沈輝，張莉，徐初琛，朱金玲，陳美娟*，方貽儒*

1. 背景

誤診即錯(cuò)誤的診斷，診斷的目的在于確定疾病的性質(zhì)，并選擇有針對(duì)性的治療，使病情向好的方面轉(zhuǎn)化，因此不正確、不全面、不及時(shí)的診斷均被認(rèn)為是誤診。臨床工作中，雙相情感障礙常常難以早期明確診斷，尤其是在發(fā)病早期，Hirschfeld 等[1]報(bào)道，雙相情感障礙的誤診率高達(dá)69%，僅20%的抑郁發(fā)作期的雙相情感障礙患者能在治療的第一年被明確診斷，一般都在首次發(fā)作后的5-10年才能被明確診斷[2]，通常被誤診為重性抑郁障礙、精神分裂癥、焦慮癥、邊緣性人格障礙及物質(zhì)依賴等[3]，最常見的是誤診為重性抑郁障礙[4]。因?yàn)榫癫⌒园Y狀的存在，31%雙相情感障礙I型患者會(huì)與其他存在明顯精神病性癥狀的嚴(yán)重精神疾病相混淆，例如精神分裂癥，物質(zhì)依賴導(dǎo)致的精神疾病等[5]，原因可能與臨床工作者認(rèn)為Schneider的一級(jí)癥狀是精神分裂癥的特有癥狀有關(guān)[6]；而雙相II型患者通常被誤診為單抑郁[7]，原因可能與雙相障礙的疾病特征相關(guān)，當(dāng)首次發(fā)作的臨床表現(xiàn)為抑郁發(fā)作時(shí)，患者就可能會(huì)被簡(jiǎn)單的診斷為抑郁癥[6]。此外，雙相障礙誤診的原因還可能包括共病的存在掩蓋了情感癥狀；不重視病史收集；對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的過于限制等。有研究證實(shí)雙相情感障礙存在明顯的共病情況[8,9]，常合并酒藥依賴、人格障礙及各種焦慮障礙，共病障礙的臨床表現(xiàn)往往會(huì)掩蓋或混淆情感癥狀而造成臨床誤診。

目前，國內(nèi)雙相情感障礙的識(shí)別率、診斷率如何，以及臨床醫(yī)生對(duì)雙相障礙的認(rèn)識(shí)如何，尚缺乏系統(tǒng)的研究資料。故本研究對(duì)我院精神科專家門診就診的雙相情感障礙患者進(jìn)行隨訪及分析，了解其在門診的就診及誤診和漏診情況，進(jìn)一步分析其誤診和漏診原因，指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)雙相情感障礙的識(shí)別。

2. 對(duì)象與方法

2.1 對(duì)象

對(duì)象為我院2016年3月1日至2016年8月31日特需專家門診連續(xù)就診的雙相情感障礙患者，共181例，篩選后入組177例，其中男85例，女92例；年齡18～64歲，平均29.1 (11.5)歲。所有患者符合：(1) DSM-5雙相情感障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)入組后至少就診兩次；(3)年齡在18-65歲；(4)排除嚴(yán)重軀體疾病、精神發(fā)育遲滯、器質(zhì)性疾病所致的精神障礙、精神活性物質(zhì)及酒精濫用者；排除孕婦及哺乳期婦女、不合作者以及臨床資料不完整者。入組患者分為二組，其中初診時(shí)明確診斷為雙相情感障礙的視為確診組，初診時(shí)未診斷為雙相情感障礙，復(fù)診時(shí)確診為雙相情感障礙的視為誤診組（包括漏診患者：初診時(shí)僅表現(xiàn)為抑郁發(fā)作，無明確躁狂或輕躁狂發(fā)作，診斷為抑郁癥，復(fù)診時(shí)出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作，確診為雙相情感障礙），確診組41例(23.2%)，誤診組136例(76.8%)。

圖1.研究流程圖

2.2 研究方法

采用橫斷面研究和回顧性研究法，由專業(yè)的精神科醫(yī)生收集資料。其方法為查閱病歷和直接向患者及至少1位患者的直系親屬詢問相結(jié)合的方法，對(duì)有關(guān)臨床資料進(jìn)行詳細(xì)記錄。通過自制調(diào)查表搜集所有雙相情感障礙患者的人口學(xué)資料及臨床資料。其中臨床資料包括首次發(fā)病年齡、首次發(fā)作的臨床表現(xiàn)、起病至首次就診時(shí)間、病程、起病至確診時(shí)間、診斷及分型、躁狂抑郁發(fā)作次數(shù)、是否伴有混合特征、是否住院治療及住院次數(shù)、目前的臨床表現(xiàn)及治療情況、有無家族精神疾病史、自殺史、精神病性癥狀、是否是快速循環(huán)以及共病情況等。所有入組患者都進(jìn)行PHQ-9及HCL-32自評(píng)量表的評(píng)定。比較雙相情感障礙誤診組和確診組的人口學(xué)資料及臨床資料。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有資料均應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0 處理，方法包括t 檢驗(yàn)、Mann-Whitney檢驗(yàn)、和χ2檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3. 結(jié)果

3.1 門診雙相情感障礙的就診和誤診情況

本研究中專家門診就癥患者共有574例，其中雙相情感障礙患者181例(31.5%)，符合入組標(biāo)準(zhǔn)的共有177例，其中136例曾被誤診過，誤診率達(dá)到76.8%(見圖2)。誤診為抑郁癥者最多（96例，70.6%）；其次是精神分裂癥（28例，20.6%）和強(qiáng)迫癥（21例，15.4%）；還包括焦慮癥（9例，6.6%）和人格障礙（2例，1.5%）(見圖3)。其中，有16例患者曾被誤診為2種疾病，2例患者曾被誤診為3種疾病。

3.2 雙相情感障礙誤診組和確診組人口學(xué)資料的比較（見表1）

圖2. 專家門診中雙相情感障礙就診情況

圖3.門診雙相情感障礙的誤診情況

兩組患者的人口學(xué)資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 雙相情感障礙誤診組和確診組臨床特征的比較：

兩組患者首次發(fā)作的年齡（t=-0.059,p=0.953）、總發(fā)作次數(shù)（Z=-1.019,p=0.308）、躁狂發(fā)作次數(shù)（Z=-1.373,p=0.17）和抑郁發(fā)作時(shí)PHQ-9評(píng)分（t=1.177,p=0.241）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，情感障礙家族史）差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

誤診組患者首次發(fā)作更多的表現(xiàn)為抑郁發(fā)作(χ2=5.206,p=0.023)，并且病程中抑郁發(fā)作次數(shù)更多(Z=-2.268,p=0.023)；誤診組起病至首次治療的時(shí)間相對(duì)較短(Z=-2.612,p=0.009)、而起病至確診時(shí)間更長(Z=-3.685,p＜0.001)，總病程更長 (Z=-3.274,p=0.001)，并且住院治療的患者更多(χ2=4.539,p=0.033)，住院次數(shù)也更多(Z=-2.164,p=0.031)；誤診組伴有精神病性癥狀更多 (χ2=11.74,p=0.001)，尤其抑郁發(fā)作時(shí) (χ2=7.63,p=0.006) ，共病的發(fā)生率更高(χ2=5.23,p=0.022)；誤診組HCL-32評(píng)分更低(t=-2.564,p=0.011) 。見表2。

3.4 雙相情感障礙誤診組和確診組診斷及藥物治療情況的比較：

兩組患者診斷分型方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.417,p=504)，但誤診組診斷為其他特定的雙相及相關(guān)障礙的患者較確診組多(11.0% vs 4.9%)。在最近的發(fā)作情況和臨床用藥方面，兩組間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.816,p=0.093)，但誤診組最近發(fā)作表現(xiàn)為抑郁發(fā)作的患者較多(78.7%vs65.9%)。兩組患者快速循環(huán)發(fā)作的比率(χ2=0.012,p=0.914)及伴有混合特征的比率(χ2=0.086,p=0.770)也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

3.5 雙相情感障礙誤診組和確診組躁狂、抑郁發(fā)作次數(shù)的比較：

兩組患者抑郁發(fā)作次數(shù)均多于躁狂發(fā)作次數(shù)，誤診組差異(Z= -9.034,p＜0.001)存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，確診組差異(Z= -2.508,p=0.012)也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表1. 雙相情感障礙誤診組和確診組人口學(xué)資料的比較

4 討論

4.1 主要發(fā)現(xiàn)

本研究結(jié)果顯示，雙相情感障礙的誤診率達(dá)76.8%，誤診率略高于國外文獻(xiàn)[1]報(bào)道結(jié)果，可能與本研究樣本來源有關(guān)，本研究選取的病例對(duì)象均來源于專家門診，其中包括較多的難治性雙相情感障礙和癥狀不典型的患者，入組的177例患者中，36例伴有混合特征，53例有過快速循環(huán)發(fā)作，51例伴有共病現(xiàn)象，17例診斷為其他特定的雙相及相關(guān)障礙。

本研究顯示雙相情感障礙患者最易被誤診為抑郁癥，誤診率高達(dá)70.6%，該結(jié)果與國外文獻(xiàn)相似[2,10]。原因可能與雙相情感障礙本身的疾病發(fā)作特點(diǎn)有關(guān)，尤其是患者首次發(fā)作表現(xiàn)為抑郁發(fā)作，而沒有明確的躁狂或輕躁狂發(fā)作[2,11]。在雙相情感障礙的整個(gè)病程中，抑郁發(fā)作明顯多于躁狂或輕躁狂發(fā)作[12]，尤其是雙相II型障礙患者，他們大部分的時(shí)間都是處于抑郁相[13]，使得臨床診斷更加困難。本研究誤診組中以抑郁發(fā)作起病的患者更多，并且抑郁發(fā)作次數(shù)明顯多于躁狂發(fā)作次數(shù)，故導(dǎo)致臨床確診時(shí)間延長，誤診率增加。

雙相情感障礙患者很多情況下被誤診為單相抑郁，還與臨床醫(yī)師或患者對(duì)躁狂和輕躁狂癥狀認(rèn)識(shí)不足相關(guān)，有研究顯示輕躁狂狀態(tài)往往被臨床醫(yī)生或患者本人誤認(rèn)為是抑郁障礙好轉(zhuǎn)或治愈的跡象，忽略了其惡化病程的風(fēng)險(xiǎn)，故而導(dǎo)致誤診[14,15]。本研究結(jié)果顯示誤診組患者的HCL-32評(píng)分更低，同樣證實(shí)了以上觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果還顯示，雙相情感障礙患者被誤診為精神分裂癥的有20.6%，并且誤診組136例患者中有一半以上的患者伴有精神病性癥狀，尤其是在抑郁發(fā)作時(shí)，可見精神病性癥狀的存在增加了誤診為精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)。國外報(bào)道[16]61.5%的伴有精神病性癥狀的雙相情感障礙患者在首次接受治療的時(shí)候被誤診為其他精神障礙。并且雙相情感障礙患者在抑郁發(fā)作時(shí)，45%的患者會(huì)出現(xiàn)幻覺或妄想等精神病性癥狀[17]。有研究顯示[18]，在抑郁癥患者中，精神病性癥狀是雙相情感障礙的重要危險(xiǎn)因素之一，甚至可以作為預(yù)示抑郁癥患者是否是雙相情感障礙的“預(yù)測(cè)因子”。

本研究中誤診為強(qiáng)迫癥的患者有15.4%，誤診為焦慮癥的有6.6%，誤診為人格障礙的有1.5%。這些患者的誤診原因可能與雙相情感障礙的共病有關(guān)。在雙相情感障礙中，共病現(xiàn)象非常常見，本研究顯示誤診組中有1/3的患者存在共病情況，明顯多于確診組，可見共病的存在可能會(huì)掩蓋情感癥狀，導(dǎo)致了誤診率的增加。一項(xiàng)Meta分析[8]指出雙相情感障礙共病焦慮障礙的發(fā)生率為42.7%，其中共病強(qiáng)迫癥的為10.7%；另一項(xiàng)針對(duì)64篇相關(guān)文獻(xiàn)[9]的系統(tǒng)性回顧中指出雙相情感障礙伴發(fā)強(qiáng)迫的發(fā)生率在11%-21%，共病導(dǎo)致臨床癥狀的復(fù)雜或不典型，增加了臨床誤診率，并導(dǎo)致治療困難。

在診斷分型方面，本研究顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但誤診組患者診斷為其他特定的雙相及相關(guān)障礙稍多于確診組，這可能也是導(dǎo)致誤診的原因之一，這類患者的輕躁狂或躁狂發(fā)作癥狀不符合病程標(biāo)準(zhǔn)，比如輕躁狂發(fā)作僅持續(xù)2-3天；或符合輕躁狂發(fā)作的病程標(biāo)準(zhǔn)，但未滿足其癥狀標(biāo)準(zhǔn)。臨床上更難以被早期識(shí)別和正確診斷。然而，本研究在臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家門診中開展，可能對(duì)該類型雙相情感障礙的識(shí)別能力較強(qiáng)，識(shí)別率更高。

表2. 雙相情感障礙誤診組和確診組臨床特征的比較

4.2 研究局限

本研究為橫斷面和回顧性研究，臨床資料的收集主要來源于查閱既往病歷和直接向患者及至少1位患者的直系親屬詢問既往發(fā)作情況，雖然研究中為保證病史資料的完整性，對(duì)每位入組患者至少隨訪兩次，仔細(xì)詢問病史，但仍不能保證患者和家屬對(duì)既往病史提供的絕對(duì)完整，尤其是病史較長、反復(fù)發(fā)作的患者，對(duì)每次發(fā)作的時(shí)間和表現(xiàn)不能完全回憶。

本研究的樣本來源于對(duì)情感障礙診治經(jīng)驗(yàn)豐富的精神科專家門診，其診斷及鑒別診斷較規(guī)范，患者的依從性較好，治療的中斷率低，隨訪的脫落率較低，有利于隨訪及研究的開展。但本研究樣本來源較單一，未涉及其他診療機(jī)構(gòu)的患者，并且樣本量有限，未涵蓋普通門診中雙相情感障礙的診治情況，故今后需要在中國精神科門診中更廣范圍、更大樣本的研究進(jìn)一步探討雙相情感障礙的誤診現(xiàn)狀。

4.3 研究意義

雙相情感障礙由于誤診和漏診，導(dǎo)致臨床癥狀不能有效控制，病情呈反復(fù)發(fā)作趨勢(shì)，出現(xiàn)更多的混合狀態(tài)和快速循環(huán)發(fā)作[19]，增加了自殺風(fēng)險(xiǎn)[20]，導(dǎo)致住院次數(shù)增加和疾病負(fù)擔(dān)增加[21]。這也可以解釋為什么本研究中誤診組患者住院比率更高、住院次數(shù)更多。因此，早期明確診斷有利于適當(dāng)和及時(shí)的治療，有利于病人功能的最大恢復(fù)，正確診斷和治療進(jìn)行得越早，患者痊愈的機(jī)會(huì)就越大。

表3. 雙相情感障礙誤診組和確診組診斷及藥物治療情況的比較

表4.雙相情感障礙誤診組和確診組躁狂、抑郁發(fā)作次數(shù)的比較

但由于診斷的復(fù)雜性, 任何醫(yī)生都可能在橫斷面的診斷中犯錯(cuò)誤。本研究探討了門診雙相情感障礙誤診和漏診的原因，對(duì)臨床工作者有一定的指導(dǎo)作用。為防止雙相情感障礙的誤診，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面深入地臨床檢查，充分重視情感癥狀，仔細(xì)識(shí)別輕躁狂癥狀，從抑郁癥的臨床癥狀中尋找雙相情感障礙的診斷線索，特別是病史的采集時(shí)應(yīng)詢問既往有無輕躁狂或躁狂的發(fā)作，對(duì)疑似有輕躁狂發(fā)作的患者應(yīng)使用情緒障礙問卷等篩查工具，加強(qiáng)雙相情感障礙的識(shí)別，從而避免或減少雙相情感障礙的誤診和漏診。

其次，臨床醫(yī)生要加以識(shí)別精神病性癥狀與情感癥狀，尤其對(duì)伴有精神病性癥狀的抑郁癥患者要加以重視，同時(shí)考慮到雙相情感障礙共病情況明顯，臨床醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)共病的識(shí)別，避免或減少雙相情感障礙的誤診和漏診。從而對(duì)雙相情感障礙患者進(jìn)行及時(shí)規(guī)范的治療，最大程度地改善其近期、遠(yuǎn)期療效和生存質(zhì)量。

資金來源

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心資助課題（編號(hào)：2016-YJ-12）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心資助課題（編號(hào)：2014-YL-04）；國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2012BAI01B04）

利益沖突

無。

倫理審批

該研究已通過上海市倫理委員會(huì)審批。

知情同意

有。

作者貢獻(xiàn)

沈輝：科研設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、論文書寫

張莉：病歷搜集、量表評(píng)估

徐初?。翰v搜集、量表評(píng)估、文獻(xiàn)查閱

陳美娟：科研指導(dǎo)

方貽儒：科研指導(dǎo)

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