藥物重整對血管外科動脈系統(tǒng)疾病入院患者的作用與價值

賈 貝,張紅煜,褚燕琦

0 引言

高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性疾病是導致動脈粥樣硬化的危險因素[1-3]，動脈粥樣硬化是動脈系統(tǒng)疾病的主要病因，常合并多個部位大血管的病變。因此,動脈系統(tǒng)疾病的患者常常合并高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病，用藥復雜，患者在入院過程中，存在醫(yī)療場景的轉化，如果溝通不暢，容易出現用藥不連續(xù)，甚至用藥錯誤，目前臨床上為避免以上用藥風險的發(fā)生，常采用的方法為對患者進行藥物重整(Medication reconciliation)[4-5]，發(fā)現存在的用藥問題，并進行干預。

關于藥物重整，衛(wèi)生保健組織認證聯(lián)合會(the Joint Commission on Accreditation of Heahhcare Organizations)將其定義為[6]：在患者入院后，獲得其完整準確的院外用藥清單，包括藥品名稱、劑量、頻次及給藥途徑等，與新開具的醫(yī)囑進行對比，保證患者用藥的連續(xù)性，患者的用藥不僅包括處方藥，還包括非處方藥、中藥、保健品等。對于藥物重整收集到的信息，我們還需要運用一些評價工具來進行正確的評價，才能達到優(yōu)化藥物治療的目的。1990年,Strand等[7]給出了藥物治療相關問題(Medication-Related Problems,MRP)的定義，并完善了相關分類。2008年,愛爾蘭科克大學組織專家制定了老年人不適當處方篩查工具(Screening Tool of Older Persons′Prescriptions,STOPP)和老年人處方遺漏篩查工具(Screening Tool to Alert to Right Treatment,START)，被全球多個國家用于篩查和評價老年人的不適當用藥[8-10]。

本文通過對動脈系統(tǒng)疾病患者進行藥物重整，利用相關評價工具，以期發(fā)現既往藥物治療中的不適當用藥，并對入院后的醫(yī)囑進行干預，以保證患者藥物治療的連續(xù)性及合理性，提高合理用藥水平。

1 研究對象

2017年11月15日-12月14日血管外科新住院并且診斷為動脈相關疾病的患者，排除無法獲取相關用藥史的患者。共有101例患者納入研究，男71例，女30例。患者年齡36～92(66.9±9.8)歲，65歲以上老年患者56例。

2 研究方法

2.1 收集用藥信息 在患者住院的第2天，分別收集患者既往藥物治療情況和住院后24 h內的藥物治療清單，包括藥品名稱、劑量和使用方法、相關實驗室檢查結果及在用藥過程中是否發(fā)生藥品不良反應等情況。

2.2 分析用藥信息 ①對所有的患者：根據疾病指南分析、比較既往藥物治療和目前住院用藥的差異及相關實驗室檢查。②對年齡>65歲的患者：使用START/STOPP標準進行潛在不適當用藥評估。③對以上過程中發(fā)現的問題及時與醫(yī)生溝通并進行干預。

3 結果

3.1 患者一般情況 納入研究的101例患者中，主要診斷如下：下肢動脈相關疾病49例、主動脈疾病5例、頸動脈和椎動脈疾病34例、鎖骨下動脈疾病11例、腎動脈疾病2例。其中合并疾病0～7(2.0±1.3)種，主要合并疾病情況如下：高血壓70例(69.3%)，其中高同型半胱氨酸血癥(Hcy>10 μmol/L)高血壓53例(52.5%)，糖尿病50例(49.5%)，高脂血癥40例(39.6%)?；颊呷朐呵胺梦魉幤贩N數0～12(4.5±2.6)種。服用中藥患者41例(40.6%)，服用保健品患者22例(21.8%)?；颊呷朐簳r，服用藥物治療的高血壓患者68例，其中入院血壓未達標的19例(27.9%)；否認高血壓的31例患者中，有2例血壓不能達標；服用藥物治療的糖尿病患者47例，其中入院血糖未達標的21例(44.7%)，否認糖尿病的51例患者中，有2例血糖不能達標；服用藥物治療的高脂血癥患者37例，其中入院低密度脂蛋白未達標的11例(29.7%)，否認高脂血癥的61例患者中，進行降脂藥物治療的31例，入院低密度脂蛋白全部達標，未進行降脂藥物治療的30例，有3例低密度脂蛋白未達標。

3.2 藥物問診與患者入院用藥醫(yī)囑分析 經過對患者或家屬的藥學問診，共收集到101例患者的既往用藥醫(yī)囑數455條，相應的問診結果也提示，有11例患者存在病例中沒有記錄的藥品不良反應史，其中使用抗血小板藥物致出血2例，使用胰島素導致低血糖2例，服用阿司匹林導致燒心癥狀3例，他汀類藥物致肌肉痛1例，藥物致轉氨酶升高1例、過敏1例、頭暈1例，有34例患者病例中沒有記錄既往用藥，有6例患者既往用藥劑量與病例醫(yī)囑記錄不一致。

對收集到的455條醫(yī)囑按照藥品說明書及相關指南進行詳細分析，結合患者入院相關檢查結果，對照慢病管理相關文獻所定義的MRP，認為其中44條醫(yī)囑存在藥物治療相關問題，43條問題醫(yī)囑的具體分類見表1，還有1條問題醫(yī)囑為患者錯誤理解入院通知中關于術前停藥的描述，而擅自停用降脂藥物導致血脂控制不佳。

表1 44條用藥問題列表

針對納入研究的56例65歲以上老年患者，使用老年人合理用藥指導工具STOPP和START用藥審核提示表進行既往不適當用藥的篩查。在56例患者中，有37例(66.1%)存在潛在不適當用藥，潛在不適當用藥共計66例次，占全部醫(yī)囑的14.5%。其中有1例患者同時存在4種潛在不適當用藥問題，具體問題分布見表2。

表2 56例老年患者STOPP/START篩選潛在不適當用藥情況

STOPP標準篩選出現頻率最高的不適當用藥為伴有出血性疾病者使用阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫、華法林(出血高風險)；START標準提示處方遺漏頻度最高的是2型糖尿病患者(無腎功能損傷：eGFR <50 ml/min)未接受二甲雙胍治療，具體篩查結果見表3。

3.3 入院24 h內醫(yī)囑分析 患者入院24 h開具的藥物品種數為1～19(8.1±2.9)種，共開具醫(yī)囑數816條，藥師審核24 h內醫(yī)囑并進行干預共35例次。具體用藥問題見表4。

表3 STOPP/START標準篩選的不適當用藥列表

表4 干預醫(yī)囑用藥問題分類

干預成功的醫(yī)囑中，有8例次為醫(yī)生在患者入院后沒有及時開具相應治療藥物，3例次為入院后繼續(xù)沿用患者既往存在的不適當醫(yī)囑。

4 討論

對患者進行藥物重整可以完整收集既往用藥史及藥品不良反應史，避免患者在醫(yī)療環(huán)境轉換過程中出現用藥遺漏導致用藥偏差。另外，通過對藥物重整收集到的患者用藥清單進行用藥合理性的評估和篩查，可以發(fā)現一些潛在不適當用藥，幫助臨床藥師更好地加強臨床用藥的監(jiān)管和干預，促進患者合理用藥。

通過藥物重整的結果與醫(yī)生的問診對比發(fā)現，醫(yī)生在問診時容易遺漏非主要治療藥物，如止痛、抑酸等藥物；還容易遺漏患者的輔助用藥，如補鈣、補鐵、抗過敏等藥物。也容易遺漏藥品不良反應史，如有5例患者存在使用抗血小板藥物出現便血、燒心等不良反應，在病例中都沒有記錄。這可能與醫(yī)生更關心患者的主要疾病的治療情況有關，而忽略了其他用藥，尤其是藥品不良反應。此外，醫(yī)生對一些藥品劑量規(guī)格的不熟悉，也導致了問診結果的差異，如二甲雙胍具有多種規(guī)格，而醫(yī)生由于沒有仔細詢問，導致病例記載的服用劑量與實際不符。

對患者既往用藥進行詳細分析，發(fā)現存在的主要問題為出現了與劑量無關的不良反應，共13例，占所有問題的29.5%。多數患者并不知道出現了藥品不良反應，因而沒能采取相應的干預措施。如：很多患者長期服用阿司匹林，入院檢查便潛血陽性，只有個別患者自己認識到了是藥品不良反應，采取了對癥治療措施。

用藥依從性差也是藥物治療中存在的一大問題，擅自停藥、忘記吃藥等問題都導致了患者相應疾病的控制不佳。

本研究中使用STOPP/START標準對老年患者既往用藥合理性進行篩查，有助于臨床藥師發(fā)現潛在的不適當用藥。盡管STOPP/START在制定的過程中已盡力確保所列出的可能不適當的處方標準準確且有據可依，但要考慮到臨床治療的復雜性，以及某些標準的證據基礎可能會發(fā)生變化。此外，外科患者因為涉及手術相關問題，許多非必須的治療藥物也會停止使用，因此，臨床藥師在對不適當處方進行干預時，不僅要充分與醫(yī)生溝通，了解醫(yī)生的想法，還需要提供充足的臨床證據來支撐自己的觀點。

針對發(fā)現的藥物治療問題，對照入院24 h的醫(yī)囑進行干預，干預成功率74.3%。其中部分不適宜用藥問題在患者入院之前即存在，導致入院后沿用了原來的用藥方案。如：某患者既往服用卡托普利12.5 mg qd控制血壓，血壓不達標，入院后醫(yī)生仍然延續(xù)該治療方案。考慮到卡托普利半衰期短，藥師建議3次/d服藥或改用長效ACEI制劑控制血壓，醫(yī)生將患者降壓藥物改為福辛普利10 mg qd，患者得到了有效控制。

外科介入手術治療動脈血管相關疾病時，通常會注射造影劑，而造影劑均為高滲性液體，主要通過腎臟排泄，短時間注射大量造影劑，可致可逆性腎小管損害，嚴重時可發(fā)生急性腎功能衰竭[11-12]。二甲雙胍作為2型糖尿病的首選藥物，主要由腎臟排泄。由于擔心造影劑導致的腎損害，引起二甲雙胍的蓄積進而產生相關不良反應，因此，對于服用二甲雙胍控制血糖的糖尿病患者，在手術前后應全部停用該藥，避免相應用藥風險。本研究中共有19例患者既往服用二甲雙胍控制血糖，其中有2例患者采用二甲雙胍單藥治療，對于這部分患者，藥師應該更加關注其降糖方案的調整，通常會加用胰島素治療，對于沒有及時進行降糖方案調整的患者，藥師應及時予以干預。

我國高血壓患者中，高同型半胱氨酸比例較高，本研究中比例達76%(53/70)。研究表明，高血壓合并高同型半胱氨酸可能是導致卒中事件的獨立危險因素[13-15]，二者可協(xié)同增加發(fā)生心腦血管事件的風險[16-17]?？刂聘咄桶腚装彼嵝透哐獕?，既要降低血壓，也要降低同型半胱氨酸，在改善生活方式的同時，也應進行積極的藥物治療[18-20]。相關研究表明，適當補充葉酸可使血中同型半胱氨酸濃度降低23%[21]，可使腦卒中風險下降18%[22]，相關專家共識也推薦患者在生活方式上應盡可能多地攝入富含葉酸的食物[23-24]，在降壓治療的基礎上推薦每日補充葉酸0.8 mg，達到最佳的降低同型半胱氨酸的作用[25]。本研究中53例高同型半胱氨酸高血壓患者中，只有6例患者沿用了之前葉酸治療。臨床藥師可以對這部分患者進行宣教，鼓勵其多食用富含葉酸的食物，也可與醫(yī)生探討是否有必要進行藥物治療。

此外，藥物重整也是臨床藥師對患者進行藥學服務的一個重要方面，通過藥物重整可以與患者進行良好的溝通，在了解患者用藥問題的同時，也為后續(xù)開展患者用藥教育打下了堅實的基礎。

總之，對于動脈系統(tǒng)相關疾病患者，藥物重整服務可以在發(fā)現潛在不適當用藥、保證安全用藥等方面發(fā)揮重要作用，STOPP/START標準是臨床藥師用來評價潛在不適當用藥的有利工具，使臨床藥師能夠更好地參與臨床工作，保證患者合理用藥。

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