魏 莉，高 燕，賀艷麗，宋 暉，葛俊麗，楊 紅，劉淑娟，馬向東，陳必良

(第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032)

宮內(nèi)妊娠物殘留是計劃生育手術(shù)較為常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致不規(guī)則或反復(fù)陰道流血、貧血、感染及繼發(fā)不孕等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響婦女生活質(zhì)量和生育能力。宮內(nèi)妊娠物殘留的處置一般采用清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下定位清宮術(shù)。如果妊娠組織機化明顯、粘連或植入子宮肌層，或特殊部位如宮角部殘留或合并子宮畸形，為難治性宮內(nèi)妊娠物殘留，常規(guī)清宮手術(shù)往往失敗，即使有經(jīng)驗的醫(yī)生操作也會有10%～30%清宮失敗。臨床中多次反復(fù)清宮失敗將增加宮腔感染、子宮內(nèi)膜損傷、宮腔粘連、繼發(fā)不孕等不良結(jié)局風(fēng)險。自1976年Neuwirth和Amin首次報道應(yīng)用泌尿外科的前列腺電切鏡作宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)(transcervicalresection of myoma, TCRM)，從而開辟了宮腔鏡治療宮腔內(nèi)占位病變的先河。此后隨著器械和技術(shù)的進步，宮腔鏡電切術(shù)治療難治性宮內(nèi)妊娠物殘留，取得了一定的臨床效果[1]。但是宮腔鏡手術(shù)同時存在對術(shù)者宮腔鏡操作能力要求高，手術(shù)時間長，有組織過度灼傷、損傷周圍組織，子宮穿孔、空氣栓塞等風(fēng)險。美奧舒(MyoSure)宮腔鏡組織切除系統(tǒng)是唯一一款運用機械高速旋切原理，而非電汽化原理的切除技術(shù)。本研究總結(jié)60例難治性宮內(nèi)妊娠物殘留患者的臨床資料，其中31例采用了MyoSure宮腔內(nèi)組織切除術(shù)，29例采用了宮腔鏡手術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下，旨在闡明MyoSure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療難治性宮內(nèi)妊娠物殘留的有效性及安全性。

1研究對象與方法

1.1研究對象

研究對象為2014年11月至 2015年12月在第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為宮內(nèi)妊娠物殘留者中常規(guī)清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下定位清宮手術(shù)失敗60例。其中早孕(人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、自然流產(chǎn))術(shù)后25例，中孕引產(chǎn)術(shù)后17例，順產(chǎn)產(chǎn)后12例、剖宮產(chǎn)術(shù)后6例。60例平均年齡34.10歲(20～44)歲，均為妊娠終止后不規(guī)則、持續(xù)性陰道流血或閉經(jīng)癥狀就診，病程22天～11個月。其中行1次清宮術(shù)后10例，2次清宮術(shù)后32例，2次以上清宮術(shù)15例；懷疑宮角部殘留者8例，胎盤植入者5例，合并子宮畸形4例，合并子宮黏膜下肌瘤1例，合并宮腔粘連5例，子宮內(nèi)膜息肉1例；術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素(hCG)值為5～12 516(3 061±1 359)U/L。所有患者隨機分為MyoSure組與宮腔鏡組，兩組患者年齡、宮腔殘留高危因素比較無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者難治性宮腔殘留高危因素分析(n)

1.2難治性宮內(nèi)妊娠物殘留入選標(biāo)準(zhǔn)

①2次以上清宮史宮腔內(nèi)仍有妊娠組織殘留者；②距離妊娠終止時間>2個月；③超聲提示宮角部妊娠、近剖宮產(chǎn)切口妊娠、合并子宮畸形、子宮黏膜下肌瘤等；④產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)胎盤不能自行剝離，徒手剝離困難，發(fā)現(xiàn)胎盤部分或全部與子宮壁不能分離，產(chǎn)后出血多或淋漓出血，經(jīng)清宮手術(shù)無效；⑤B超示子宮壁異常回聲，血流豐富，部分區(qū)域子宮肌層缺失甚至完全中斷者。符合其中之一即可入選。所有患者詳細了解病史，對體溫>37.5℃、患有生殖系統(tǒng)急性或亞急性炎癥、近3天有性生活史、活動性子宮出血、近期有子宮穿孔或?qū)m腔操作史、疑似子宮內(nèi)膜癌或?qū)m頸癌、患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病、難以耐受宮腔鏡手術(shù)者作為手術(shù)禁忌。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會審查。

1.3治療方法

宮腔檢查鏡、等離子雙極電切鏡及配套手術(shù)器械由日本Olympus公司生產(chǎn)，生理鹽水為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力為100～150mmHg，電切功率為70～90W，電凝功率為50～70W，所有患者術(shù)前均進行不插管靜脈全麻。MyoSure宮腔鏡組織切除裝置為美國Hologic公司生產(chǎn)。所有患者術(shù)前均行宮腔鏡、B超聯(lián)合檢查，明確宮腔殘留妊娠物位置及大小，明確手術(shù)可行性及需要的輔助方法。MyoSure組行MyoSure宮腔鏡組織切除術(shù)；宮腔鏡組環(huán)形電極電切殘留妊娠組織，針狀電極切割分離宮腔粘連帶，所有手術(shù)操作均在B超監(jiān)護下完成，術(shù)前提示超聲殘留組織血供豐富者術(shù)前需行經(jīng)股動脈子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后24h內(nèi)手術(shù)，術(shù)畢根據(jù)創(chuàng)面出血情況，必要時宮腔內(nèi)置球囊壓迫止血，12～24h后取出。所有切除的組織稱重計算重量，并送病理檢查。術(shù)后抗生素預(yù)防感染，術(shù)后酌情雌、孕激素序貫療法1～3個月，促進子宮內(nèi)膜修復(fù)。手術(shù)人員固定2人，由手術(shù)經(jīng)驗豐富的腔鏡醫(yī)生完成。術(shù)中監(jiān)護B超為GE Healthcare VOLUSON 730 EXPERT型，探頭頻率3.5MHz。

1.4療效評定

所有患者手術(shù)結(jié)束后再次行B超聯(lián)合宮腔鏡檢查評估治療效果，無妊娠組織殘留者為完全清除，有妊娠組織殘留者為未完全清除。術(shù)后1周、第1次月經(jīng)來潮后，術(shù)后3個月隨訪，監(jiān)測患者月經(jīng)恢復(fù)時間、月經(jīng)量有無改變及分泌期中期子宮內(nèi)膜厚度。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2結(jié)果

60例患者術(shù)前宮腔鏡檢查時宮腔內(nèi)均可見大量灰黃、灰褐色或暗紫色陳舊性機化殘留組織，與子宮角、宮底或子宮壁緊密粘連，形態(tài)多欠規(guī)則，直徑3～6cm 不等，合并疤痕子宮者23 例，縱隔子宮者4 例，黏膜下子宮肌瘤1例，宮腔粘連者5例，所有患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)子宮穿孔、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(trans urethral resection prostate，TURP)綜合征、空氣栓塞、子宮出血等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后均經(jīng)病理證實見到退變壞死或機化的胎盤絨毛組織及退化的蛻膜組織，部分絨毛與肌層粘連，中間缺乏蛻膜組織。

2.1兩組患者完全清除率比較

MyoSure組31 例患者，術(shù)后完全切凈者30例，完全清除率為96.77%，1 例未完全清除系剖宮產(chǎn)術(shù)后胎盤植入病例。該患者為剖宮產(chǎn)術(shù)后7個月，外院診斷胎盤植入，術(shù)前外院已清宮3次，B超示宮腔內(nèi)左側(cè)宮角可見大小3.00cm×2.60cm×3.50cm的胎盤組織，距漿膜層3mm，行MyoSure宮腔占位病變切除術(shù)，切除大部分殘留組織，術(shù)中B超監(jiān)視子宮肌層內(nèi)仍殘留0.50cm×0.40cm×0.60cm的胎盤組織，因病變距漿膜層3mm，為避免子宮穿孔，停止手術(shù)，囑密切隨訪。目前患者月經(jīng)正常來潮，無不適主訴，MyoSure術(shù)后11個月患者再次妊娠。另一例特殊病例為剖宮產(chǎn)術(shù)后9個月、藥流術(shù)后3個月，大出血，外院診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后、剖宮產(chǎn)切口妊娠、宮腔殘留，行MyoSure宮腔內(nèi)占位組織切除術(shù)，術(shù)后病理回報：宮腔底前壁為殘留胎盤粘連組織，宮腔下段剖宮產(chǎn)切口處可見巨大憩室樣結(jié)構(gòu)，其內(nèi)創(chuàng)面暗黃色陳舊性凝血塊及機化殘留組織。術(shù)后診斷：剖宮產(chǎn)術(shù)后、剖宮產(chǎn)切口憩室；胎盤殘留合并宮腔殘留。

宮腔鏡組29 例患者均行宮腔鏡下宮內(nèi)殘留組織電切術(shù)，電切深度為內(nèi)膜下2～3mm；完全清除27例，完全清除率為93.10%。未完全清除病例2例：1 例為順產(chǎn)產(chǎn)后胎盤植入，距漿膜層6mm，B超監(jiān)視術(shù)后仍可見子宮肌層內(nèi)仍殘留1.00cm×1.50cm×1.03cm的胎盤組織；另1例為宮角妊娠，殘留組織距漿膜層4mm，2例均為避免子宮穿孔、周圍組織熱損傷，電切大部分妊娠殘留組織后給予保守治療。MyoSure組與宮腔鏡組比較，完全清除率存在顯著性差異(P<0.05)，見表2。

表2兩組手術(shù)相關(guān)預(yù)后對比(χ±S)

Table 2 Comparison of operative prognosis

between two groups(χ±S)

2.2手術(shù)時間比較

MyoSure組31 例，手術(shù)時間最短10min，最長51min，平均(23.12±9.68)min；宮腔鏡組29例，手術(shù)時間最短21min，最長78min，平均(38.94±18.16)min。兩者相比差異有顯著性(P<0.05)，見表2。

2.3術(shù)后出血時間比較

MyoSure組31 例，術(shù)后出血時間4～17d，平均(6.91± 2.63)d；宮腔鏡組29例，術(shù)后出血時間3～16d，平均(6.22± 2.24)d，兩者相比差異無顯著性(P>0.05)。

2.4月經(jīng)恢復(fù)情況及分泌期中期子宮內(nèi)膜厚度比較

MyoSure組31 例患者，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間為(27.5±5.81)d，分泌期中期子宮內(nèi)膜厚度(9.80±1.93)mm；術(shù)后45.16%(14/31)月經(jīng)量明顯多于平素月經(jīng)，54.84%(17/31)月經(jīng)量無明顯變化，無月經(jīng)量減少者。宮腔鏡組29例患者，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間為(34.4±6.42)d，分泌期中期子宮內(nèi)膜厚度(8.08±1.67)mm，術(shù)后34.48%(10/29)月經(jīng)量明顯多于平素月經(jīng)，31.04%(9/29)月經(jīng)量明顯少于平素月經(jīng)，34.48%(10/29)月經(jīng)量無明顯變化。術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間、分泌中期子宮內(nèi)膜厚度兩組相比差異均有顯著性(均P<0.01)，見表2。術(shù)后月經(jīng)量改善情況，MyoSure組優(yōu)于宮腔鏡組。

3討論

3.1難治性宮內(nèi)妊娠物殘留的病因

難治性宮內(nèi)妊娠物殘留的病因有以下方面：①妊娠組織殘留時間過長，殘留組織機化變硬，甚至與周圍正常組織子宮壁緊密粘連，甚至植入肌層；②生理性子宮位置過度屈曲，導(dǎo)致清宮手術(shù)操作困難；或殘留物附著在宮角部、剖宮產(chǎn)瘢痕部位，或者宮腔形態(tài)異常，合并縱膈子宮、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉等占位病變，影響妊娠組織的清除；③妊娠中晚期胎盤組織浸潤到子宮基底層，因此中期妊娠引產(chǎn)后或產(chǎn)后宮內(nèi)殘留均為高危妊娠物殘留，殘留后發(fā)生植入的風(fēng)險高于早期妊娠。

本研究中導(dǎo)致難治性宮內(nèi)妊娠物殘留最常見的原因為病程長、組織機化變硬，其中91.67%(55/60)患者均為終止妊娠后4周以上就診，最長為順產(chǎn)產(chǎn)后11個月。難治性宮內(nèi)殘留即使在宮腔鏡定位下清宮，失敗幾率也明顯增加，同時反復(fù)宮腔操作，可能損傷子宮內(nèi)膜基底層，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損、宮腔粘連、月經(jīng)過少、繼發(fā)不孕等并發(fā)癥的發(fā)生。其次，依次為妊娠中晚期妊娠物殘留58.33%(35/60)(其中MyoSure組18人，宮腔鏡組17人，共35人)、妊娠合并宮腔形態(tài)異常18.33%(11/60)(其中MyoSure組7人，宮腔鏡組4人，共11人)。

3.2宮腔鏡電切術(shù)治療難治性宮內(nèi)妊娠物的特點

宮腔鏡電切術(shù)能克服傳統(tǒng)清宮手術(shù)的缺陷，在宮腔鏡下準(zhǔn)確切除殘留妊娠組織，減少反復(fù)宮腔操作。宮腔鏡手術(shù)不僅可直視殘留組織所在部位，觀察殘留組織大小、形狀及周圍血運情況，同時可發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)諸如子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連、縱隔子宮等其他宮腔內(nèi)病變，并同時切除息肉、肌瘤，分離粘連、糾正子宮畸形克服清宮手術(shù)的盲目性和風(fēng)險性。本文宮腔鏡組29例患者，完全清除27例，完全清除率為93.10%，其療效遠遠好于清宮術(shù)。但是，此術(shù)式又存在以下局限性：①目前宮腔鏡下切除術(shù)多為等離子雙極或單極的電切除方式，此方式手術(shù)難度大，對術(shù)者技能要求較高，需要有豐富內(nèi)鏡經(jīng)驗的醫(yī)生操作，而且隨著手術(shù)時間的延長，存在膨?qū)m液吸收過剩、TURP的風(fēng)險，甚至危及患者生命。②宮腔鏡電切手術(shù)過程中，切下的組織直接散落在宮腔內(nèi)，阻擋術(shù)者視線，術(shù)野不佳加重子宮穿孔的風(fēng)險。反復(fù)進入宮腔夾取切除組織又增加了宮頸管損傷、宮頸管粘連、氣體自損傷血管進入導(dǎo)致空氣栓塞的可能性。③電切除手術(shù)方式存在組織過度灼傷，周圍組織、器官電損傷、熱損傷的風(fēng)險。在電切殘留組織同時產(chǎn)生的大量氣體、熱量，則可能造成諸如周圍子宮內(nèi)膜損傷、宮腔粘連、氣體栓塞等手術(shù)并發(fā)癥，從而可能造成對于患者的二次傷害[1]。本文中2例宮腔鏡組未完全清除殘留組織病例分別為：順產(chǎn)產(chǎn)后胎盤植入，植入胎盤組織距子宮漿膜層6mm；宮角妊娠，殘留組織距漿膜層4mm。術(shù)中雖然多次給予縮宮素促進子宮收縮，以期將病灶擠向?qū)m腔，盡可能切除所有病灶；但是B超監(jiān)測，殘留組織距漿膜層過近，為避免子宮穿孔、周圍組織熱損傷，2例患者均在電切大部分妊娠殘留組織后、給予保守治療后治愈?？傊瑢m腔鏡電切術(shù)屬于高危手術(shù)，技術(shù)含量高，對于常規(guī)手術(shù)失敗者等難治性宮內(nèi)妊娠物殘留，宮腔鏡電切術(shù)可作為一種安全、有效的補充治療手段[2-3]，但存在一定的失敗率及手術(shù)并發(fā)癥。

3.3 MyoSure宮腔內(nèi)組織切除治療難治性宮內(nèi)妊娠物的特點

MyoSure宮腔鏡組織切除技術(shù)是目前唯一一款運用機械高速旋切原理，而非電汽化原理的切除技術(shù)[4]。與宮腔鏡下電切術(shù)比較，二者均具有及時、準(zhǔn)確診斷病情，避免誤診、漏診，直視下切除機化妊娠殘留組織，規(guī)避了傳統(tǒng)的反復(fù)清宮術(shù)難以清除宮腔內(nèi)殘留組織、繼發(fā)宮腔感染、出血及宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。本研究MyoSure組的宮腔殘留完全清除率為96.77%、宮腔鏡組完全清除率93.10%，兩者相比MyoSure組清除率顯著高于宮腔鏡組(P<0.05)，除此之外，與宮腔鏡電切手術(shù)比較，MyoSure手術(shù)操作還具有以下優(yōu)點：①術(shù)前無需宮頸預(yù)處理，也不需過度擴宮，簡化手術(shù)操作。一方面，能夠在門診實現(xiàn)診斷與手術(shù)操作的無縫銜接；另一方面，大大減少了由于過度擴宮造成的宮頸管損傷，減少術(shù)后宮頸管粘連的發(fā)生[1]。②MyoSure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)采用機械性切割原理，很好地規(guī)避了電切除手術(shù)對周圍子宮內(nèi)膜的熱損傷[7]、減少了氣體栓塞、術(shù)后宮腔粘連等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生；同時可避免潛在的周圍組織(膀胱、腸管)灼燒的風(fēng)險，且保證了切除組織樣本邊緣的完整性，保證了病理檢測的準(zhǔn)確性。本研究中MyoSure組月經(jīng)恢復(fù)情況、分泌期中期子宮內(nèi)膜厚度均優(yōu)于宮腔鏡組。對有生育要求患者而言，MyoSure切除手術(shù)與宮腔鏡電切術(shù)比較，可改善生殖預(yù)后。③MyoSure手術(shù)操作縮短了手術(shù)時間，避免了手術(shù)時間過長造成的膨?qū)m液吸收過度等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。④MyoSure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)采用側(cè)面切割窗口，側(cè)向窗的設(shè)計限制了組織切割的深度，理論上減少了子宮穿孔的風(fēng)險。⑤MyoSure宮腔鏡組織切除避免了電切手術(shù)中手工移出切除組織的過程，避免了由于頻繁更換手術(shù)器械，造成宮頸的過度傷害[8]。同時良好的術(shù)野大大降低了手術(shù)難度，能夠使術(shù)者更加準(zhǔn)確的切割，縮短手術(shù)時間，減少TURP的發(fā)生。本研究MyoSure組平均手術(shù)時間(23.12±9.68)min，宮腔鏡組(38.94±18.16)min，MyoSure組手術(shù)時間明顯縮短(P<0.05)。

本研究MyoSure組有2例特殊病例：第1例為剖宮產(chǎn)術(shù)后7個月，外院診斷胎盤植入，植入胎盤組織距漿膜層3mm，行MyoSure宮腔占位病變切除術(shù)，切除大部分殘留組織；第2例為剖宮產(chǎn)術(shù)后9個月、藥流術(shù)后3個月、大出血2次，外院診斷“剖宮產(chǎn)術(shù)后、剖宮產(chǎn)切口妊娠、宮腔殘留”病例，宮腔鏡下探查：宮腔下段、宮頸管內(nèi)充滿暗紅色陳舊性凝血塊、機化殘留組織，視野差、宮腔鏡電切手術(shù)難以實施；同時由于剖宮產(chǎn)術(shù)后宮壁組織薄弱、宮腔鏡電切術(shù)存在周圍組織電意外、熱損傷的可能性，故此患者實施宮腔鏡下宮腔殘留組織電切術(shù)風(fēng)險較大，行MyoSure宮腔占位病變切除術(shù)。術(shù)后診斷為：剖宮產(chǎn)術(shù)后、胎盤殘留(胎盤粘連)、藥流術(shù)后、宮腔殘留、剖宮產(chǎn)切口妊娠。患者術(shù)前宮腔內(nèi)殘留妊娠物包括：產(chǎn)后殘留胎盤組織和藥流后蛻膜組織。由于殘留胎盤組織與宮壁粘連致密，因此外院多次清宮失??；同時患者存在巨大剖宮產(chǎn)切口憩室，清宮術(shù)后大量凝血塊、蛻膜組織充填剖宮產(chǎn)切口憩室，宮腔下段收縮差，因此多次出現(xiàn)術(shù)中大出血。

綜上所述，總結(jié)我們的手術(shù)經(jīng)驗，MyoSure宮腔鏡組織切除術(shù)治療難治性宮內(nèi)妊娠物殘留，其機械旋切不但實現(xiàn)了對殘留組織點對點的精準(zhǔn)切割，避免了雙極等電能量器械切割對周圍內(nèi)膜組織的熱損傷，大大降低了術(shù)后子宮內(nèi)膜繼發(fā)損傷、月經(jīng)過少、宮腔粘連、子宮穿孔的發(fā)生。而且，機械性旋切可避免切割組織周圍的焦炭化，更便于殘留組織與周圍正常組織的區(qū)分，使得術(shù)野更清晰，切除手術(shù)更干凈、更徹底。

總之，MyoSure宮腔鏡組織切除術(shù)與傳統(tǒng)宮腔鏡下電切治療比較，具有更安全、有效、便捷、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)快、改善生殖預(yù)后等優(yōu)點，可能是治療難治性宮內(nèi)妊娠物殘留的最佳方法。

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