孫敏志, 袁　笑, 曹　偉, 劉　青

(安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院, 安徽 合肥, 230022)

小腸長度占全消化道的90%, 小腸黏膜占全消化道黏膜的75%, 而小腸腫瘤僅占消化道腫瘤的3%[1]。由于原發(fā)性小腸腫瘤的臨床發(fā)病率低，加上臨床缺乏特異性表現(xiàn)，極易造成誤診、漏診[2], 且小腸腫瘤較其他胃腸道腫瘤表現(xiàn)出更高的惡性度，從而導(dǎo)致小腸惡性腫瘤患者預(yù)后差。作者回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院2008年1月—2015年12月治療并獲病理學(xué)證實(shí)的15例原發(fā)性小腸腫瘤患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

本組15例小腸腫瘤患者，其中男9例，女6例，年齡39～82歲，中位年齡66歲。

所有病例均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為小腸原發(fā)性腫瘤，排除腹腔內(nèi)其他腫瘤(如胃癌、膽管癌、結(jié)腸癌、直腸癌等)轉(zhuǎn)移或侵犯小腸者。

2　結(jié)　果

本組15例患者，小腸腺瘤0例，間質(zhì)瘤7例，小腸腺癌8例。本組小腸腫瘤病理類型和發(fā)生部位見表1。間質(zhì)瘤中極低危1例，低危4例，中危1例，高危1例。好發(fā)部位: 小腸間質(zhì)瘤好發(fā)于空腸，小腸腺癌好發(fā)于十二指腸，其次是空腸和回腸。本組小腸腫瘤病理類型和臨床癥狀表現(xiàn)見表2。小腸腫瘤早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，當(dāng)腫瘤體積較大時會出現(xiàn)各種消化道癥狀: ① 腹痛: 小腸腫瘤最常見的癥狀，常表現(xiàn)為隱痛或脹痛，當(dāng)發(fā)生梗阻時，疼痛程度劇烈并常伴有放射性疼痛。② 消化道出血: 常表現(xiàn)為反復(fù)，間斷性的柏油樣便或血便，如長期小量出血未察覺，患者常伴發(fā)貧血。③ 腸梗阻: 由于腫瘤引起的管腔狹窄，或壓迫鄰近腸管所致。④ 腹部腫塊: 小腸腫塊的主要特點(diǎn)是腫塊活動度大，不固定。其他常見的癥狀有黃疸、消瘦、惡心嘔吐等。本組病例中，小腸腫瘤就診的主要癥狀也是以腹痛、便血、腸道梗阻為主要臨床表現(xiàn)，其中腹痛為最常見癥狀，其次為消化道出血和腸道梗阻。

表1　小腸腫瘤病理類型和發(fā)生部位

表2　小腸腫瘤病理類型的臨床癥狀表現(xiàn)　例

本組15例患者中相關(guān)的檢查有小腸鏡(2/2例陽性)、消化道鋇餐(3/3例陽性)、小腸CT(2/2例陽性)、腹部CT檢查(10/11例陽性); 小腸鏡行病理活檢未能取得病灶。所有患者均行手術(shù)切除治療，未出現(xiàn)圍術(shù)期死亡病例。隨訪顯示, 8例小腸腺癌患者術(shù)后1例行Folfox方案化療，其余均未進(jìn)一步輔助治療，其中3例分別于術(shù)后15個月、12個月、9個月死亡，余患者均無瘤生存。7例間質(zhì)瘤患者術(shù)后均無瘤生存。

3　討　論

有學(xué)說[3]認(rèn)為小腸細(xì)胞程序性死亡和細(xì)胞增生速率在消化道上皮細(xì)胞中最高，因此可能異常細(xì)胞尚未能充分發(fā)展到腫瘤就已經(jīng)脫落或死亡。小腸腫瘤組織來源于小腸的各類組織，不同來源的腫瘤的發(fā)病部位各異，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性; 加之小腸的冗長、迂曲、重疊、蠕動快等特性，早期診斷一直具有很大挑戰(zhàn)性，所以目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方法。在本組15例患者中，腹痛、消化道出血及腸梗阻是小腸腫瘤就診時主要臨床表現(xiàn)，其中5例腸道梗阻患者為小腸腺癌。作者認(rèn)為對于大部分小腸腫瘤患者，若仔細(xì)追問病史，一般早期均有噯氣、腹脹、腹部隱痛等消化道癥狀。對于這些癥狀，大部分患者及醫(yī)生可能未予重視; 或者就診后臨床上常規(guī)檢查(如三大常規(guī)、胃鏡、腸鏡)又無明顯陽性結(jié)果，導(dǎo)致未能進(jìn)一步明確診斷。

隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，目前對于小腸檢查方法有CT、MR、小腸造影、膠囊內(nèi)鏡等; 本組15例患者中最多使用的檢查為多排螺旋增強(qiáng)CT, CT檢查對小腸腫瘤有相當(dāng)高敏感性80%[4]。多排螺旋增強(qiáng)小腸CT較普通CT有更高的敏感性和特異性，通過靜脈造影劑來判斷腸壁及系膜的血運(yùn)情況，對早期的小腸腫瘤有很好的診斷敏感性和特異性，并可準(zhǔn)確進(jìn)行病灶的定位，清晰顯示腫塊輪廓；而對于小腸腫瘤合并梗阻時，梗阻近端腸腔內(nèi)有較多的潴留液，多排螺旋CT可以利用潴留液作為陰性對比劑，對梗阻部位、梗阻程度的確定及梗阻病因的估計(jì)較為準(zhǔn)確。也有研究[5-6]表明CT和MR聯(lián)合時會有更好的結(jié)果。由于惡性腫瘤的高FDG代謝，對于小腸腺癌, PET-CT也可能有一定的診斷價值[7]。其次為消化道造影和小腸鋇餐檢查，也能提供一定的影像學(xué)依據(jù)。由于部分患者可能同時合并消化道梗阻癥狀，所以有一定的應(yīng)用限制。電子小腸內(nèi)鏡檢查有能力檢查和獲取病理，是較理想的檢查方法，其陽性率為38%～75%[8-9], 但該檢查對于黏膜下及腸外的病變診斷較為困難，且痛苦程度重，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險也較大，在臨床中應(yīng)用受到限制。膠囊內(nèi)鏡現(xiàn)在也已經(jīng)使用于診斷小腸腫瘤，在一項(xiàng)包含530例的Meta分析[10]中表明，對于低位小腸腫瘤，膠囊內(nèi)鏡有更低的漏診率。膠囊內(nèi)鏡可以對整個小腸進(jìn)行檢查，具有可視性、無創(chuàng)性、安全性等優(yōu)勢，但該檢查不能進(jìn)行對病變的病理活檢，不能應(yīng)用于梗阻或狹窄的腸管，且檢查費(fèi)用高，臨床上很難廣泛開展。目前有研究表明，多排螺旋CT小腸造影可能比膠囊內(nèi)鏡在小腸腫瘤檢測中更為可靠[11]。多層螺旋CT檢查較膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡檢查更為經(jīng)濟(jì)、更方面、更為普及; 且螺旋CT對臨床上評價各種實(shí)質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移具有很高應(yīng)用價值[12]。所以對于一些有明確消化道癥狀，但是胃鏡、結(jié)腸鏡及腹部B超檢查陰性的患者，可以進(jìn)一步行腹部多排螺旋CT進(jìn)一步檢查。故對于臨床醫(yī)生要改變思維，在胃鏡、結(jié)腸鏡及腹部B超檢查陰性的患者，要想到小腸腫瘤的可能性，要想到多層螺旋CT的檢查及小腸內(nèi)鏡檢查，從而降低小腸腫瘤的誤診率[13-15]。

綜上所述，小腸腫瘤是一種少見的消化道系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)特異性差，早期診斷困難，臨床醫(yī)師應(yīng)對其有足夠的認(rèn)識和警惕。對于可疑的、高風(fēng)險的臨床癥狀，及時完善多排螺旋CT掃描、小腸造影，膠囊內(nèi)鏡等敏感性較高的檢查，有助于加強(qiáng)小腸腫瘤的早期診斷。