張敏峰

(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 上海, 200060)

糖尿病患者比血糖正常者發(fā)生腦卒中事件的概率高2～3倍[1]。急性腦梗死(ACI)本身也會(huì)造成應(yīng)激性高血糖。高血糖狀態(tài)可提高心血管并發(fā)癥及免疫抑制綜合征發(fā)生率，在改變大腦灌注及二次腦損傷炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[2]。糖尿病是急性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且糖尿病并腦梗死的患者病情多較重，而血糖控制水平、血糖波動(dòng)情況也對(duì)腦血管疾病有著重要影響[3]。本研究探討2型糖尿病合并ACI患者血糖水平與預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2013年5月—2017年5月收治的2型糖尿病合并ACI患者122例。入選標(biāo)準(zhǔn): 符合全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]; 符合美國(guó)2010年糖尿病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]; 所有患者發(fā)病時(shí)間均低于4.5 h, 伴有嚴(yán)重的腦功能損害; 排除顱內(nèi)出血者。其中男67例，女55例; 年齡52～79歲，平均(59.1±3.5)歲; 神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS) 4～25分，平均(13.7±8.8)分; 空腹血糖(FPG)>7.0 mmol/L, 餐后2 h血糖(2 h PBG)>11.1 mmol/L。

1.2　方法

所有患者均接受靜脈溶栓治療，溶栓使用注射用阿替普酶凍干粉，用量按照0.9 mg/kg計(jì)算，先用總劑量的10%外周靜脈注射, 1 min后用輸液泵持續(xù)靜脈滴注剩余藥量，用250 mL等滲鹽水稀釋滴注60 min。最大劑量90 mg。溶栓后24 h內(nèi)禁用阿司匹林、氯吡格雷等藥物。

1.3　觀察指標(biāo)

入院第2天清晨抽空腹靜脈血測(cè)量FPG。患者入院后給予血糖監(jiān)測(cè)，每天測(cè)量4次以上的指血血糖。連續(xù)監(jiān)測(cè)72 h后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，獲得血糖動(dòng)態(tài)變化信息: 血糖平均水平(MBG)<6.6 mmol/L為正常，血糖平均波動(dòng)幅度(MAGE)、最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)、血糖波動(dòng)頻數(shù)[7]。觀察溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化情況、溶栓后90 d改良Rankin量表(mRS)功能恢復(fù)評(píng)分。

1.4　預(yù)后判斷

1.4.1溶栓后90 d mRS評(píng)分[8]: 患者短期預(yù)后評(píng)價(jià)方法為溶栓后90 d進(jìn)行mRS評(píng)價(jià), 0分為完全無(wú)癥狀; 1分為有癥狀，但無(wú)明顯功能障礙; 2分為輕度殘疾; 3分為中度殘疾; 4分為重度殘疾; 5分無(wú)嚴(yán)重殘疾; 6分為死亡。0～1分為預(yù)后良好, 2～6分為預(yù)后不良。

1.4.2NIHSS評(píng)分分級(jí): ① 1～<4分: 輕度卒中/小卒中; ② 4～<15分: 中度卒中; ③ 15～<20分: 中、重度卒中; ④ 20～42分: 重度卒中。

1.4.3預(yù)后評(píng)估: 根據(jù)預(yù)后情況將患者分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組，對(duì)比2組患者M(jìn)BG、血糖標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)、LAGE、MAGE、血糖波動(dòng)頻數(shù)的差異。同時(shí)對(duì)比不同NIHSS評(píng)分患者M(jìn)BG、SDBG、LAGE、MAGE、血糖波動(dòng)頻數(shù)差異。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)　果

經(jīng)隨訪觀察, 122例2型糖尿病合并ACI患者預(yù)后良好76例，預(yù)后不良46例。預(yù)后不良組患者M(jìn)BG、SDBG、LAGE、MAGE均顯著高于預(yù)后良好組(P<0.01); 2組血糖波動(dòng)頻數(shù)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1?；颊進(jìn)BG、SDBG、LAGE、MAGE均隨著腦卒中病情嚴(yán)重程度的增加而顯著增高(P<0.05)。見(jiàn)表2。經(jīng)線性相關(guān)分析顯示, mRS評(píng)分與MBG、SDBG、LAGE、MAGE呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1　不同預(yù)后患者血糖指標(biāo)比較

與預(yù)后不良比較, **P<0.01。

表2　不同NIHSS分級(jí)患者血糖指標(biāo)比較

與輕度卒中比較, **P<0.01; 與中度卒中比較, ##P<0.01; 與中、重度卒中比較, △△P<0.01。

表3　mRS評(píng)分與血糖指標(biāo)的相關(guān)性分析

3　討　論

糖尿病是以糖代謝紊亂為主的疾病，近年來(lái)發(fā)病率不斷上升。長(zhǎng)期高血糖水平可對(duì)人體的血管及神經(jīng)等多臟器及器官造成破壞[9]。微循環(huán)障礙是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，腦部微循環(huán)障礙可導(dǎo)致腦組織缺血、壞死、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性變差、斑塊破潰，若斑塊游走于血管狹窄部位，則可繼發(fā)腦梗死[10]。

正常人群的機(jī)體血糖有一定的波動(dòng)，在清晨時(shí)因升糖激素作用，肝糖原輸出后血糖出現(xiàn)第一次高峰, 三餐進(jìn)食后則表現(xiàn)為血糖高峰，夜間因胃腸道排空血糖水平進(jìn)入低谷。正常人在胰島、神經(jīng)調(diào)控下，血糖波動(dòng)頻率較低，幅度較小。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)可通過(guò)葡萄糖感應(yīng)器對(duì)患者的皮下組織間液葡萄糖濃度連續(xù)的監(jiān)測(cè)，較為準(zhǔn)確地了解患者血糖細(xì)微變化，并且能夠發(fā)現(xiàn)經(jīng)傳統(tǒng)方法難以監(jiān)測(cè)到的高血糖、低血糖現(xiàn)象[11], 但無(wú)法顯著區(qū)分主要血糖波動(dòng)、次要血糖波動(dòng)的差異。MAGE是動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)參數(shù)中最具代表性、最全面的指標(biāo)，被公認(rèn)為反映血糖波動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)。LAGE代表1 d內(nèi)最大血糖值與最小血糖值差值，但在反映全部血糖監(jiān)測(cè)信息方面不夠全面。MBG可真實(shí)反映所有血糖值的平均水平，但在反映血糖波動(dòng)能力方面較差。結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者M(jìn)BG、SDBG、LAGE、MAGE均顯著高于預(yù)后良好組(P<0.01)。表明2型糖尿病血糖控制較差、血糖水平較高者，其預(yù)后也較差，同時(shí)血糖波動(dòng)幅度較大者預(yù)后較差。

NIHSS評(píng)分可對(duì)缺血性腦卒中患者的意識(shí)水平、視覺(jué)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及小腦功能缺損程度進(jìn)行全面的、綜合性的評(píng)價(jià)，廣泛應(yīng)用于ACI患者病情變化、預(yù)后的評(píng)價(jià)。本研究中，根據(jù)NIHSS評(píng)分對(duì)腦卒中病情進(jìn)行分級(jí)，并對(duì)比不同病情患者患者M(jìn)BG、SDBG、LAGE、MAGE、血糖波動(dòng)頻數(shù)的差異，結(jié)果顯示，MBG、SDBG、LAGE、MAGE均隨著腦卒中病情嚴(yán)重程度的增加而顯著增高(P<0.05)。說(shuō)明血糖水平較高、血糖波動(dòng)較大患者的神經(jīng)功能損傷也隨之加重，2型糖尿病合并ACI患者的血糖控制情況直接影響患者神經(jīng)功能。

機(jī)體血糖波動(dòng)較大，而增高的血糖能夠通過(guò)線粒體的非酶糖基化導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，嚴(yán)重?fù)p害血管狀況。血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，可導(dǎo)致活性氧生成增加以及線粒體功能障礙，不利于血管重塑。同時(shí)，糖尿病患者血小板凝聚功能增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致凝血機(jī)制異常，因此，溶栓治療時(shí)機(jī)即使在時(shí)間窗以內(nèi)，也常常難以改變?cè)偻?，患者出血轉(zhuǎn)化率較高。本研究中，在患者預(yù)后mRS評(píng)分與血糖水平及血糖波動(dòng)情況相關(guān)性的研究中發(fā)現(xiàn)，mRS評(píng)分與MBG、SDBG、LAGE、MAGE呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。也就是說(shuō)，血糖水平越高、血糖波動(dòng)越大，患者預(yù)后mRS評(píng)分越高，患者預(yù)后越差。原因可能與下列因素有關(guān): ① 較高的血糖水平將導(dǎo)致滲透性利尿、脫水，導(dǎo)致血液黏稠度增高，進(jìn)一步擴(kuò)大急性腦梗死的梗死灶面積; ② 血糖越高，腦缺血情況越重，腦組織對(duì)糖的有氧代謝明顯減弱，無(wú)氧酵解增加，乳酸生成增多，局部腦組織受損; ③腦梗死以及更死后腦水腫將直接或間接導(dǎo)致下丘腦-垂體-靶腺功能的損傷，同時(shí)急性腦梗死后的急性顱內(nèi)壓增高將導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的增高，進(jìn)一步導(dǎo)致血糖升高，從而形成惡性循環(huán)，加重腦梗死患者的臨床癥狀體征，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[12-13]。

綜上所述, T2DM合并ACI患者血糖水平越高、波動(dòng)幅度越大，患者神經(jīng)功能受損就越重，血糖控制不良將嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能及預(yù)后，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。