Balaswamy REDDY,* Soumitra DAS, Mustafa ALI, Srinivas GURUPRASAD

1. 背景

分離性癲癇是在無陣發(fā)性神經(jīng)元放電的情況下與癲癇發(fā)作具有類似表征的疾病[1]。該疾病并非罕見病，因?yàn)橛?至10%的門診病人和20至40%的住院患者實(shí)際上是心因性發(fā)作[2,3]。而且在需要連續(xù)進(jìn)行腦電圖（EEG）監(jiān)控的難治性癲癇中，有30%的患者為心因性病因[4]。分離性癲癇給醫(yī)療體系造成了極大的負(fù)擔(dān)。因此正確診斷可以減少不必要的衛(wèi)生資源浪費(fèi)[5,6]。然而，對(duì)該疾病的臨床診斷往往具有挑戰(zhàn)性[7]。根據(jù)文獻(xiàn)顯示，確診往往平均滯后7年之久[8]。由于肌痙攣是一種罕見的現(xiàn)象（終身發(fā)病率低于10/100000），因此當(dāng)患者出現(xiàn)肌陣攣癲癇樣表現(xiàn)時(shí)，從臨床上去區(qū)分功能性和神經(jīng)性病因是非常困難的[9]。這也是患者治療延誤的常見原因，也會(huì)導(dǎo)致非必要的抗癲癇藥物治療和藥物副作用[10,11]。

2. 病史

患者為25歲單身男性A先生，職業(yè)為技工，已有10年發(fā)作病史，其特征為右手突發(fā)抽搐樣的動(dòng)作，無法持物，并躺倒于地上，伴有數(shù)分鐘對(duì)外界無反應(yīng)。發(fā)病后，患者主訴無法回憶發(fā)病時(shí)情況。在病情惡化時(shí)最高發(fā)病頻率為每周2-3次?；颊咭芽催^4名神經(jīng)科醫(yī)生，雖然視頻腦電圖（EEG）和腦磁共振結(jié)果都在正常范圍，但仍被診斷為肌陣攣性癲癇。在過去的7年中，患者服用了多種抗癲癇藥物，如苯妥英鈉、丙戊酸鈉和左乙拉西坦。但療效較差且發(fā)病頻率反復(fù)波動(dòng)。根據(jù)生命表的分析，患者的發(fā)作間隔的無抽搐期相對(duì)較長(zhǎng)（即通常3-4個(gè)月的無抽搐期）。最后，患者求助于精神科醫(yī)生，根據(jù)上述非典型臨床影像對(duì)可能的心因性現(xiàn)象進(jìn)行評(píng)估。

根據(jù)我們開始的評(píng)估結(jié)果，漢密爾頓焦慮評(píng)估量表（HAM-A）評(píng)分（23分）和基于診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-5）的焦慮回避人格特征都提示患者患有廣泛性焦慮癥癥狀。在與神經(jīng)科醫(yī)生的聯(lián)絡(luò)中，我們?cè)谥貜?fù)EEG的同時(shí)增加了肌電圖（EMG）的檢查。我們發(fā)現(xiàn)在EMG峰電位前出現(xiàn)一個(gè)700毫秒的EEG前電位峰。該結(jié)果可以確診為分離性/心因性現(xiàn)象。然后患者服用低于75毫克/天的文拉法辛進(jìn)行治療，焦慮癥狀得到明顯改善。由于患者為門診病人，因此為患者設(shè)計(jì)了支持性心理治療的療程。在個(gè)性化治療階段，患者暴露出多個(gè)應(yīng)激來源，如在患者5個(gè)兄弟中年齡最小、來自保守的穆斯林家庭、處理問題的技巧較差、由于財(cái)務(wù)危機(jī)而輟學(xué)并成為技工、由于倒夜班導(dǎo)致的工作應(yīng)激。在生命表分析中，證實(shí)了肌陣攣發(fā)作和應(yīng)激源之間的時(shí)間關(guān)聯(lián)。在療程的最后，患者已經(jīng)深刻認(rèn)識(shí)到自身的疾病并意識(shí)到該疾病可以免除夜班。然而，患者并不認(rèn)為在治療中存在自覺的努力。治療進(jìn)行了12個(gè)療程。在隨后6個(gè)月的隨訪中，肌陣攣未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3. 討論

肌陣攣是一種突發(fā)、短暫、不自主、通常不規(guī)則的肌肉或肌肉群劇烈運(yùn)動(dòng)。它可以根據(jù)多種不同的方式進(jìn)行分類，如根據(jù)病因?qū)W、解剖分布/部位或者根據(jù)與運(yùn)動(dòng)或休息的關(guān)系。它可能作為癲癇綜合征的一部分與強(qiáng)直陣攣發(fā)作關(guān)聯(lián)。孤立的肌陣攣發(fā)作偶爾會(huì)存在意識(shí)。因此，臨床上區(qū)分癲癇性肌陣攣與心因性肌陣攣是非常困難的。

在本病例中，每次肌陣攣發(fā)作與應(yīng)激源之間都存在時(shí)間關(guān)聯(lián)，而且在使用抗焦慮藥后都能得到緩解，即使未使用抗癲癇藥也是如此。在給予抗焦慮藥治療前，患者雖然服用多種抗癲癇藥物仍無改善，這就提示心因性的可能性?；颊叩腅EG正常，但由于EEG對(duì)癲癇的診斷率只有30%，因此并不僅僅根據(jù)EEG的結(jié)果診斷癲癇[11-13]。當(dāng)患者癥狀反復(fù)發(fā)作時(shí)，神經(jīng)科醫(yī)生往往基于觀察而非進(jìn)一步的研究就傾向于對(duì)患者進(jìn)行過度治療，這就給患者造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和身體負(fù)擔(dān)[14-17]。精神科醫(yī)生通常會(huì)忽略心因性因素，因此在過去數(shù)十年來造成了大量的誤診[7,18]。本病例是值得反思的，患者走遍了多個(gè)地方尋求治療，而結(jié)果卻幾乎無效。最終，醫(yī)生因?yàn)闊o法解決患者的問題而不得不推薦他過來就診。在一個(gè)類似印度的國(guó)家中多數(shù)單位的咨詢機(jī)構(gòu)都處于起步階段，這種情況非常常見。在本病例中，由于患上癲癇會(huì)讓患者感到恥辱，因此給社會(huì)造成了極大的負(fù)擔(dān)[19]。由于癲癇需要進(jìn)行長(zhǎng)期的藥物治療，這使患者往往會(huì)感到無望，甚至因?yàn)橛盟幃a(chǎn)生多種副作用，而這些都能通過正確的診斷和治療而得到避免。普通大眾對(duì)分離性癲癇的認(rèn)識(shí)仍非常粗淺，因此經(jīng)常會(huì)指責(zé)患者是假裝或故意的。由于分離性癲癇往往比癲癇給患者帶來更強(qiáng)烈的恥辱感，所以將患者確診為癲癇能夠保護(hù)患者免于被指責(zé)，從而能保護(hù)患者保持正常的行為能力[20-22]。

從臨床的觀點(diǎn)看，當(dāng)存在懷疑時(shí)，深入的病史記錄、臨床檢查和調(diào)查對(duì)于區(qū)分心因性疾病和器質(zhì)性疾病具有重要的意義。

即使醫(yī)生具有很高的臨床技能，數(shù)據(jù)仍顯示30%的心因性癲癇被誤診，因此診斷仍然非常困難[23]。對(duì)于真正癲癇和假性癲癇存在診斷困難的病例，綜合多項(xiàng)檢查比單一的結(jié)果更能夠提高診斷的可靠性（表1）。

本病例表面有必要對(duì)較為罕見的分離性癲癇進(jìn)行研究，尤其是對(duì)神經(jīng)科醫(yī)生和普通內(nèi)科醫(yī)生更是如此。我們必須找到一種以個(gè)體化的方式確定每一個(gè)患有心因性非癲癇發(fā)作的病人病因的方法。最終，能否更好地照顧這些患者也將取決于是否有越來越多的醫(yī)生開始熟悉他們的病情以及是否能夠?yàn)槊總€(gè)患者選擇正確的治療[7,24]。

表1. 心因性肌陣攣與器質(zhì)性肌陣攣的鑒別特征

利益沖突

所有作者都聲明在本研究中沒有利益沖突。

資金來源

本報(bào)道無基金支持。

知情同意

患者均簽署知情同意書。

作者貢獻(xiàn)

MA提供病例報(bào)道。SG進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，BSR完成粗稿寫作，SD進(jìn)行論文編輯和輸入。最后，所有作者都檢查并同意BSR的最終稿。

1. Beletsky V, Mirsattari SM. Epilepsy, Mental Health Disorder,or Both? Epilepsy Res Treat. 2012; 2012: 1–13. doi: http://dx.doi.org/10.1155/2012/163731

2. Alsaadi TM, Marquez AV. Psychogenic Nonepileptic Seizures. Am Fam Physician. 2005; 72(5): 849–856

3. Florida S, Benbadis SR. The problem of psychogenic symptoms : is the psychiatric community in denial ? Epilepsy Behav. 2015; 6: 9-14. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.yebeh.2004.10.009

4. Siket MS, Merchant RC. Psychogenic Seizures: A Review and Description of Pitfalls in their Acute Diagnosis and Management in the Emergency Department. Emerg Med Clin North Am. 2011; 29(1): 73–81. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2010.08.007

5. Hallett M. Psychogenic movement disorders: a crisis for neurology. Curr Neurol Neurosci Rep. 2006; 6(4): 269–271

6. Martin RC, Gilliam FG, Kilgore M, Faught E, Kuzniecky R.Improved healthcare resource utilization following video-EEG-confirmed diagnosis of nonepileptic psychogenic seizures. Seizure. 1998; 7(5): 385–390

7. Lesser RP. Treatment and Outcome of Psychogenic Nonepileptic Seizures. Epilepsy Curr. 2003; 3(6): 198–200.doi: http://dx.doi.org/10.1046/j.1535-7597.2003.03601.x

8. Baslet G. Psychogenic non-epileptic seizures: A model of their pathogenic mechanism. Seizure. 2011; 20(1): 1–13. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.seizure.2010.10.032

9. Eberhardt O, Topka H. Myoclonic Disorders. Brain Sci. 2017; 7(8): 103. doi: http://dx.doi.org/10.3390/brainsci7080103

10. Caviness JN, Alving LI, Maraganore DM, Black RA,McDonnell SK, Rocca WA. The incidence and prevalence of myoclonus in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc. 1999; 74(6): 565–569. doi: http://dx.doi.org/10.4065/74.6.565

11. Gedzelman ER, LaRoche SM. Long-term video EEG monitoring for the diagnosis of psychogenic nonepileptic seizures. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014; 10: 1979–1986.doi: http://dx.doi.org/10.2147/NDT.S49531

12. Angus-Leppan H. Diagnosing epilepsy in neurology clinics:a prospective study. Seizure. 2008; 17(5): 431–436. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.seizure.2007.12.010

13. Benbadis SR. Errors in EEGs and the misdiagnosis of epilepsy: Importance, causes, consequences, and proposed remedies. Epilepsy Behav. 2007; 11(3): 257–262. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.yebeh.2007.05.013

14. Chadwick D, Smith D. The misdiagnosis of epilepsy. BMJ Br Med J. 2002; 324(7336): 495–496

15. Oto M (Meritxell). The misdiagnosis of epilepsy: Appraising risks and managing uncertainty. Seizure. 2017; 44: 143–146.doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.seizure.2016.11.029

16. Smith D, Bartolo R, Pickles RM, Tedman BM. Requests for electroencephalography in a district general hospital:retrospective and prospective audit. BMJ Br Med J. 2001;322(7292): 954–957

17. Smith D, Defalla BA, Chadwick DW. The misdiagnosis of epilepsy and the management of refractory epilepsy in a specialist clinic. QJM An Int J Med. 1999; 92(1): 15–23

18. Reuber M, Fernández G, Bauer J, Helmstaedter C, Elger CE. Diagnostic delay in psychogenic nonepileptic seizures.Neurology. 2002; 58(3): 493–495

19. Bodde NMG, Brooks JL, Baker GA, Boon PAJM, Hendriksen JGM, Mulder OG, et al. Psychogenic non-epileptic seizures-Definition, etiology, treatment and prognostic issues: A critical review. Seizure. 2009; 18(8): 543–553. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.seizure.2009.06.006

20. Pretorius C, Sparrow M. Life after being diagnosed with psychogenic non-epileptic seizures (PNES): A South African perspective. Seizure. 2015; 30: 32–41. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.seizure.2015.05.008

21. Rawlings GH, Brown I, Reuber M. Deconstructing stigma in psychogenic nonepileptic seizures: An exploratory study.Epilepsy Behav. 2017; 74: 167–172. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.yebeh.2017.06.014

22. Tolchin B, Baslet G, Dworetzky B. Psychogenic seizures and medical humor: Jokes as a damaging defense. Epilepsy Behav. 2016; 64: 26–28. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.yebeh.2016.09.016

23. Kumar S, Om Prakash LSS. Psychogenic Non-Epileptic Seizures Misdiagnosis. BMJ. 2017

24. Smith BJ. Closing the Major Gap in PNES Research.Epilepsy Curr. 2014; 14(2): 63–67. doi: http://dx.doi.org/10.5698/1535-7597-14.2.63

25. Hallett M. Physiology of Psychogenic Movement Disorders.J Clin Neurosci. 2017; 17(8): 959–965. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jocn.2009.11.021

26. Kojovic M, Cordivari C, Bhatia K. Myoclonic disorders:a practical approach for diagnosis and treatment. Ther Adv Neurol Disord. 2011; 4(1): 47–62. doi: http://dx.doi.org/10.1177/1756285610395653

27. Miyasaki JM, Sa DS, Galvez-Jimenez N, Lang AE.Psychogenic movement disorders. Can J Neurol Sci. 2003;30 (Suppl 1): S94--S100

28. Peckham EL, Hallett M. Psychogenic Movement Disorders.Neurol Clin. 2009; 27(3): 801–vii.