陶曉暉 田偉 劉波

（北京積水潭醫(yī)院北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院脊柱外科，北京 100035）

齒狀突骨折是老年人群中最常見(jiàn)的頸椎骨折[1,2]，占頸椎骨折的7%～15%[3-5]，占所有脊柱骨折的1%～2%。目前，對(duì)于齒狀突骨折尤其是Ⅱ型齒狀突骨折的治療仍存在較大爭(zhēng)議[6]，骨折愈合率及并發(fā)癥差異較大[7-9]。齒狀突骨折可通過(guò)螺釘內(nèi)固定術(shù)獲得即刻穩(wěn)定性，骨折愈合率大幅提高，但由于齒狀突特殊的解剖位置及二維透視清晰度不高等原因，常規(guī)透視下置入螺釘?shù)墓潭y度大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)并發(fā)癥多。隨著術(shù)中三維計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)（computer navigation system,CAS）的出現(xiàn)和發(fā)展[10,11]，齒狀突螺釘內(nèi)固定術(shù)的技術(shù)難題有望得到解決。本研究回顧性分析2010年1月至2017年8月采用術(shù)中CAS輔助下前路螺釘內(nèi)固定術(shù)治療32例Ⅱ型齒狀突骨折患者，評(píng)估其安全性、準(zhǔn)確性以及治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年1月至2017年8月經(jīng)前路單枚空心螺釘內(nèi)固定治療的Anderson-Dalonzo II型齒狀突骨折患者，排除Anderson I型或III型，或經(jīng)后路治療的齒狀突骨折。共納入32例齒狀突骨折患者，男21例，女11例；年齡21～65歲，平均（39.1±12.4）歲。車禍傷18例，墜落傷10例，擊打傷4例，其中7例合并脊柱其他部位骨折，3例合并四肢或鎖骨骨折。28例為新鮮骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間為4～21 d，平均（8.5±6.1）d；4例為陳舊性骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間為1～3個(gè)月，平均（2.1±1.6）個(gè)月?；颊呔蓄i部疼痛和頸部活動(dòng)受限，入院后均拍攝頸椎張口正位、側(cè)位X線片，并行頸椎CT檢查等。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，取仰臥位，頭部中立，頸椎適度后伸，頭部用Mayfield架固定，調(diào)整頸椎屈伸程度，透視下證實(shí)復(fù)位滿意后開始手術(shù)（圖1）。在C4、C5水平沿皮膚紋理做一橫切口，切開皮膚和頸闊肌，經(jīng)內(nèi)臟鞘和血管鞘間隙鈍性分離軟組織、達(dá)到椎體前方，沿正中線切開椎前筋膜，向兩側(cè)分離頸長(zhǎng)肌，安裝自動(dòng)拉鉤，向頭側(cè)鈍性分離至C2椎體下緣。在C4椎體上安置示蹤器，采用Orbic-C型臂做三維190°掃描，掃描后數(shù)據(jù)自動(dòng)傳入導(dǎo)航機(jī)器（Stryker公司）。在模擬圖像導(dǎo)航指引下，用尖錐確定入釘點(diǎn)位置和方向，鉆開骨皮質(zhì)，然后用開路器沿C2椎體下緣打入C2椎體，使之穿過(guò)骨折端到齒狀突，沿通道插入導(dǎo)針將C2椎體和齒狀突臨時(shí)固定，透視確認(rèn)位置良好后，用空心鉆頭沿導(dǎo)針擴(kuò)大釘?shù)?，攻絲后將合適長(zhǎng)度的空心拉力螺釘（Depuy Synthes產(chǎn)品，螺紋直徑3.5 mm，螺釘桿直徑2.5 mm。）擰入（圖2）。在側(cè)位和開口位透視滿意后，去除示蹤器，縫合傷口。記錄手術(shù)時(shí)間、出血量。

1.3 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查X線片，包括頸椎開口位和過(guò)伸過(guò)屈位；術(shù)后6個(gè)月或12個(gè)月時(shí)行頸椎CT檢查，觀察骨折愈合情況和上頸椎的穩(wěn)定情況。骨愈合指骨折端出現(xiàn)連續(xù)皮質(zhì)骨；纖維愈合指骨折端未出現(xiàn)連續(xù)皮質(zhì)骨，但頸椎過(guò)伸過(guò)屈時(shí)骨折端未出現(xiàn)活動(dòng)；骨折不愈合指骨折端存在明顯間隙同時(shí)伴有異常活動(dòng)。

圖1 患者體位，頭部盡量后仰

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

本研究32例患者共置入螺釘32枚，出血量為30～160 ml，平均（60±57）ml；手術(shù)時(shí)間為70～135 min，平均（108±65）min。2例患者骨折塊間仍有前后向移位，無(wú)成角畸形，無(wú)脊髓、食道、頸部血管損傷等并發(fā)癥。

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～16個(gè)月，平均（9.6±3.2）個(gè)月。末次隨訪時(shí)X線片、CT示螺釘位置良好，無(wú)螺釘斷裂（圖3）。X線片示29例獲得骨性愈合，愈合率達(dá)90.6%，無(wú)臨床不適癥狀。3例為纖維性愈合，無(wú)主訴不適，動(dòng)力位X線示環(huán)樞椎穩(wěn)定性無(wú)異常。

3 討論

Ⅱ型齒狀突骨折的骨折線位于齒狀突腰部，血供較少，易出現(xiàn)骨折不愈合，外固定治療效果差、并發(fā)癥多、愈合率低[12,13]。近年來(lái)隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步，多建議采用手術(shù)治療。內(nèi)固定相比于外固定可以取得堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后很快可以恢復(fù)正常的工作和生活，但存在麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及骨折不愈合的可能。齒狀突骨折手術(shù)治療的不愈合率高達(dá)27%[14]。文獻(xiàn)報(bào)道不愈合與骨折移位的程度和成角大小、骨折線方向、骨折類型、患者年齡等相關(guān)[15]。

雖然齒狀突骨折的手術(shù)治療方式很多，前路螺釘固定術(shù)是最常用的治療方法[16]。與后路寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)相比，前路螺釘固定術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，如手術(shù)創(chuàng)傷少、術(shù)后患者痛苦小、能對(duì)骨折進(jìn)行直接固定，從而有效促進(jìn)骨折愈合[17-19]。此外，前路螺釘固定術(shù)能最大限度保存寰樞椎的生理活動(dòng)范圍，是治療齒狀突骨折較為理想的手術(shù)方式。但當(dāng)患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，術(shù)中無(wú)法解剖復(fù)位，骨折線從后上向前下走形或粉碎骨折等情況時(shí)，容易出現(xiàn)內(nèi)固定失效、骨折不愈合，上述情況下應(yīng)選擇后路手術(shù)。

圖2 術(shù)中導(dǎo)航引導(dǎo)下植入螺釘

上頸椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，螺釘位置毗鄰脊髓、椎動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)。螺釘通道緩沖空間狹小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。傳統(tǒng)C型臂X線機(jī)透視下置釘，術(shù)中只能獲取二維圖像，存在螺釘誤置的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中需要反復(fù)透視，增加患者和醫(yī)師的輻射損傷。此外齒狀突骨折塊體積較小，若螺釘植入位置欠佳則很難再次更改，螺釘植入過(guò)程中的并發(fā)癥包括螺釘位置不良、螺釘豁出以及神經(jīng)血管損傷等，手術(shù)因素也可導(dǎo)致局部延遲愈合或不愈合，如螺釘位置欠佳、擰入螺釘后仍存在骨折間隙或骨折端未緊密接觸等。有研究[20]提倡采用2枚齒狀突螺釘，但生物力學(xué)研究表明2枚螺釘和1枚螺釘?shù)纳锪W(xué)穩(wěn)定性和骨折愈合率無(wú)明顯差異，并且在很多情況下很難安全置入2枚齒狀突螺釘，置入1枚螺釘相對(duì)比較安全。因此，目前建議采用1枚齒狀突螺釘治療齒狀突骨折。因此，齒狀突骨折前路螺釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)選擇合適的手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中骨折解剖復(fù)位、螺釘精準(zhǔn)植入以及骨折間螺釘確切加壓才能獲得良好的手術(shù)效果。

CAS利用衛(wèi)星導(dǎo)航的原理將立體定向技術(shù)、現(xiàn)代影像技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)與人工智能相結(jié)合，用于引導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師精確的手術(shù)規(guī)劃和操作。計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)可獲取手術(shù)區(qū)域的三維圖像，術(shù)前可進(jìn)行個(gè)體化手術(shù)規(guī)劃，確定螺釘植入的最佳進(jìn)針位置、方法、所需螺釘?shù)拈L(zhǎng)度和直徑，術(shù)中能實(shí)時(shí)準(zhǔn)確地判斷導(dǎo)航工具與患者解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確位置，因此能夠極大提高手術(shù)準(zhǔn)確性和安全性。同時(shí)，安全、準(zhǔn)確的螺釘植入可有效減少骨折不愈合發(fā)生率。術(shù)中三維導(dǎo)航輔助可大大減少反復(fù)透視的次數(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了患者和手術(shù)醫(yī)師的放射線暴露，CAS輔助脊柱手術(shù)已經(jīng)成為未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)[21]。

本研究中29例患者最終獲得骨性愈合；3例患者為纖維愈合，較為穩(wěn)定，無(wú)臨床癥狀，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，愈合率高于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道。研究結(jié)果體現(xiàn)了CAS的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)需要注意本研究患者相對(duì)年輕，且大部分為新鮮骨折，而年齡和骨折的新鮮程度被認(rèn)為是齒狀突骨折不愈合的可能危險(xiǎn)因素。

圖3 男，44歲，摔倒致齒狀突骨折，行齒狀突螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后復(fù)查見(jiàn)螺釘位置良好，骨性愈合

導(dǎo)航引導(dǎo)下齒狀突螺釘固定手術(shù)，術(shù)中依賴導(dǎo)航做為手術(shù)置釘?shù)囊龑?dǎo)，因此術(shù)中保持導(dǎo)航系統(tǒng)的穩(wěn)定是減少手術(shù)誤差降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。首先，在術(shù)中掃描完成后應(yīng)盡量避免改變患者的頸部的相對(duì)位置，同時(shí)在手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)盡量輕柔避免因用力操作使頸部產(chǎn)生不可恢復(fù)的相對(duì)位移，手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)避免碰觸患者示蹤器以影響導(dǎo)航的準(zhǔn)確性。其次，在使用導(dǎo)航器械操作時(shí)應(yīng)避免人為遮擋導(dǎo)航器械上的紅外線發(fā)射點(diǎn)，影響導(dǎo)航相機(jī)對(duì)導(dǎo)航器械的監(jiān)控，增大手術(shù)誤差。第三，在使用導(dǎo)航開路錐打釘?shù)赖臅r(shí)候，因?qū)Ш綄Ｓ瞄_路錐有一定的直徑又不夠鋒利，有時(shí)在操作的過(guò)程中可能無(wú)法進(jìn)入齒狀突，為防止術(shù)中過(guò)度用力將齒狀突頂開，在導(dǎo)航專用開路錐無(wú)法通過(guò)時(shí)有時(shí)仍需使用克氏針引導(dǎo)，在這一操作步驟時(shí)仍需透視輔助確認(rèn)克氏針的路徑是否精確。第四，由于導(dǎo)航存在一定的誤差，且術(shù)中可能因手術(shù)操作影響患者示蹤器的位置從而使誤差增大和失準(zhǔn)，為保證手術(shù)的安全性和精確性，術(shù)者在操作過(guò)程中應(yīng)具備及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力，同時(shí)在術(shù)中可以輔助透視幫助確認(rèn)。因此，了解導(dǎo)航的特性和其相關(guān)器械的特點(diǎn)，可以充分發(fā)揮導(dǎo)航的優(yōu)勢(shì)，安全且精確的完成頸前路齒狀突空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。

綜上所述，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)可以更好的提升齒狀突骨折前路螺釘內(nèi)固定術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性，具有較大的優(yōu)勢(shì)，是脊柱手術(shù)的發(fā)展方向。

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