究[4、7、11]95 %CI的橫線與無(wú)效豎線相交，提示這三項(xiàng)研究的有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。督灸治療AS血沉水平置信區(qū)間落在無(wú)效線左側(cè)，提示督灸對(duì)于AS血沉改善優(yōu)于其他治療組，1項(xiàng)研究[7]95 %CI的橫線與無(wú)效豎線相交，提示這項(xiàng)研究的血沉水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，有4項(xiàng)研究[5、6、7、8]報(bào)道了治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，以胃腸道反應(yīng)為主，為督灸治療AS的安全性提供了經(jīng)驗(yàn)與依據(jù)。

近年來(lái)，越來(lái)越多的文獻(xiàn)表明，督灸對(duì)于AS臨床療效顯著，不僅有效降低了長(zhǎng)期使用西藥的副作用，而且操作簡(jiǎn)便，患者配合度高。本次Meta分析針對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)及合并統(tǒng)計(jì)分析，為督灸治療AS提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但由于納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，存在樣本量不足問(wèn)題，同時(shí)各研究關(guān)于督灸治療療程、灸時(shí)、觀察指標(biāo)等不同，因此日后可針對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行更加科學(xué)合理的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，多中心、大樣本、嚴(yán)格執(zhí)行隨機(jī)分配與盲法的對(duì)照試驗(yàn)必將是中醫(yī)進(jìn)行臨床試驗(yàn)的大勢(shì)所趨。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳伯勝,王海東,金芳梅,等.強(qiáng)直性脊柱炎與相關(guān)經(jīng)絡(luò)關(guān)系研究[J].西部中醫(yī)藥,2017,30(3):60-62.

[2] 崇桂琴，馬 元，孫洪勝，等.督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床與鎮(zhèn)痛機(jī)理研究[J].針灸臨床雜志，1999，15(6):46-47.

[3] Jadad A R, Moore R A, Carroll D. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary[J].Control Clin Trials，1996，17:1-12.

[4] 馬永勝.督灸緩解強(qiáng)直性脊柱炎腰背痛臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2017(6):1118-1120.

[5] 馮 輝,馬迎輝,王曉梅.督灸治療腎陽(yáng)虧虛型強(qiáng)直性脊柱炎臨床對(duì)照研究[J].上海針灸雜志,2016(10):1245-1247.

[6] 陶江濤,肜 祎.督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2016(13):157-159;163.

[7] 章玲艷,林潔華,周穎燕,等.補(bǔ)腎強(qiáng)督治僂湯聯(lián)合督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2015(10):190-194.

[8] 周子朋.督灸改善強(qiáng)直性脊柱炎脊柱僵痛臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2013(10):1603-1604.

[9] 王曉丹,劉 雁.督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎30例[J].河南中醫(yī),2013(1):121-122.

[10] 朱現(xiàn)民,馮毅慧,胡興旺.督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎39例[J].中醫(yī)雜志,2009(7):625-626.

[11] 張慶力.中西醫(yī)結(jié)合治療強(qiáng)直性脊柱炎46例[J].山東中醫(yī)雜志,2008(9):608-609.

作者簡(jiǎn)介：

杜思思(1993-)，女，2016年畢業(yè)于山西中醫(yī)學(xué)院。目前于湖北中醫(yī)藥大學(xué)研究生院針灸骨傷學(xué)院攻讀針灸推拿專業(yè)碩士研究生學(xué)位。研究方向：針灸與老年病防治。