阮潔　蔣萍　蘇

大量研究報(bào)道顯示，藥物洗脫支架能夠顯著降低經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）術(shù)后的再狹窄率和靶血管再次血運(yùn)重建率，已成為心臟介入醫(yī)師的首選［1］。第二代藥物洗脫支架——佐他莫司洗脫支架（zotarolimus-eluting stent， ZES）和依維莫司洗脫支架（everolimus-eluting stent， EES）分別于2008年2月和2008年7月由美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)投入臨床使用［1］。已有多項(xiàng)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)，相對于第一代藥物洗脫支架，ZES和EES都有著更好的臨床療效和安全性［2-8］。關(guān)于ZES和EES這兩類支架的安全性和有效性的比較一直存在爭議，不同隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)和觀察性研究的結(jié)果存在很大差異［9-15］。更重要的是，目前的研究隨訪時(shí)間都相對較短，而置入支架后靶血管再次血運(yùn)重建率和支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率可能需要更長時(shí)間的隨訪。因此，本研究旨在對比ZES和EES兩種藥物洗脫支架的長期臨床療效。

1　對象與方法

1. 1　研究對象

納入2011年1月至2012年12月在武漢亞洲心臟病醫(yī)院成功接受PCI術(shù)的患者480例，其中男336例（70.0%），年齡（57.2±10.0）歲。排除心源性休克、心臟移植、不能耐受抗血小板藥物、嚴(yán)重肝腎功能不全和術(shù)后預(yù)期壽命小于12個(gè)月的患者。根據(jù)術(shù)中置入的支架類型分為兩組：ZES組（Resolute支架，美敦力；244例）和EES組（Xience V支架，雅培；236例）

1. 2　治療方法

所有患者術(shù)前均給予阿司匹林負(fù)荷劑量300 mg，以100 mg、每日1次長期維持，氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg，以75 mg、每日1次至少維持1年。通過股動脈或橈動脈行冠狀動脈造影，確定靶病變的數(shù)量、長度和直徑，決定所需支架的類型、數(shù)量、長度和直徑。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為支架膨脹完全，支架部位殘余狹窄小于20%，心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流Ⅲ級。

1. 3　研究終點(diǎn)

所有患者均接受術(shù)后為期5年的臨床隨訪，初級終點(diǎn)為主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），包括全因死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建。次級終點(diǎn)為支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)閉塞。隨訪時(shí)冠狀動脈造影顯示支架內(nèi)或支架內(nèi)兩端5 mm范圍內(nèi)的管腔狹窄程度＞50%定義為支架內(nèi)再狹窄，狹窄程度達(dá)到100%為支架內(nèi)閉塞。

1. 4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2. 1　兩組患者臨床基線資料比較（表1）

兩組患者年齡、性別、1年內(nèi)吸煙史、合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥、既往卒中史、陳舊性心肌梗死、非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征和ST段抬高型心肌梗死比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05）。

2. 2　患者冠狀動脈造影和PCI術(shù)中資料比較（表2）

兩組患者病變血管數(shù)、彌漫病變和靶血管直徑、置入支架數(shù)、支架長度及支架直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）

2. 3　臨床終點(diǎn)比較（表3）

兩組患者全因死亡率、非致死性急性心肌梗死發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05）。而EES組患者的靶血管再次血運(yùn)重建（5.1%比10.2%，P=0.040）、支架內(nèi)再狹窄（5.9%比11.5%，P=0.036）和支架內(nèi)閉塞（2.1%比6.1%，P=0.038）發(fā)生率均顯著低于ZES組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

臨床上，多種冠狀動脈疾病都會選擇行PCI。通過置入支架可以有效改善病變部位的血管狹窄情況，改善冠狀動脈的血流量，達(dá)到治療疾病的目的。在PCI過程中，可供選擇的支架種類有很多，其中藥物洗脫支架是一種較為常用的支架類型。藥物洗脫支架是在裸金屬支架的基礎(chǔ)上涂上不同的藥物，這種藥物能延緩血管內(nèi)皮過度生長形成瘢痕，從而降低支架內(nèi)再狹窄率，有效改善患者心肌供血情況［1］。以紫杉醇和西羅莫司洗脫支架為代表的第一代藥物洗脫支架在顯著降低再狹窄發(fā)生率的同時(shí)增加了支架內(nèi)血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［16］。第二代藥物洗脫支架，從支架平臺、載藥聚合物及涂層藥物方面進(jìn)行了改良，采用鈷鉻合金材料，在保證血管支撐性的同時(shí)降低了支架的厚度，從而加快再內(nèi)皮化過程，減少支架柱暴露和血栓的風(fēng)險(xiǎn)，其代表性支架為ZES和EES［16］。相對于第一代藥物洗脫支架或裸金屬支架而言，第二代藥物洗脫支架有著更好的臨床安全性和有效性，因此是臨床上開展PCI術(shù)的首選之一。ZES和EES是已獲美國FDA批準(zhǔn)的目前臨床上使用最為廣泛的兩種二代支架［1］。

表1　兩組患者的臨床基線資料比較

表2　冠狀動脈造影和PCI術(shù)中資料比較

表3　隨訪5年臨床結(jié)果比較［例（%）］

目前，國際上已開展了大量臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)和觀察性研究比較ZES和EES兩種支架短期和中長期的安全性和有效性，然而，相關(guān)研究結(jié)果存在一定的差異［9-15］。在我國，鮮有報(bào)道這兩種藥物洗脫支架長期臨床療效和安全性的對比分析。最近有學(xué)者用薈萃分析的方法比較了ZES和EES兩者的安全性和有效性，結(jié)果顯示，在臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)中，ZES和EES在MACE發(fā)生率、全因死亡率、心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、靶血管再次血運(yùn)重建和靶血管失敗率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而在觀察性研究中，EES對比ZES有著更好的安全性和有效性，主要體現(xiàn)在能夠明顯降低MACE、支架內(nèi)血栓形成、靶血管再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)［17］。結(jié)合臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)和觀察性研究全部數(shù)據(jù)的綜合分析，提示EES比ZES更加安全有效。結(jié)果產(chǎn)生差異的原因可能是臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)和觀察性研究這兩類不同類型研究的本身特點(diǎn)和局限性造成的［17］。另外，這些研究的隨訪時(shí)間相對較短，多數(shù)是1～3年，而實(shí)際情況是目前并不十分確定此類試驗(yàn)的最佳評估時(shí)間點(diǎn)，因此有必要進(jìn)一步開展更為具體詳盡的長期隨訪研究。

本研究是ZES和EES這兩種藥物洗脫支架在我國臨床使用的5年長期療效觀察，結(jié)果顯示兩組患者全因死亡率和非致死性急性心肌梗死發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，EES組的靶血管再次血運(yùn)重建、支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)閉塞發(fā)生率均明顯低于ZES組，表明EES相對于ZES有著更好的長期臨床療效。

本研究為單中心、回顧性、非隨機(jī)對照的觀察性研究，會產(chǎn)生一定的偏差以及混雜因素的干擾，不能代表所有接受PCI術(shù)的患者。本研究的樣本量也不夠大，結(jié)論有一定的局限性。因此，將來需要大規(guī)模的隨機(jī)、臨床對照試驗(yàn)提供長期的臨床安全性和有效性的對比分析。