推進(jìn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)改革的途徑探索

李冰

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)是構(gòu)建完整的社會保障體系中不可或缺的一環(huán)，它對于廣大人民的身體健康和生存發(fā)展起到了重要的保障作用。醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效地解決了傷病和醫(yī)療等問題，并為可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)做好了一定準(zhǔn)備，但在具體實(shí)施中遭遇的一些問題迫使機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行改革，本文以此為核心來探究推進(jìn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)改革的具體途徑。

關(guān)鍵詞：機(jī)關(guān)事業(yè)單位；醫(yī)療保險(xiǎn)改革；推進(jìn)措施

長久以來，我國機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本上沿襲執(zhí)行了公費(fèi)醫(yī)療制度，其形式主要是由國家掏錢、由單位進(jìn)行全權(quán)管理，對于最近幾十年而言確實(shí)在保障職工身體健康方面發(fā)揮了不小的作用。但是，傳統(tǒng)的公費(fèi)醫(yī)療制度已經(jīng)無法發(fā)揮其作用，因此急需要進(jìn)行改革來解決這一問題。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)改革的基本內(nèi)容

縱觀以往，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨著如下問題：缺乏穩(wěn)定持續(xù)的經(jīng)費(fèi)保障、國家和單位負(fù)擔(dān)過重、醫(yī)療待遇分配不均、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面窄等，這些現(xiàn)象使得機(jī)關(guān)事業(yè)單位不堪重負(fù)，同時職工的醫(yī)療保障問題也沒有得到有效解決，因此對醫(yī)療保險(xiǎn)的改革已迫在眉睫。

由國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)機(jī)構(gòu)推行的醫(yī)療保險(xiǎn)改革徹底終結(jié)了傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，面向全國范圍，尤其是機(jī)關(guān)事業(yè)單位，結(jié)合其財(cái)政狀況和個人承受能力建立了全新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。主要的改革內(nèi)容包括：從單位統(tǒng)籌管理轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)、費(fèi)用由單位和個人雙方承擔(dān)、保障責(zé)任從無限責(zé)任轉(zhuǎn)變?yōu)榛颈Ｕ系萚1]，從而有效地解決了原來的‘人情方、大處方、‘一人公費(fèi)、全家醫(yī)療、‘分配不均、資源浪費(fèi)等現(xiàn)象，使國家、集體和個人都受益。

二、推進(jìn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)改革的具體途徑

機(jī)關(guān)事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)改革由于涉及面廣、涉及利益深等特性，在實(shí)施過程中也遭遇了一定阻力，結(jié)合最近幾年的調(diào)查反饋來看，為了進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，應(yīng)該從以下幾方面入手：

（一）政府增加醫(yī)療保險(xiǎn)投入，重新配置醫(yī)療資源

第一，健全醫(yī)保制度，完善醫(yī)保法規(guī)。完善的醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度是推行醫(yī)療保險(xiǎn)改革的根本前提，具體來說應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：由單位和個人共同繳納費(fèi)用、建立統(tǒng)籌基金與個人賬戶、明確繳費(fèi)范圍并執(zhí)行統(tǒng)賬分開機(jī)制、建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、構(gòu)建合理的社會化管理體制、建立完善的監(jiān)管機(jī)制[2]。

第二，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭并對其加強(qiáng)監(jiān)管。為了確保職工得到有效醫(yī)治并合理分配醫(yī)療資源，政府應(yīng)將競爭機(jī)制引入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是大醫(yī)院與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且通過擴(kuò)大醫(yī)保零售藥店范圍、將社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)等措施來增加職工的選擇范圍；同時，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，具體包括：對醫(yī)保的使用、參保人員的行為、醫(yī)療服務(wù)等實(shí)行動態(tài)監(jiān)督，利用電子病歷或大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)來解決醫(yī)療市場的信息不對稱和低效率，適當(dāng)擴(kuò)充醫(yī)療保險(xiǎn)定價(jià)權(quán)限。

第三，減輕患者負(fù)擔(dān)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。公立醫(yī)院作為規(guī)模大、醫(yī)療服務(wù)佳的機(jī)構(gòu)，是廣大職工的第一選擇，因此也是推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革重點(diǎn)針對的目標(biāo)。公立醫(yī)院由于流程復(fù)雜、人員眾多、管理混亂等因素，經(jīng)常會呈現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的勢頭。鑒于此，政府應(yīng)出臺政策用于對公立醫(yī)院的用藥、耗材、醫(yī)療行為、建設(shè)規(guī)模、支付體系、人員管理等進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，從根本上抑制住醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，為參保職工減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

第四，加大資金投入。醫(yī)療保險(xiǎn)改革需要充足的資金來源，這既是醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用的前提保障，也是解決職工“看病貴”問題的根本之策。政府應(yīng)帶頭增加財(cái)政投入，并以引導(dǎo)社會資金或吸納其他財(cái)政金融的方法來為醫(yī)療保險(xiǎn)提供穩(wěn)定的資金鏈，從而有效解決職工看病就醫(yī)的問題。

第五，擴(kuò)充社區(qū)醫(yī)院的人員構(gòu)成和資金建設(shè)。社區(qū)醫(yī)院作為日常化、便民化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革具有重大的意義。政府應(yīng)重視社區(qū)醫(yī)院，從醫(yī)療配置上進(jìn)行更新、從人員構(gòu)成上提高數(shù)量和質(zhì)量，從資金建設(shè)上給予必要扶持，并且以增加醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)、適當(dāng)降低醫(yī)療費(fèi)用等措施來與大醫(yī)院有所區(qū)別，從而滿足職工在不考慮大醫(yī)院時能夠及時就醫(yī)且能承受醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際需求。

（二）建立多部門協(xié)調(diào)配合機(jī)制

不論是公立醫(yī)院還是其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的道路上，必須要建立多部門協(xié)調(diào)配合機(jī)制以確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自身角度來說實(shí)現(xiàn)良好運(yùn)行與節(jié)約資金，從對外角度來提高就醫(yī)效率且持續(xù)發(fā)展。具體來說，在不給職工增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)的前提下，適當(dāng)?shù)靥岣哚t(yī)保報(bào)銷比例并擴(kuò)大報(bào)銷范圍，以完善的醫(yī)保政策來促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高報(bào)銷水平并加大醫(yī)保投入[3]。同時，加強(qiáng)監(jiān)管以使醫(yī)保資金得到有效利用，取消藥品加成以降低職工的醫(yī)療開銷，減少支出以增加醫(yī)療基金結(jié)余，引入社會資本以對部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行改制重組，鼓勵各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性競爭以提高其服務(wù)質(zhì)量，最終為了續(xù)發(fā)展而向更高水平和更大規(guī)模的大型醫(yī)療集團(tuán)前進(jìn)，如此一來，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的改革之路更加順暢與高效。

（三）對付費(fèi)方式進(jìn)行改革

為了全面控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，并且徹底解決醫(yī)保收支平衡問題，就必須對原有的付費(fèi)方式進(jìn)行改革，較為成熟且具備推廣意義的方式就是“總額付費(fèi)”?？傤~付費(fèi)具有以下明顯的優(yōu)勢：

第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及項(xiàng)目眾多，為了避免資金浪費(fèi)或者亂收費(fèi)現(xiàn)象，可以用總額付費(fèi)制度來控制服務(wù)項(xiàng)目、求醫(yī)人數(shù)和住院天數(shù)?？傤~付費(fèi)是通過總量控制來強(qiáng)制性幫助醫(yī)院和患者樹立起合理使用醫(yī)療費(fèi)用、合理接受檢查和醫(yī)治的良好意識，并且使醫(yī)保基金發(fā)揮出最大的價(jià)值。總額付費(fèi)能夠有效地控制過度醫(yī)療消費(fèi)，為參與醫(yī)療保險(xiǎn)的全體職工節(jié)省下“救命錢”，從而保障其合法權(quán)益。

第二，總額付費(fèi)的核心是預(yù)先規(guī)定費(fèi)用總量，這從另一個角度迫使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保證經(jīng)濟(jì)收益不受到損害，而對醫(yī)療消費(fèi)進(jìn)行控制，并且有意識地提高服務(wù)質(zhì)量，從而使得醫(yī)療資源得到合理利用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員的共贏。

第三，總額付費(fèi)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理和監(jiān)督工作起到了優(yōu)化作用?？傤~由于有效地控制了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療消費(fèi)以及職工的費(fèi)用支出，使得醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支付工作主要集中在對預(yù)算執(zhí)行的審核、監(jiān)督以及考核之上。如此一來可以極大地減少其工作量，從而使得醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本有所下降，監(jiān)管過程更加高效[4]。

（四）大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

為了推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，除了對原有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員、制度等進(jìn)行優(yōu)化改良之外，還需要從體制外拓寬醫(yī)療渠道，從而切實(shí)地為廣大職工謀取利益。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種常見的醫(yī)療形式，可以有效地解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)所無法保障的內(nèi)容，這不僅對機(jī)關(guān)事業(yè)單位長久以來低水平的基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供了一定程度的彌補(bǔ)，還為國家和政府減輕了籌集醫(yī)療資金的負(fù)擔(dān)，因此必須大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)最明顯的優(yōu)勢是：在充分與市場經(jīng)濟(jì)融合的前提下，擴(kuò)大了參保人員對于選擇醫(yī)生和醫(yī)院的自由，并且由于強(qiáng)調(diào)財(cái)務(wù)自理而避免了醫(yī)療資源濫用的現(xiàn)象[5]。其不足之處在于：某些私營的保險(xiǎn)公司為了盈利，會故意排除健康狀況極差或者患病年齡過大的職工。對我國而言，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)正處于起步階段，但其多樣化的醫(yī)療類型十分適合機(jī)關(guān)事業(yè)單位的醫(yī)療需求，并且對于完善社會保障體系、提高社會保障水平、促進(jìn)醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展都具有重大意義。因此，引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并鼓勵與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行良性競爭是推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革必須考慮的一環(huán)。

三、結(jié)語

機(jī)關(guān)事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)受限于與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約，從醫(yī)療體制、人員管理、費(fèi)用負(fù)擔(dān)、醫(yī)療資源、服務(wù)質(zhì)量等方面來說都具有很多可變因素，為了保證職工的醫(yī)療需求得到有效滿足，必須要以改革的方式對原有的醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行擴(kuò)充和優(yōu)化。文章從多個角度給出具體的執(zhí)行措施，希望能對推進(jìn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)改革提供有價(jià)值的參考。

參考文獻(xiàn)：

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（作者單位：山東省地礦工程勘察院）