許媛 李治鋒 陳星

甲狀腺功能減退癥（甲減）是由各種原因導致的低甲狀腺激素血癥或因甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征為黏多糖在組織和皮膚堆積，患者可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。在臨床實驗室檢查中經常會發(fā)現(xiàn)原發(fā)性甲減患者的心肌酶指標發(fā)生了相應的變化，據(jù)文獻報道，中重度甲減患者的心肌功能均可出現(xiàn)異常的表現(xiàn)［1-2］。甲狀腺過氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）是甲狀腺激素合成進程中的關鍵酶，其活性降低可影響甲狀腺激素的生物合成，TPO抗體（TPO antibody，TPOAb）對TPO的活性有一定的抑制作用，目前多數(shù)學者認為，高水平的TPOAb是甲減的重要危險因素［3-4］。本研究采用回顧性研究的方法，比較分析本院收治的TPOAb增高以及TPOAb正常的原發(fā)性甲減患者心肌酶譜水平的變化情況，結果如下。

1 資料和方法

1.1 病例來源 選擇2013年1月—2017年12月在本院門診首診的89例原發(fā)性甲減患者作為研究對象，其中男性20例，女性69例；年齡20～70歲，平均（40.2±15.3）歲。原發(fā)性甲減的診斷均符合《中國甲狀腺疾病診治指南》標準［5］；既往均無心臟疾病史，也無新近感染史。對所有患者進行心電圖檢查或心臟彩超檢查，以排除心肌梗死、心肌炎或其他心臟疾病。

1.2 分組方法 根據(jù)TPOAb檢測結果，將89例甲減患者分為TPOAb陽性組（TPOAb＞13 U/mL）與TPOAb陰 性 組（TPOAb為 0～13 U/mL）。TPO 陽性組患者42例，其中男性9例，女性33例；年齡19～69歲；平均（41.0±16.0）歲；TPO陰性組患者47例，其中男性11例，女性36例；年齡20～70歲，平均（40.0±15.0）歲。兩組在性別、年齡構成各方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.3 方法與儀器 首診時檢測甲減患者的7項心肌酶譜，包括血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）及其同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（α-hydroxy butyric dehydrogenase，α-HBDH）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）及其同工酶（ASTm）、缺血性修飾白蛋白（ischemic modified albumin，IMA）。心肌酶譜檢測的所有試劑均由寧波天康公司提供，檢測儀器為美國貝克曼AU5800生化分析儀；甲狀腺功能4項使用美國貝克曼DXI800化學發(fā)光儀及配套試劑檢測，包括血清游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、TPOAb。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，相關分析采用Pearson相關分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者甲狀腺激素水平比較 與TPOAb陰性組比較，TPOAb陽性組患者的TSH、TPOAb明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組FT3、FT4比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組甲減患者的甲狀腺激素水平比較

2.2 兩組患者心肌酶譜比較 與TPOAb陰性組比較，TPOAb陽性組患者的 CK、CK-MB、LDH、α-HBDH、IMA明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組AST、ASTm比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者心肌血管癥狀比較 與TPOAb陰性組比較，TPOAb陽性組患者更易出現(xiàn)心率減慢、心肌間質黏液水腫、心肌炎、乏力嗜睡等癥狀，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

2.4 TPOAb與心肌酶譜各指標相關性分析

TPOAb與CK、CK-MB、LDH、IMA呈正相關，與其他心肌酶譜指標無明顯相關性。見表4。

表2 兩組甲減患者的心肌酶譜比較

表2 兩組甲減患者的心肌酶譜比較

表3 兩組患者心肌血管癥狀比較

表4 TPOAb與心肌酶譜各指標的相關性分析

3 討論

心臟是甲狀腺激素作用的主要靶器官之一，任何甲狀腺激素狀態(tài)的改變都可直接或間接影響心臟功能［6］。有學者認為，未經治療的甲減是引起心臟衰竭的常見原因之一，中西醫(yī)結合治療有一定療效［7］。心肌酶以及肌鈣蛋白等是診斷心肌梗死的主要檢驗指標，也是實驗室診斷心肌缺血損傷的重要損傷性標志物。CK、CK-MB、LDH、α-HBDH和AST為心肌細胞胞內酶，是心肌細胞能量代謝的重要酶類；在心肌損傷的情況下，這些酶類可以透過細胞膜，故能在血清中被檢測到［8］。TPOAb是屬于IgG的一種破壞性抗體，血清中的TP0Ab是能夠反映甲狀腺自身免疫狀況的早期指標，它常常提示有甲狀腺的損傷。有研究顯示，TPOAb陽性可提示甲狀腺細胞已經破壞以及甲狀腺淋巴細胞開始浸潤，TPOAb滴度升高常提示甲狀腺功能異常［9-10］。

甲減致心肌酶升高的確切機制尚未完全研究清楚，可能與下列因素有關［11-14］： ① 骨骼肌中含有CK、LDH等多種酶，甲減可引起骨骼肌內容量增加，進而導致肌肉收縮和松弛減慢，肌肉中有機蛋白沉積、間質水腫、張力減退，進一步引起毛細血管通透性增加，從而導致各種肌酶釋放入血； ② 甲減時心肌細胞肌漿網Ca2+-ATP酶的活性嚴重受損，ATP缺乏、體溫過低均可導致肌肉釋放CK增加，造成心肌細胞的損傷； ③ 甲減時血氧含量降低以及出現(xiàn)酸中毒也加重了心肌的損害。

本研究顯示，甲減患者心肌酶譜水平可升高，以CK升高明顯。兩組患者在性別、年齡、FT4、FT3水平相似的情況下，TPOAb陽性組患者CK、CKMB、LDH和IMA水平均較TPO陰性組明顯升高，其中以CK、IMA水平增高最為顯著，但兩組AST及其同工酶水平無明顯差異。直線相關分析顯示，TPOAb與各心肌酶譜呈正相關，與CK相關性最強，其次是IMA。同樣這也就解釋了TPOAb陽性的甲減患者心肌損害的癥狀比較嚴重，心率減慢、心肌缺血黏液水腫以及乏力嗜睡等發(fā)生率明顯增加的現(xiàn)象。

總之，對于首診的甲減患者，應注意其心肌酶譜的變化，隨時警惕心肌損傷可能帶來的影響。同時對于不明原因的心肌酶譜升高的現(xiàn)象，也應進行甲狀腺功能的排查，尤其是TPOAb升高的人群，更應及時診治。

1 趙春慧，魏立民，宋光耀.甲狀腺功能減退與心力衰竭的關系研究進展［J］.山東醫(yī)藥，2014，54（39）：95-97.

2 錢宇清，馮茜.56例原發(fā)性甲狀腺功能減退患者心肌酶譜水平的變化［J］.實用檢驗醫(yī)師雜志，2016，8（4）：224-226.

3 JG Hollowell，NW Staehling，WD Flanders，et al.Serum TSH，T4，and thyroid antibodies in the United States population （1988 to 1994）：national health and nutrition examination survey （NHANES Ⅲ）［J］.J Clin Endocrinol Metab，2002，87（2）：489-499.

4 陳威，滿娜，李玉姝，等.血清甲狀腺自身抗體、碘攝入量與Graves病發(fā)病及臨床轉歸的關系［J］.中華內科雜志，2006，45（2）：95-99.

5 中華醫(yī)學會內分泌學分會，《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺疾病的實驗室及輔助檢查［J］.中華內科雜志，2007，46（8）：697-702.

6 馬明坤.甲狀腺激素在心血管疾病中應用的研究進展［J］.實用檢驗醫(yī)師雜志，2009，1（1）：51-53.

7 于曉敏，于白莉，張曉云.中西醫(yī)結合治療甲狀腺功能減退癥致心包填塞1例［J］.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2012，19（4）：254.

8 李艾紅，匡金石，易小艷，等.甲狀腺功能減退患者促甲狀腺素對心肌酶的影響［J］.現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志，2011，26（2）：141-143.

9 徐冬巖，于波，劉銳.甲狀腺自身抗體聯(lián)合檢測在Graves病和橋本氏甲狀腺炎中的診斷意義［J］.中國實驗診斷學，2010，14（9）：1423-1425.

10 朱利靖，張晨鵬，孫曉光，等.運用ROC曲線方法評價TRAb、TPO-Ab和TGA在Graves'病和HT鑒別診斷中的意義［J］.放射免疫學雜志，2011，24（5）：564-567.

11 李艾紅，匡金石，易小艷，等.甲狀腺功能減退患者促甲狀腺素對心肌酶的影響［J］.現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志，2011，26（2）：141-143.

12 王清，溫言，徐冬巖，等.甲狀旁腺功能減退癥患者血清心肌酶與血鈣和心電圖的動態(tài)分析［J］.中華內分泌代謝雜志，2010，26（11）：975-977.

13 Gerdes AM，Iervasi G.Thyroid replacement therapy and heart failure［J］.Circulation， 2010，122（4）：385-393.

14 張紅，呂述軍，高鵬霞，等.TRAb增高的原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者心肌酶譜水平的變化［J］.實用醫(yī)學雜志，2010，26（9）：1564-1566.