謝洋　趙繼義

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者數(shù)目的增多，尤其是患者老齡化，心臟介入醫(yī)師面對的復(fù)雜病變也不斷增多。在伴有嚴(yán)重迂曲和（或）鈣化的冠狀動(dòng)脈病變中，盡管有充分的病變預(yù)擴(kuò)張和對支架設(shè)計(jì)的改進(jìn)，包括對支架追蹤性、推進(jìn)性和整體輸送性的提升，但支架到達(dá)靶病變?nèi)悦媾R挑戰(zhàn)。足夠的支撐力是PCI成功的基礎(chǔ)。常用的解決方法包括使用EBU、XB、Amplatz等強(qiáng)支撐導(dǎo)引導(dǎo)管、大管徑的導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)管深插技術(shù)、球囊錨定技術(shù)、“伙伴”導(dǎo)絲技術(shù)、選用硬導(dǎo)絲等［1］。但仍存在應(yīng)用強(qiáng)支撐導(dǎo)引導(dǎo)管及導(dǎo)管深插技術(shù)時(shí)發(fā)生冠狀動(dòng)脈夾層甚至急性閉塞，球囊錨定時(shí)造成錨定血管損傷，“伙伴”導(dǎo)絲技術(shù)在復(fù)雜病變出現(xiàn)分支血管需要保護(hù)時(shí)導(dǎo)絲容易混淆和纏繞等風(fēng)險(xiǎn)。使用這些常規(guī)技術(shù)很難取得預(yù)期效果，因而應(yīng)用子母導(dǎo)管作為器械輸送系統(tǒng)來增強(qiáng)后坐支撐力不失為一種安全可行的辦法?！白幽笇?dǎo)管”的設(shè)想最初是由介入技術(shù)熟練的日本同行提出，其通過標(biāo)準(zhǔn)的“母”導(dǎo)引導(dǎo)管在冠狀動(dòng)脈內(nèi)插入一個(gè)柔軟末端“子”導(dǎo)管提供額外后坐支撐力以輔助器械通過，并提供同軸校準(zhǔn)方式，簡化了復(fù)雜情況下的PCI過程。常用的導(dǎo)引延長導(dǎo)管包括Heartrail?（泰爾茂，日本）、GuideLiner?（血管程序解決方案公司，美國）、Guidezilla?（波士頓，美國）。本文重點(diǎn)回顧導(dǎo)引延長導(dǎo)管整體結(jié)構(gòu)、臨床應(yīng)用、可能的并發(fā)癥及實(shí)用技巧。

1　Heartrail?、Guidezilla?、 GuideLiner?導(dǎo)引延長導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)

Heartrail?系統(tǒng)常用的子導(dǎo)管為5 F直頭導(dǎo)引導(dǎo)管，內(nèi)徑0.059 in（1 in=2.53 cm），適用于絕大多數(shù)PCI（直徑＜4 mm球囊及支架）的需要，總長度為120 cm，其中含13 cm的柔軟頭端，總長度比母導(dǎo)引導(dǎo)管長20 cm。使用時(shí)先擰下“Y”閥，連接止血閥，沿導(dǎo)引導(dǎo)絲送入母導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，再將“Y”閥連接至子導(dǎo)管尾端。必要時(shí)，子導(dǎo)管可沿球囊從母導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，避免損傷血管內(nèi)皮，最后根據(jù)需要提供的支撐力決定子導(dǎo)管伸出母導(dǎo)引導(dǎo)管的長度。另外，該系列還提供外徑更小的4 F子導(dǎo)管。

Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管（圖1）于2013年7月獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FAD）批準(zhǔn)。Guidezilla?是一種能與6 F導(dǎo)引導(dǎo)管相兼容的單腔快速交換導(dǎo)管，由近端海波管（A）和導(dǎo)引導(dǎo)管段組成，總長度145 cm。其中近端海波管長120 cm，使用的不銹鋼海波管技術(shù)增加了推進(jìn)性、輸送性和抗折性；導(dǎo)引導(dǎo)管段長25 cm，有兩個(gè)在X線透視下清晰可見的鉑-銥標(biāo)記帶［不透X線，近端標(biāo)記帶（D）位于導(dǎo)引導(dǎo)管開口端以遠(yuǎn)3 mm處，遠(yuǎn)端標(biāo)記帶（G）位于導(dǎo)管末端2 mm處］，以幫助在冠狀動(dòng)脈口精確定位。1×1編織層（E）設(shè)計(jì)在為復(fù)雜或迂曲冠狀動(dòng)脈提供額外導(dǎo)引支撐支持的同時(shí)不會(huì)過度矯直冠狀動(dòng)脈。無創(chuàng)頭端（H）無彎曲度且擁有良好的柔順性，旨在深插的同時(shí)最大程度地減少血管損傷和其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)嵌式聚合物包裹的不銹鋼圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)（C）嵌于近端海波管，能提供更多的支撐支持。外表面的親水涂層（F）賦予其光滑的表面從而減少摩擦力，改善通過復(fù)雜、迂曲病變的輸送性。

圖1　Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)［2］　A．120 cm近端海波管；B．內(nèi)徑0.057 in（1 in=2.53cm）；C．內(nèi)嵌式聚合物包裹的不銹鋼圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)；D．近端標(biāo)記帶；E．1×1編織層；F．親水涂層；G．遠(yuǎn)端標(biāo)記帶；H．無創(chuàng)頭端

第一代GuideLiner?于2009年獲得FAD批準(zhǔn)和歐洲合格認(rèn)證（CE）。GuideLiner?是一種同軸的“子母”導(dǎo)引延長導(dǎo)管系統(tǒng)，既可以實(shí)現(xiàn)血管深插和器械輸送，又可通過一個(gè)長的柔軟管狀遠(yuǎn)端提供主動(dòng)支撐。與傳統(tǒng)深插指引導(dǎo)管不同，GuideLiner?沒有導(dǎo)引導(dǎo)管的管頭彎曲并且柔軟的遠(yuǎn)端也大大降低了血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，是一種單腔快速交換導(dǎo)管，由金屬圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)連接20 cm的遠(yuǎn)端和115 cm不銹鋼管組成。第二代V2系統(tǒng)遠(yuǎn)端導(dǎo)管較上一代的延長5 cm，用于更深程度地深插及增強(qiáng)與內(nèi)乳動(dòng)脈、外周血管開口的穩(wěn)定性，同時(shí)對第一代的不銹鋼領(lǐng)也進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)，取而代之的是柔順性更佳的全聚合物圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)。最新的V3系統(tǒng)（圖2）［3］，保留了25 cm的快速交換部分，在圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)過渡時(shí)新加入的“半管”式設(shè)計(jì)大大增強(qiáng)了器械通過時(shí)的同軸性，從而降低了支架和圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)之間相互影響的發(fā)生率。

GuideLiner? 當(dāng)前有 5.5 F、6 F、7 F、8 F四種型號滿足PCI中的不同需求，而Guidezilla? 僅有6 F一種型號。相比于GuideLiner? 降低約1 F的導(dǎo)引內(nèi)徑，Guidezilla? 擁有更大的內(nèi)徑（0.057 in）及更小的外徑（0.066 in），較大的內(nèi)徑允許更多的空間以通過介入器械、治療物品等，更小的外徑減少與導(dǎo)引導(dǎo)管間相互影響。兩者同為單軌快速交換導(dǎo)引延長導(dǎo)管，在保留原有導(dǎo)絲的基礎(chǔ)上可以快速完成單軌交換，避免了重新進(jìn)入導(dǎo)絲時(shí)誤入夾層的風(fēng)險(xiǎn)，操作時(shí)不需要斷開和重新連接止血閥，并且由于不是全長的導(dǎo)管，因此不存在兩層導(dǎo)管間隙的問題（相比于Heartrail?），極大地便利了操作的同時(shí)減少了空氣栓塞的可能，但非全長的導(dǎo)管結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了過渡的圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)，不可避免地帶來了相關(guān)的支架變形甚至在釋放前脫載的并發(fā)癥。Heartrail? 提供4 F的Kiwami子導(dǎo)管，由于內(nèi)外表面均有親水涂層和較小的外徑（0.056 in），其通過性更佳且更易于深插，同時(shí)幾乎不會(huì)影響冠狀動(dòng)脈血流，有效地解決常規(guī)使用5 F子導(dǎo)管時(shí)深插冠狀動(dòng)脈困難或危及冠狀動(dòng)脈血流失敗的介入病例［4］。

2　器械使用的主要適應(yīng)證

導(dǎo)引延長導(dǎo)管主要適應(yīng)證是輔助器械的輸送及提升導(dǎo)引導(dǎo)管的同軸性，其次是血栓抽吸、收回丟失的器械、輔助反向控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)（CART）和選擇性（靶血管）造影。

2. 1　輔助器械輸送及改善同軸性

使用導(dǎo)引延長導(dǎo)管的最常見的適應(yīng)證是輔助器械輸送。Duong等［5］和de Man等［6］給出了基本一致的結(jié)果，前者報(bào)道導(dǎo)引延長導(dǎo)管主要用于輔助器械的輸送及提升導(dǎo)引導(dǎo)管的同軸性（84.7%），后者報(bào)告了導(dǎo)引延長導(dǎo)管主要用于輔助輸送（59%）改善同軸性（29%）。但如近端成角和迂曲、伴嚴(yán)重鈣化、慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變、遠(yuǎn)端病變、冠狀動(dòng)脈異常起源、橋血管甚至組合式的復(fù)雜情況仍是影響器械輸送的最大障礙。尤其是使用橈動(dòng)脈入徑，因?yàn)闃飫?dòng)脈入徑提供比股動(dòng)脈更少的支撐支持，并限制使用大口徑的導(dǎo)引導(dǎo)管，而無名動(dòng)脈和升主動(dòng)脈之間的夾角，進(jìn)一步減少支撐力，因而選擇右側(cè)橈動(dòng)脈入徑時(shí)更為突出。但使用橈動(dòng)脈入徑因患者依從性好、出血并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為國內(nèi)外行PCI的首選入徑，因而輔助器械成功輸送顯得尤為重要［7］。

2. 1. 1血管成角和迂曲盡管對支架設(shè)計(jì)進(jìn)行了改進(jìn)，包括對支架追蹤性、推進(jìn)性和整體輸送性的提升，但嚴(yán)重的血管成角、迂曲仍然是手術(shù)失敗最常見的原因［8］。導(dǎo)引延長導(dǎo)管提供了一個(gè)有效的方法來克服這一挑戰(zhàn)，同時(shí)血管成角和迂回也是導(dǎo)引延長導(dǎo)管一個(gè)最常見的使用適應(yīng)證。Eddin等［9］經(jīng)過多元分析得出，血管近端成角是導(dǎo)引延長導(dǎo)管使用的決定性因素，此時(shí)介入醫(yī)師預(yù)先在經(jīng)橈動(dòng)脈入徑的冠狀動(dòng)脈病變中使用導(dǎo)引延長導(dǎo)管，可以有效減少術(shù)中對比劑的用量和透視時(shí)間等。以血管近端成角45°預(yù)測需要使用導(dǎo)引延長導(dǎo)管的敏感度為73%，特異度為74%。Chan等［10］也報(bào)道了當(dāng)靶血管處成角和迂曲時(shí)，導(dǎo)引延長導(dǎo)管的使用率分別為31%和7%。

圖 2　GuideLiner V3 延長導(dǎo)管［3］

當(dāng)冠狀動(dòng)脈血管迂曲時(shí)（定義：當(dāng)彎曲數(shù)≥3個(gè)且彎曲度≥45°，或彎曲數(shù)≥1個(gè)且彎曲度≥90°）有43%的PCI需要導(dǎo)引延長導(dǎo)管輔助［10］。Dursun 等［11］發(fā)現(xiàn)血管近段扭曲有21.9%需要使用導(dǎo)引延長導(dǎo)管；而在一項(xiàng)樣本量更大的研究中，嚴(yán)重迂曲需要使用導(dǎo)引延長導(dǎo)管的概率高達(dá)35%［12］。

2. 1. 2存在嚴(yán)重鈣化及遠(yuǎn)端病變近端血管存在嚴(yán)重鈣化時(shí)，由于支架和鈣化血管壁間存在嚴(yán)重摩擦，致使前送支架至遠(yuǎn)端靶病變處仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。在這樣的情況下使用導(dǎo)引延長導(dǎo)管會(huì)獲得雙重收益：一方面，提供了強(qiáng)大的后坐支撐力，從而提高了支架前送至靶病變近端的追蹤性；另一方面，避免了支架與鈣化血管壁間的摩擦。在完成存在重度鈣化的PCI術(shù)中，有1/3～2/3患者需要使用導(dǎo)引延長導(dǎo)管［11-15］。在需要使用旋磨術(shù)的嚴(yán)重鈣化病變中，鉆頭輸送到遠(yuǎn)端病變困難重重，尤其是在血管迂曲時(shí)鉆頭相關(guān)的血管穿孔風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。一些病例報(bào)道中介紹了利用導(dǎo)引延長導(dǎo)管建立通道跨越近端迂曲部分輔助鉆頭輸送到遠(yuǎn)端鈣化病變［16-17］。7 F的GuideLiner?可以容納通過1.25～1.5 mm的鉆頭。然而鉆頭通過圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)時(shí)仍是一個(gè)挑戰(zhàn)［16］?？朔@個(gè)問題的方法是體外在導(dǎo)引延長導(dǎo)管遠(yuǎn)端內(nèi)手動(dòng)裝載鉆頭，兩者一同推進(jìn)到入口，然后滑動(dòng)導(dǎo)引延長導(dǎo)管。導(dǎo)引延長導(dǎo)管主要適用保留近端部分而處理遠(yuǎn)端病變，可以安全地容納導(dǎo)管深插部分［18-19］。

2. 1. 3異常開口、異常起源的冠狀動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的PCI當(dāng)冠狀動(dòng)脈開口及近段存在較大解剖異常［如右冠狀動(dòng)脈（RCA）近端呈牧羊鉤型］、RCA或左主干呈垂直或更大角度，尤其是左主干及其延續(xù)部分呈現(xiàn)這種較大成角的患者（可見于年輕偏瘦或患有肺氣腫的患者）會(huì)增加導(dǎo)引導(dǎo)管造成夾層的風(fēng)險(xiǎn)，而導(dǎo)引延長導(dǎo)管輕柔地深插（極少造成冠狀動(dòng)脈夾層），增加后坐支撐力的同時(shí)提供同軸校準(zhǔn)方式有效地解決這一問題［6］。de Man［6］等報(bào)道了1例患者左主干及前降支近段呈現(xiàn)這類成角時(shí)，使用導(dǎo)引延長導(dǎo)管小心前送深插并跨過成角，成功處理前降支病變，造影結(jié)果良好且無冠狀動(dòng)脈夾層，隨訪良好。

導(dǎo)引延長導(dǎo)管用于異常起源的冠狀動(dòng)脈十分少見，卻十分重要，建議尤其是對RCA異常起源優(yōu)先使用導(dǎo)引延長導(dǎo)管，改善導(dǎo)引導(dǎo)管同軸增強(qiáng)與冠狀動(dòng)脈開口穩(wěn)定性，并減少透視時(shí)間和對比劑劑量［20-21］。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后行PCI同樣少見，但十分實(shí)用［22］。導(dǎo)引延長導(dǎo)管可以在橋血管中深插以提高支撐支持并提供同軸校準(zhǔn)方式，在避免損傷橋血管的同時(shí)增強(qiáng)穩(wěn)定性。Boukhris等［3］報(bào)道了1例大隱靜脈移植到左前降支，支架內(nèi)局限性再狹窄的患者，使用導(dǎo)引延長導(dǎo)管成功完成PCI，造影結(jié)果良好。

2. 1. 4新介入方法及器械新的介入治療方法及器械的出現(xiàn)也為輸送帶來不小的困難，如藥物涂層球囊（DCB）、生物可吸收支架（BVS）、光學(xué)相干斷層成像（OCT）導(dǎo)管、覆膜支架等，它們往往具有較大的外形及較差的柔順性從而大大降低了輸送性，尤其是在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈解剖基礎(chǔ)上需要面臨更大的技術(shù)挑戰(zhàn)。導(dǎo)引延長導(dǎo)管的應(yīng)用極大地解決了這一難題，同時(shí)還可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少對比劑用量及并發(fā)癥的發(fā)生率［23-27］。使用DCB是處理年輕人CTO病變的新型治療方案，并且血運(yùn)重建后沒有剛性束縛［28］，然而擁有大直徑和較長長度的DCB具有更大的外形，從而將其送達(dá)到靶病變處更為困難。Yew等［23］報(bào)道了第1例導(dǎo)引延長導(dǎo)管成功處理這類難題的病例，造影顯示RCA遠(yuǎn)端CTO病變，成功開通閉塞段后，RCA遠(yuǎn)端彌漫性病變。采用Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管輔助DCB到達(dá)RCA遠(yuǎn)端，然后回撤導(dǎo)引延長導(dǎo)管，將DCB回拉至RCA中遠(yuǎn)段，并擴(kuò)張30 s。最終血管造影顯示未見夾層且治療效果滿意。事實(shí)證明導(dǎo)引延長導(dǎo)管可以深插并且防止血管損傷，同時(shí)為大外形的DCB達(dá)到遠(yuǎn)端血管創(chuàng)建一條光滑通路。操作時(shí)需要注意，將DCB送至靶病變以遠(yuǎn)，撤出導(dǎo)引延長導(dǎo)管后回拉DCB，而不是冒險(xiǎn)地前送以調(diào)整其位置。DCB治療CTO不會(huì)導(dǎo)致明顯的冠狀動(dòng)脈夾層（這可能需要補(bǔ)救性置入支架），血管愈合后不會(huì)遺留任何東西［29］。同樣地，一些研究報(bào)道了導(dǎo)引延長導(dǎo)管克服各類復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變成功輔助BVS、OCT導(dǎo)管、覆膜支架到位的成功病例［24，26-27］。

2. 2　血栓抽吸

導(dǎo)引延長導(dǎo)管的另一個(gè)重要應(yīng)用是血栓抽吸。當(dāng)血栓抽吸導(dǎo)管抽吸失敗后，使用各類導(dǎo)引延長導(dǎo)管完成血栓抽吸是安全、有效的［30-31］。血栓抽吸導(dǎo)管常常由于較小內(nèi)部橫截面積而不足以抽吸全部的栓塞物質(zhì)［32］。另外，大的血栓或細(xì)菌栓子可能會(huì)卡在抽吸裝置的末端，并且在回撤時(shí)脫落可引起另一血管栓塞或閉塞［33］。而導(dǎo)引延長導(dǎo)管有較大的管腔尺寸，能產(chǎn)生更強(qiáng)的吸力從而抽吸出更大體積的血栓。值得注意的是，只有導(dǎo)引導(dǎo)管充分插入冠狀動(dòng)脈開口后，導(dǎo)引延長導(dǎo)管才能撤出，以防止任何可能的血栓脫落栓塞其他血管［34］。撤出延長導(dǎo)管后再從導(dǎo)引導(dǎo)管中回吸足夠的血液，以確保導(dǎo)管內(nèi)沒有血栓殘留，防止血栓無意中重新注射到靶血管中，造成再次栓塞。

2. 3　收回丟失的器械

可以利用導(dǎo)引延長導(dǎo)管收回丟失的器械，如導(dǎo)絲、旋磨鉆頭等?？ㄗ⌒ャ@頭是一種罕見的并發(fā)癥卻危及生命，必須及時(shí)取出。緊急手術(shù)取出是可靠的，但其創(chuàng)傷性很大，因此微創(chuàng)技術(shù)是十分必要的，包括再穿過一根導(dǎo)引導(dǎo)絲、使用圈套器取出、導(dǎo)引延長導(dǎo)管輔助取出［35］。但有時(shí)導(dǎo)絲難以通過嚴(yán)重狹窄的病變并且鵝頸圈套器不能到達(dá)旋轉(zhuǎn)器尖端，而Kiwami （4 F Heartrail?Ⅱ，泰爾茂）由于其外徑小于其他類型的子母導(dǎo)管，并且病變通過性極佳，非常適合旋磨鉆頭尖端。Kanazawa等［36］在嘗試導(dǎo)絲及圈套器失敗后，使用Kiwami導(dǎo)管并最終成功取出旋磨鉆頭，避免了外科手術(shù)取出。

2. 4　CTO病變

PCI成功治療CTO病變是非常有意義的。 CTO再通恢復(fù)閉塞遠(yuǎn)端心肌供血，進(jìn)而改善心功能，有良好遠(yuǎn)期效果［37-38］。CTO病變是PCI中最具挑戰(zhàn)的類型，其成功率不穩(wěn)定，手術(shù)失敗的原因是多方面的，主要包括能否成功通過閉塞段、球囊或微導(dǎo)管能否通過病變段等。由于多重PCI策略的應(yīng)用，如平行導(dǎo)絲技術(shù)、逆向?qū)Ыz技術(shù)、CART以及開發(fā)新的器械等，導(dǎo)致總體成功率有所增加。Kovacic等［39］報(bào)道了28例CTO患者使用導(dǎo)引延長導(dǎo)管輔助球囊和（或）微導(dǎo)管輸送時(shí)的良好表現(xiàn)，其中85.7%患者中導(dǎo)引延長導(dǎo)管輔助小球囊成功通過CTO病變，整體手術(shù)成功率為89.3%。Chan等［10］也報(bào)道33例在導(dǎo)引延長導(dǎo)管輔助下開通CTO病變有相似的手術(shù)成功率（97%）。

此外，導(dǎo)引延長導(dǎo)管反向CART技術(shù)有效地改進(jìn)了反向CART技術(shù)，大大提高了導(dǎo)絲通過閉塞段的成功率，為手術(shù)提供了新的方法，具有以下優(yōu)勢：（1）縮短逆向?qū)Ыz/微導(dǎo)管與正向?qū)б龑?dǎo)管之間的連接距離；（2）作為支撐架支撐起局限性假腔；（3）可擴(kuò)張近端真腔到CTO內(nèi)膜下空間的通道；（4）為逆向?qū)Ыz和微導(dǎo)管通過閉塞段進(jìn)入正向?qū)Ч芴峁椭?；?）為器械的輸送提供額外的支持和改善同軸校準(zhǔn)［40］。Vo等［41］報(bào)道 GuideLiner?反向CART 技術(shù)和 Huang等［40］報(bào)道Guidezliia?反向CART技術(shù)均具有很高的成功率，證明了導(dǎo)引延長導(dǎo)管反向CART技術(shù)開通CTO病變是安全、可行的。其成功率高而并發(fā)癥發(fā)生率低，在臨床實(shí)踐中簡便、實(shí)用，值得推廣。

2. 5　選擇性（靶節(jié)段）造影

采用導(dǎo)引延長導(dǎo)管進(jìn)行選擇性造影，可以避免一些解剖結(jié)構(gòu)帶來的顯影不佳，可增強(qiáng)血管顯影，還可以最大程度減少與其他血管重疊，簡化圖像的復(fù)雜程度［6］。Serajian等［42］研究顯示，存在競爭血流的內(nèi)乳動(dòng)脈用導(dǎo)引延長導(dǎo)管進(jìn)行選擇性左前降支造影，提供了準(zhǔn)確的病變信息，使病變得到正確的評估。近端血管存在動(dòng)脈瘤時(shí)，對比劑通過會(huì)形成渦流致使遠(yuǎn)端血管顯影不佳。Pershad等［43］使用導(dǎo)引延長導(dǎo)管越過動(dòng)脈瘤，將對比劑選擇性注射遠(yuǎn)端血管，成功完成造影。

對比劑通過導(dǎo)引延長導(dǎo)管的近端部分從遠(yuǎn)端流出（選擇性地在靶節(jié)段注射）可以減少對比劑用量。由于對比劑未進(jìn)入近側(cè)分支，全部在靶血管處顯影，因此所需的對比劑用量通常比常規(guī)直接通過導(dǎo)引導(dǎo)管注射要低得多［44］。眾所周知，對比劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN）是一個(gè)增加發(fā)病率和死亡率的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其對患有慢性腎病（chronic kidney disease，CKD）而又必須接受PCI的患者。而減少CIN風(fēng)險(xiǎn)的手段是有限的，主要包括：水化方案（含或不含碳酸氫鈉），輔助劑（如N-乙酰半胱氨酸），使用非離子型、等滲性對比劑，以及減少術(shù)中對比劑劑量。有研究表明，在有CIN風(fēng)險(xiǎn)的患者中，大量對比劑（＞100 ml）會(huì)增加CIN的發(fā)生率，而對比劑劑量是可控的，故在CIN的預(yù)防中顯得尤為重要，導(dǎo)引延長導(dǎo)管的應(yīng)用有利于減少對比劑劑量，降低CIN 發(fā)生率［44-45］。Tunuguntla等［44］報(bào)道了一位 60歲女性因非ST段抬高型心肌梗死入院，既往有高血壓病、糖尿病病史，并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變和腎病Ⅳ期CKD［腎小球?yàn)V過率17 ml/（min· 1.73m2）］及貧血。造影顯示鈍緣支病變，使用導(dǎo)引延長導(dǎo)管選擇回旋支近端，最終順利完成PCI，造影結(jié)果良好，而對比劑的用量僅為40 ml，并在之后隨訪中證實(shí)患者未發(fā)生CIN。導(dǎo)引延長導(dǎo)管深插冠狀動(dòng)脈靶病變近端，選擇性造影大大降低了PCI術(shù)中對比劑的用量，對CIN的預(yù)防有效且安全。

3　可能的并發(fā)癥

導(dǎo)引延長導(dǎo)管在極大程度上輔助PCI完成的同時(shí)，也不可避免地帶來了一些該器械特有的并發(fā)癥。常見并發(fā)癥包括支架變形或脫載、壓力衰減、心律失常以及器械相關(guān)的血管夾層等，若是能意識(shí)到并充分了解到該系統(tǒng)的這些局限性，可以更加安全和高效地在PCI中使用。

3. 1　支架毀形或脫載

以往報(bào)道導(dǎo)引延長導(dǎo)管造成的支架變形幾乎均發(fā)生于輔助較大直徑的支架時(shí)（≥4 mm），所以推測此并發(fā)癥的發(fā)生與支架直徑密切相關(guān)［14，46］。而 Waterbury 等［47］報(bào)道 8 例支架變形中有4例發(fā)生在直徑≤3.0 mm的支架中，這表明與器械相關(guān)支架的毀形可以發(fā)生在各種大小的支架中。

支架變形甚至在釋放前脫載發(fā)生率極低，可發(fā)生于海波管和單軌間的圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)，尤其是當(dāng)其恰好位于導(dǎo)引導(dǎo)管的彎曲部分時(shí)［2，6，48］。GuideLiner?、Guidezilla ?均報(bào)道過這一罕見并發(fā)癥（Heartrail?尚未見報(bào)道）。GuideLiner?導(dǎo)引延長導(dǎo)管上短而有角度的金屬圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)是造成支架骨架變形及脫載的原因，隨后兩代產(chǎn)品通過新的設(shè)計(jì)來解決這一問題。GuideLiner? V2除了額外增加了5 cm的快速交換端，還使用了柔順性極佳的全聚合物圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)來增加同軸性，GuideLiner? V3在保留上一代設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，獨(dú)特的半管式設(shè)計(jì)更進(jìn)一步增加器械通過時(shí)的同軸性，將與圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)相關(guān)的支架毀形發(fā)生率再次降低。Guidezliia?中不銹鋼海波管構(gòu)成的近端軸延伸進(jìn)入不銹鋼圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)，這個(gè)接合處成為了術(shù)中支架脫載的區(qū)域，尤其是當(dāng)存在極大角度的擴(kuò)張主動(dòng)脈弓時(shí)。Guidezliia?不銹鋼的圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)可能不如GuideLiner?全聚合物圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)一樣柔軟，當(dāng)繞過較大角度的主動(dòng)脈弓時(shí)，導(dǎo)致支架抓住了近端過渡的不銹鋼圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)，阻礙支架輸送并造成支架前進(jìn)時(shí)支架脫載。Guidezliia?內(nèi)嵌式的不銹鋼圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)增加支撐支持和器械輸送的目的，然而當(dāng)主要血管存在較大成角時(shí)，這似乎反而成為了支架前送的阻礙。

導(dǎo)引延長導(dǎo)管導(dǎo)致支架梁斷裂，但有時(shí)即刻造影很難發(fā)現(xiàn)。Balleby等［49］報(bào)道了1例Guidezilla? 因輔助高壓球囊后擴(kuò)張而進(jìn)入支架近端，最終造影結(jié)果良好。3個(gè)月后復(fù)查造影時(shí)發(fā)現(xiàn)支架再狹窄，應(yīng)用OCT檢查顯示與延長導(dǎo)管接觸的支架部分出現(xiàn)大量支架回縮及多層支架梁斷裂。推測其發(fā)生機(jī)制類似于支架縱向變形，是由于斜行侵入的延長導(dǎo)管對支架內(nèi)產(chǎn)生作用力而造成的。

3. 2　血管夾層、缺血相關(guān)的壓力衰減和心律失常

一系列研究均顯示與導(dǎo)引延長導(dǎo)管相關(guān)的冠狀動(dòng)脈夾層都是罕見的，多出現(xiàn)于血管近端［18，47］?？梢灾萌胫Ъ芴幚韸A層，必要時(shí)緊急行外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

值得注意的是，當(dāng)不計(jì)后果地向前推送導(dǎo)引延長導(dǎo)管時(shí)確實(shí)在極少一部分患者中觀察到與缺血相關(guān)的明顯壓力衰減和心律失常。似乎一定程度的壓力下降幾乎是不可避免的，其中絕大部分的壓力只是輕度下降，未出現(xiàn)明顯癥狀及心律失常［47］，但當(dāng)使用較大直徑的GuideLiner?時(shí)，這一發(fā)生率顯著升高。Luna等［50］報(bào)道顯示，使用6 F GuideLiner?導(dǎo)引延長導(dǎo)管時(shí)出現(xiàn)高比例的壓力下降（57%），應(yīng)引起術(shù)者注意。

3. 3　其他

其他并發(fā)癥包括空氣栓塞、導(dǎo)引延長導(dǎo)管相關(guān)的器械丟失及導(dǎo)引延長導(dǎo)管自身部分丟失。de Man等［6］發(fā)現(xiàn)在導(dǎo)引延長導(dǎo)管插入時(shí)，由于導(dǎo)引導(dǎo)管的排氣不足引起空氣栓塞。Duong等［5］報(bào)道了一個(gè)患者術(shù)中采用導(dǎo)引延長導(dǎo)管切斷導(dǎo)絲，導(dǎo)致導(dǎo)絲掉落至左腎動(dòng)脈引起栓塞，使用4～8 mm環(huán)狀圈套器取回。Bhat等［51］報(bào)道了GuideLiner?遠(yuǎn)端延長部分從推送桿脫離落入主動(dòng)脈，最終送入小球囊膨脹后成功取出。

4　實(shí)用技巧

（1）導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)開始置入導(dǎo)引延長導(dǎo)管時(shí)，推送桿應(yīng)該處于水平位置，并且前送時(shí)不旋轉(zhuǎn)，以避免導(dǎo)引導(dǎo)絲纏繞［52］。（2）導(dǎo)引延長導(dǎo)管使用時(shí)減少了工作管腔的空間使得空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加，可通過緩慢地前送和回撤器械給予時(shí)間充分排出系統(tǒng)內(nèi)的空氣，從而降低其發(fā)生率［6］。（3）為了避免支架移位及脫載，可以把支架放在Guidezliia?、GuideLiner?的延長部分，使其仍然在導(dǎo)引導(dǎo)管的直線段（彎曲前），再將兩者同時(shí)推進(jìn)（支架仍然在延長部分）送入動(dòng)脈，將支架前送置于病變處［18］。（4）主要血管迂曲時(shí)，在向前推送支架時(shí)稍稍后撤Guidezliia?、GuideLiner?，此時(shí)應(yīng)避免端軸終末的圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)處于成角較大的主要血管或主動(dòng)脈內(nèi)［2］。（5）在冠狀動(dòng)脈內(nèi)推進(jìn)遇到阻力時(shí)，回撤導(dǎo)引延長導(dǎo)管至導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，然后重新前送一個(gè)球囊導(dǎo)管（以改善同軸性）再重新進(jìn)入靶血管［15］。（6）當(dāng)導(dǎo)引延長導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈時(shí)，術(shù)者應(yīng)始終觀察冠狀動(dòng)脈壓力波形從而驗(yàn)證存在足夠的正向血流，防止相關(guān)的低壓力及心律失常［47，53］。（7）當(dāng)近端血管存在嚴(yán)重病變時(shí)，可以首先在近端置入支架，然后輕柔地將導(dǎo)引延長導(dǎo)管通過近端支架送至遠(yuǎn)端輔助支架置入（即近端到遠(yuǎn)端支架）［6］，此時(shí)應(yīng)注意避免變形或縱向壓縮近端置入的支架［54-55］。（8）面對復(fù)雜病變尤其是迂曲及鈣化時(shí)，有時(shí)導(dǎo)引延長導(dǎo)管難以深插到位，此時(shí)可以將球囊送至靶病變處膨脹作為錨定，從而提高導(dǎo)引導(dǎo)管的支撐力，輔助遠(yuǎn)端輸送導(dǎo)引延長導(dǎo)管，稱為球囊遠(yuǎn)端錨定技術(shù)［52］。（9）球囊遠(yuǎn)端錨定失敗或不宜使用時(shí)，可以使用球囊輔助追蹤技術(shù)［56-57］。（10）盡量縮短導(dǎo)引延長導(dǎo)管深插后在冠狀動(dòng)脈內(nèi)停留的時(shí)間。

5　結(jié)論

導(dǎo)引延長導(dǎo)管顯著地提升了復(fù)雜病變時(shí)PCI術(shù)的成功率，同時(shí)拓展了PCI的范圍。介入醫(yī)師需要注意可能的并發(fā)癥，同時(shí)能夠熟練掌握在不同復(fù)雜情況下操作，可以有效減少甚至避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。介入醫(yī)師應(yīng)充分了解各類導(dǎo)引延長導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)、特性及適應(yīng)證，結(jié)合所處介入中心應(yīng)用導(dǎo)引延長導(dǎo)管經(jīng)驗(yàn)，合理選擇及應(yīng)用，并勇于創(chuàng)新，不斷拓展新的使用范圍。