鄢 麟 何燕玲

（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院肛腸科 重慶 402360）

肛瘺是常見(jiàn)的肛腸疾病，多見(jiàn)肛周膿腫、瘙癢潮濕及排便障礙，給患者生活質(zhì)量帶來(lái)較大影響。目前，外科手術(shù)仍是治療肛瘺的主要方法，其中以切開(kāi)掛線術(shù)臨床最為常用，其療效已被臨床公認(rèn)［1］，但其術(shù)后疼痛和對(duì)肛門功能的損傷不同程度地影響創(chuàng)面的愈合和術(shù)后生活質(zhì)量的恢復(fù)，已逐漸引起臨床重視［2］。本研究基于可視輔助系統(tǒng)下肛瘺治療術(shù)和經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)理念，提出內(nèi)口切閉＋瘺道潛行刨削術(shù)用于治療肛瘺的方法，在縮短患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間方面獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年1月至2017年1月本院90例肛瘺患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各45例。觀察組中男性26例，女性19 例；年齡（38.79±12.35）歲；病程（1.12±0.37）年；括約肌間型瘺23例，經(jīng)括約肌型瘺13例，括約肌上型瘺9例。對(duì)照組中男性28例，女性17例；年齡（40.03±11.87）歲；病程（1.06±0.41）年；括約肌間型瘺24例，經(jīng)括約肌型瘺11例，括約肌上型瘺10例。兩組患者間性別、年齡、病程及肛瘺分型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的肛周膿腫和肛瘺治療指南有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［3］，瘺管位于內(nèi)外括約肌間或穿過(guò)內(nèi)括約肌或穿過(guò)肛提??；（2）既往無(wú)肛瘺手術(shù)史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）低位復(fù)雜性肛瘺或特異性肛瘺者；（2）妊娠、哺乳期患者；（3）嚴(yán)重的肝腎功能不全者；（4）合并有惡性腫瘤者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 觀察組 行內(nèi)口切閉＋瘺道潛行刨削術(shù)。行鞍區(qū)麻醉，根據(jù)瘺管位置選擇合適的側(cè)臥位，常規(guī)消毒后切開(kāi)外口1～1.5 cm，從切口處引入旋轉(zhuǎn)刨削刀，在LED光源引導(dǎo)下探查，明確管壁和內(nèi)口區(qū)域的組織，潛行刨削瘺管管壁的壞死組織和纖維上皮化組織，至直腸黏膜下內(nèi)口處止，刨削時(shí)邊沖洗抽取，使管壁創(chuàng)面顏色紅潤(rùn)、質(zhì)地柔軟，保持創(chuàng)面清潔。將肛門鏡涂石蠟潤(rùn)滑油后緩慢置入直腸，開(kāi)口對(duì)準(zhǔn)內(nèi)口，自內(nèi)口向齒狀線下方銳性游離黏膜下組織，分離肌層和黏膜，圍繞內(nèi)口用可吸收線做荷包縫合，拉直荷包線，再穿過(guò)切閉器中心孔牽拉荷包線，旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)旋鈕壓緊組織，使指針在綠色區(qū)域，激發(fā)完成閉合。對(duì)于有活動(dòng)性出血者清創(chuàng)，縫扎止血，用凡士林紗布引流。

表1 兩組手術(shù)療效比較 ［n（%）］

表2 兩組疼痛和肛門功能評(píng)分比較（分，）

表2 兩組疼痛和肛門功能評(píng)分比較（分，）

與 T1比較，&P ＜ 0.05；與 T2時(shí)比較，*P ＜ 0.05；與觀察組比較，#P ＜ 0.05。

組別 指標(biāo) T1 T2 T3 T4 T5 VAS 1.01±0.39 2.16±0.51& 1.73±0.46* 1.02±0.35* 0.42±0.22*Wexner 0.16±0.08 0.32±0.11& 0.17±0.13 0.14±0.08 0.07±0.03*對(duì)照組（n=45） VAS 0.89±0.31 2.54±0.49&# 2.27±0.38*# 2.12±0.29*# 1.16±0.31*#Wexner 0.14±0.10 1.16±0.28&# 0.63±0.22*# 0.52±0.15*# 0.17±0.12#觀察組（n=45）

圖1 兩組VAS評(píng)分變化趨勢(shì)

圖2 兩組Wexner評(píng)分變化趨勢(shì)

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

1.4.2 對(duì)照組 行切開(kāi)掛線術(shù)。麻醉和體位同觀察組，擴(kuò)肛，用探針明確瘺管內(nèi)口與外口位置，將探針穿入橡皮筋，沿瘺管方向深入，將探針拉出肛門，使橡皮筋保留在瘺管內(nèi)，刮匙搔刮清除壞死組織，切開(kāi)內(nèi)口和外口間皮膚，用血管鉗和絲線夾緊掛線組織外緣和橡皮筋，掛線完成后外敷敷料，術(shù)后隔3～5 d緊線。

1.5 觀察指標(biāo) （1）于術(shù)后1個(gè)月觀察兩組手術(shù)療效［4］，痊愈：臨床癥狀和體征消失，創(chuàng)面愈合；顯效：癥狀改善，病灶和創(chuàng)面切口縮??；無(wú)效：臨床癥狀和體征無(wú)顯著變化。以（痊愈+顯效）計(jì)為總有效。（2）分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）和Wexner評(píng)分法分別評(píng)定術(shù)前 1 d（T1）、術(shù)后 1 d（T2）、術(shù)后 1w（T3）、術(shù)后1個(gè)月（T4）及術(shù)后3個(gè)月（T5）時(shí)疼痛和肛門功能恢復(fù)情況。（3）記錄兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況，住院期間指導(dǎo)患者及家屬評(píng)估創(chuàng)面愈合的方法，院外通過(guò)每日1次電話隨訪，記錄創(chuàng)面愈合情況，創(chuàng)面愈合后繼續(xù)隨訪，每周電話聯(lián)系1次，至術(shù)后第3個(gè)月，記錄隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面完全上皮化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，多時(shí)點(diǎn)對(duì)比采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)效果比較 兩組治療總有效率均超過(guò)95%，兩組總有效率和總體療效差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。觀察組術(shù)后半年無(wú)復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)2例，兩組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正 χ2=0.511，P=0.475）。

2.2 兩組疼痛和肛門功能比較 兩組T3、T4及T5時(shí) VAS評(píng)分均低于 T2時(shí) （均p＜0.05），兩組 T2時(shí)VAS和Wexner評(píng)分均高于T1時(shí)（均p＜0.05）。觀察組 T2、T3、T4及 T5時(shí) VAS 和 Wexner評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05）。見(jiàn)表2、圖1及圖2。

2.3 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間均在術(shù)后50 d內(nèi)，觀察組創(chuàng)面完全愈合時(shí)間為（24.38±10.56） d，短于對(duì)照組的（37.04±11.92） d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.333，P=0.000）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見(jiàn)表 3。

3 討 論

肛瘺是臨床常見(jiàn)的肛腸疾病，直腸肛門損傷、直腸膿腫及炎癥性腸病引起的肛腺感染是肛瘺形成的主要原因［5］，內(nèi)外口及瘺管形成是肛瘺主要的病理表現(xiàn)。原發(fā)性內(nèi)口多位于肛管后正中齒狀線處，外口在肛周感染破潰后或切開(kāi)排膿后形成。準(zhǔn)確尋找內(nèi)外口位置、徹底清除原發(fā)感染灶、正確處理內(nèi)口是肛瘺手術(shù)治療成功的關(guān)鍵［6-7］。常規(guī)切開(kāi)掛線術(shù)清創(chuàng)徹底，具有較高的治愈率和較低的復(fù)發(fā)率，但術(shù)后疼痛、肛門功能障礙及對(duì)正常組織的損傷均可導(dǎo)致創(chuàng)面愈合時(shí)間延遲［8-10］。本研究應(yīng)用內(nèi)口閉合結(jié)合瘺道潛行刨削術(shù)，在LSD光源引導(dǎo)下刨削瘺管至內(nèi)口出，消除了切閉內(nèi)口區(qū)域和瘺管間的清理盲區(qū)，從而保證了治愈率。本研究結(jié)果也顯示，兩組手術(shù)總有效率均在95%以上且兩組無(wú)差異，提示內(nèi)口切閉與瘺管潛行術(shù)在治療肛瘺療效方面效果相當(dāng)。

另外，本研究還顯示觀察組術(shù)后疼痛和Wexner評(píng)分低于對(duì)照組，提示內(nèi)口切閉結(jié)合瘺道潛行刨削術(shù)較傳統(tǒng)切開(kāi)掛線術(shù)更有助于緩解術(shù)后疼痛，減輕對(duì)患者肛門功能的影響?？梢曅D(zhuǎn)刨削刀的應(yīng)用使手術(shù)視野更加清晰開(kāi)闊，能避免術(shù)中對(duì)正常組織不必要的損傷、減輕術(shù)后疼痛，同時(shí)內(nèi)口切閉聯(lián)合瘺道潛行刨削術(shù)經(jīng)內(nèi)口切閉處理，避免了切開(kāi)掛線術(shù)后緊線帶給患者的痛苦。此外，內(nèi)口切閉聯(lián)合瘺管潛行術(shù)刨削后創(chuàng)面新鮮，炎性分泌物較切開(kāi)掛線術(shù)顯著減少［11］，術(shù)中LSD內(nèi)視鏡的運(yùn)用有助于清除感染灶，減少術(shù)中敞開(kāi)早造成的不必要損傷，從而縮短術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，這對(duì)減小對(duì)術(shù)后肛門功能的影響也具有積極作用。

本研究中兩組術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重不良事件。觀察組術(shù)后并發(fā)癥以尿潴留和墜脹不適為主，考慮可能與手術(shù)創(chuàng)口小使引流不暢所致。另外，術(shù)中內(nèi)口黏膜多處進(jìn)針，增加吻合邊緣血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這也可能是術(shù)后尿潴留和感染的原因。而術(shù)中低位荷包縫合和炎癥刺激可能刺激神經(jīng)末梢［12］，加重肛門墜脹感。另外，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第10 d有1例患者發(fā)生內(nèi)口封閉處撕裂，可能是因內(nèi)口切除閉合后，周圍組織長(zhǎng)期維持較高張力，排便時(shí)造成的高肛管壓力最終導(dǎo)致切閉區(qū)域無(wú)法承受而發(fā)生破裂，本研究中裂開(kāi)處僅見(jiàn)少許壞死組織，刮匙處理后逐漸愈合，未造成嚴(yán)重后果。本研究還顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)差異，提示內(nèi)口切閉結(jié)合瘺道潛行刨削術(shù)與傳統(tǒng)切開(kāi)掛線術(shù)相比，并不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，兩種手術(shù)方案安全性相當(dāng)，但本研究樣本量小，內(nèi)口切閉結(jié)合瘺道潛行刨削術(shù)的安全性還有待大樣本量證實(shí)。

綜上所述，內(nèi)口切閉＋瘺管潛行刨削術(shù)與傳統(tǒng)切開(kāi)掛線術(shù)治療肛瘺均能獲得滿意手術(shù)療效，但前者能減輕術(shù)后疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，有助于保護(hù)術(shù)后肛門功能，有一定的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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