李明芳，楊 薇

(巴中市中心醫(yī)院，四川 巴中636000)

子宮內(nèi)膜異位癥為臨床常見(jiàn)婦科疾病，是不孕不育的重要影響因素。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示其在生育年齡的婦女中患病率為10%～15%[1]。子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生時(shí)，患者易出現(xiàn)排卵功能障礙、卵細(xì)胞質(zhì)量不佳、輸卵管粘連及拾卵能力不佳等諸多現(xiàn)象，對(duì)其受孕功能造成嚴(yán)重影響。目前子宮內(nèi)膜異位癥患者的生育能力低和術(shù)后妊娠成功率已成為臨床研究熱點(diǎn)[2]。臨床上對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的診治雖以宮-腹腔鏡聯(lián)合治療為主，但臨床實(shí)踐表明子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后成功妊娠率仍不容樂(lè)觀(guān)[3]。因而，積極分析影響子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠的危險(xiǎn)因素對(duì)提高患者妊娠率有積極臨床意義，現(xiàn)將筆者展開(kāi)的臨床全面性研究的結(jié)果的報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

以2013年6月至2015年8月巴中市中心醫(yī)院收治的320例子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者為對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，組織病理學(xué)活檢確診；②年齡<40歲；③本研究符合赫爾辛基宣言，患者及其家屬自愿簽署相關(guān)知情同意書(shū)；④納入研究時(shí)患者卵泡刺激素基礎(chǔ)值<10IU/L；⑤月經(jīng)周期規(guī)律，周期為21～35d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎疾??；②伴有嚴(yán)重心腦血管疾??；③無(wú)相關(guān)宮-腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥；④生殖道發(fā)育異常；⑤男方精液異常；⑥其它原因引起的排卵異常和生殖內(nèi)分泌疾病?；颊吣挲g為25～38歲，平均年齡(32.21±5.01)歲，不孕時(shí)間1～7年，平均不孕時(shí)間(4.05±2.06)年；美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)制定的子宮內(nèi)膜異位癥分期相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)(revised-Ameriean Fertility Societ, r-AFS)：Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期各38、90、192例。

1.2研究方法

1.2.1宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療

納入患者均在月經(jīng)干凈后3～5d開(kāi)始手術(shù)，術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，先進(jìn)行腹腔鏡下保留生育功能手術(shù)，手術(shù)種類(lèi)包含盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶清除術(shù)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)及雙側(cè)輸卵管修復(fù)整形術(shù)，并盡量恢復(fù)患者盆腔解剖位置；再施行宮腔鏡檢查術(shù)，排除子宮內(nèi)膜病變，行雙側(cè)輸卵管插管通液術(shù)，并明確輸卵管通暢情況；手術(shù)結(jié)束后，采用大量的0.9%氯化鈉液沖洗腹腔，并注入防粘連劑，對(duì)存在以下高危因素者則建議其口服孕三烯酮3個(gè)月，或進(jìn)行肌內(nèi)注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑3～6個(gè)月的術(shù)后輔助藥物治療，而詳細(xì)治療時(shí)間和用藥劑量則由臨床醫(yī)生依據(jù)患者復(fù)查情況確定。

1.2.2臨床一般資料收集

收集納入研究患者的年齡、不孕類(lèi)型、不孕年限、腹部手術(shù)史、r-AFS分期、術(shù)后是否使用輔助用藥、是否使用促進(jìn)排卵治療藥物(卵巢軸功能失調(diào)而無(wú)排卵者或排卵較少者)及病理分型等臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，而對(duì)有差異性的項(xiàng)目進(jìn)行下一步多因素分析。

1.2.3術(shù)后隨訪(fǎng)

術(shù)后未用藥者從術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始隨訪(fǎng)，術(shù)后輔助藥物治療者(均在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督下按時(shí)按量服藥)從停止用藥后1個(gè)月再開(kāi)始隨訪(fǎng)，所有患者通過(guò)門(mén)診隨診、電話(huà)復(fù)診等方式定期跟蹤隨訪(fǎng)12～24個(gè)月。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

①納入患者雙鏡術(shù)后妊娠情況，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者隨訪(fǎng)期間妊娠情況。②子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠率的單因素分析。③子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠率的多因素Logistic回歸分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，計(jì)量資料(χ±S)表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)(Z檢驗(yàn))；對(duì)于臨床因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以術(shù)后妊娠結(jié)局為因變量Y(非妊娠=0,妊娠=1)，以各臨床因素為自變量X，采用向前逐步回歸法，并以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1納入患者雙鏡術(shù)后妊娠情況

對(duì)320例患者隨訪(fǎng)至術(shù)后24個(gè)月，術(shù)后隨訪(fǎng)期間共妊娠220例，妊娠率68.75%，未妊娠100例，未妊娠率31.25%。

2.2子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠率的單因素分析

單因素分析顯示妊娠組年齡≥35歲、不孕類(lèi)型為原發(fā)型、不孕年限≥3年、有腹部手術(shù)史、r-AFS分期為Ⅲ～Ⅳ期、病理分型為深部浸潤(rùn)型、未進(jìn)行促排卵治療所占百分比較未妊娠組明顯低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/Z值分別為12.35、5.82、9.80、14.40、22.96、29.32、13.05，均P<0.05)；但兩組術(shù)后使用輔助用藥構(gòu)成比相較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.61，P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠的單因素分析[n(%)]

Table 1 Univariate analysis of pregnancy after hysteroscopic and laparoscopic surgery in patients

with endometriosis and infertility[n(%)]

2.3子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠的多因素Logistic回歸分析

對(duì)影響子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠率的單因素進(jìn)行賦值，并代入多因素Logistic回歸分析方式中，結(jié)果顯示年齡≥35歲(OR=2.10，P=0.01，95%CI：1.25～3.58)、不孕類(lèi)型為原發(fā)型(OR=1.53，P=0.01，95%CI：1.00～3.31)、不孕年限≥3年(OR=2.02，P=0.03，95%CI：1.05～3.53)、r-AFS分期為Ⅲ～Ⅳ期(OR=2.89，P=0.01，95%CI：1.01～3.98)是影響子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而促排卵治療(OR=4.91，P=0.01，95%CI：2.10～6.19)是子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠的保護(hù)因素，見(jiàn)表2。

表2子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠的多因素Logistic回歸分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of pregnancy after hysteroscopic and laparoscopic surgery

in patients with endometriosis and infertility

3討論

3.1子宮內(nèi)膜異位癥流行病學(xué)及其治療方案

隨著國(guó)內(nèi)腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用的日益廣泛，子宮內(nèi)膜異位癥檢出率不斷升高，子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)女性患者的生育能力的影響已被廣大醫(yī)師和患者熟知，但影響機(jī)制較復(fù)雜，目前尚未完全明確；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究子宮內(nèi)膜異位癥患者病灶引起的卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育及排卵障礙和盆腔內(nèi)環(huán)境和子宮內(nèi)膜容受性變化等是患者生育能力的重要因素[5]。通過(guò)手術(shù)分離粘連及清除病灶和恢復(fù)輸卵管通暢等方式恢復(fù)盆腔解剖關(guān)系，并以改善患者輸卵管功能及卵巢排卵功能等為子宮內(nèi)膜異位癥的主要治療目標(biāo)，既往學(xué)者研究表明宮-腹腔聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的臨床療效佳，術(shù)后可獲得較好地妊娠率[6]。

3.2子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的影響因素經(jīng)驗(yàn)分析

然而張振武等[7]、祝平等[8]研究中通過(guò)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術(shù)后妊娠影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示影響患者術(shù)后妊娠的因素較多，臨床工作中應(yīng)根據(jù)這些相關(guān)因素的作用綜合評(píng)估患者情況，并采取合理的防治措施以提高術(shù)后妊娠率。

3.3子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠的危險(xiǎn)因素分析

其中年齡越高患者不孕時(shí)間越長(zhǎng)，并且不孕年限越長(zhǎng)，患者術(shù)后妊娠率也越低，這可能與隨著年齡增長(zhǎng)卵子質(zhì)量下降且子宮內(nèi)膜異位癥病情不斷進(jìn)展有關(guān)；而r-AFS分期也是其中一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)閞-AFS分期與盆腔疾病的嚴(yán)重程度緊密相關(guān)，而分期越高表明盆腔疾病越嚴(yán)重，相應(yīng)地對(duì)妊娠

的影響也更大；并且原發(fā)型子宮內(nèi)膜異位癥也為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要是由于原發(fā)不孕的病因更為復(fù)雜，除了子宮內(nèi)膜異位癥所致原因外，同時(shí)還存在諸如子宮內(nèi)膜容受性、自身免疫等手術(shù)無(wú)法解決的因素；此外術(shù)后促排卵治療是其保護(hù)因素，因而在子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)管理，及時(shí)實(shí)施促排卵治療是提高術(shù)后妊娠率的關(guān)鍵，這與早期劉洪雪等[9]學(xué)者的觀(guān)點(diǎn)相符。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者宮-腹腔鏡術(shù)后妊娠的影響因素較多，臨床可據(jù)此為患者實(shí)施合理的防治策略，對(duì)提高術(shù)后妊娠率有積極臨床意義。

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