溫劍藝　覃鐵和　王首紅　李潔　吳巖　張慧珠　黃道政　梁駿　廖小龍　王中華

中圖分類(lèi)號(hào) R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）02-0199-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.02.14

摘 要 目的：探討重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）老年患者發(fā)生多重耐藥菌（MDROs）感染的危險(xiǎn)因素，為MDROs防控措施的制訂與實(shí)施提供參考。方法：選取2013年12月-2016年6月入住我院ICU的老年患者146例，收集其咽拭子、痰拭子和肛拭子標(biāo)本各1份，進(jìn)行耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌主動(dòng)篩查，分析MDROs感染的危險(xiǎn)因素以及病原菌分布和耐藥情況。結(jié)果：146例患者送檢的臨床標(biāo)本中，MRSA陽(yáng)性咽拭子標(biāo)本有34份，陽(yáng)性率為23.3%；MRSA陽(yáng)性痰拭子標(biāo)本有30份，陽(yáng)性率為20.5%；產(chǎn)ESBLs菌陽(yáng)性肛拭子標(biāo)本有99份（含產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌陽(yáng)性標(biāo)本50份和產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌陽(yáng)性標(biāo)本49份），陽(yáng)性率為67.8%。咽拭子MRSA篩查陽(yáng)性率與患者的性別、年齡、有無(wú)氣管插管和機(jī)械通氣均無(wú)關(guān)（P>0.05），但與其ICU住院時(shí)間有關(guān)（P<0.05）；痰拭子MRSA篩查陽(yáng)性率與患者的性別、有無(wú)氣管插管和機(jī)械通氣均無(wú)關(guān)，且肛拭子產(chǎn)ESBLs菌篩查陽(yáng)性率與患者的性別無(wú)關(guān)（P>0.05），但均與其年齡和ICU住院時(shí)間有關(guān)（P<0.05）；咽/痰拭子MRSA篩查陽(yáng)性患者的纖支鏡檢查次數(shù)與陰性患者比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而肛拭子產(chǎn)ESBLs菌篩查陽(yáng)性患者的灌腸次數(shù)、膀胱沖洗次數(shù)、導(dǎo)尿次數(shù)和留置尿管天數(shù)均顯著多于陰性患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。二分類(lèi)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ICU住院時(shí)間為ICU老年患者咽拭子主動(dòng)篩查陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素[比值比（OR）=1.119，95%置信區(qū)間（CI）（1.071，1.385），P=0.021]，年齡為痰拭子主動(dòng)篩查陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素[OR=1.893，95%CI（1.232，4.042），P=0.032]，年齡和ICU住院時(shí)間為肛拭子主動(dòng)篩查陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素[OR分別為1.046、1.022，95%CI分別為（1.005，1.088）（1.006，3.283），P分別為0.027、0.031]。共檢出MDROs 163株，其中MRSA 64株，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌50株，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌49株，對(duì)含酶抑制劑復(fù)合制劑的耐藥率普遍較高。結(jié)論：ICU老年患者M(jìn)DROs主動(dòng)篩查結(jié)果與其年齡、ICU住院時(shí)間、灌腸次數(shù)、膀胱沖洗次數(shù)、導(dǎo)尿次數(shù)、留置尿管天數(shù)等因素有關(guān)，且年齡、ICU住院時(shí)間是MDROs感染的危險(xiǎn)因素。檢出的病原菌以產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌為主，耐藥情況較為嚴(yán)峻。對(duì)于MDROs感染的老年危重患者，臨床應(yīng)積極采取防控和干預(yù)措施，以預(yù)防和控制ICU MDROs的流行與傳播。

關(guān)鍵詞 重癥醫(yī)學(xué)科；老年患者；多重耐藥菌；主動(dòng)篩查；危險(xiǎn)因素

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate risk factors of multidrug-resistant organisms （MDROs） infection in elderly patients of ICU， and to provide reference for formulation and implementation of MDROs prevention and control measures. METHODS： A total of 146 elderly patients were selected from ICU of our hospital during Dec. 2013-Jun. 2016. Throat swab， sputum swab and anal swab specimens （1 copy， respectively） were collected to conduct active screening of MRSA and ESBLs-producing Enterobacteriaceae. Risk factors of MDROs infection， pathogen distribution and drug resistance were analyzed. RESULTS： Among samples of 146 patients， there were 34 MRSA positive samples in throat swab with positive rate of 23.3%； there were 30 MRSA positive samples in sputum swab with positive rate of 20.5%； there were 99 ESBLs-producing bacteria positive samples in anal swab （containing 50 ESBLs-producing Escherichia coli positive samples and 49 ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae positive samples） with positive rate of 67.8%. The positive rate of throat swab MRSA screening was not correlated with patients gender， age， tracheal intubation or mechanical ventilation （P>0.05）， but it was related with hospitalization time in ICU （P<0.05）. The positive rate of sputum swab MRSA screening was not correlated with patients gender， tracheal intubation or mechanical ventilation； the positive rate of anal swab ESBLs-producing bacteria screening were not related with patients gender（P>0.05）. But they were related with age and hospitalization time in ICU （P<0.05）. Compared with negative patients， there was no statistical significance in the times of fiberoptic bronchoscopy in throat/sputum swab MRSA screening positive patients （P>0.05）. The times of enema， the times of bladder irrigation， the times of urethral catheterization and the duration of indwelling catheter in anal swab ESBLs-producing bacteria screening positive patients were significantly more or longer than negative patients， with statistical significance （P<0.05）. Binary Logistic regression analysis showed that hospitalization time in ICU was risk factor of positive active screening of throat swab in elderly patients of ICU[OR=1.119， 95%CI（1.071，1.385），P=0.021]； age was risk factor of positive active screening of sputum swab[OR=1.893， 95%CI（1.232，4.042），P=0.032]； age and hospitalization time in ICU were risk factors of positive active screening of anal swab [OR were 1.046， 1.022， 95%CI were （1.005， 1.088） （1.006， 3.283）， P were 0.027，0.031]. A total of 163 strains of MDROs were detected， among which there were 64 strains of MRSA， 50 strains of ESBLs-producing E. coli and 49 strains of ESBLs-producing K. pneumoniae. They were generally highly resistant to compound preparation containing enzyme inhibitors. CONCLUSIONS： The results of MDROs active screening in elderly patients of ICU are related with age， hospitalization time in ICU， the times of enema， the times of bladder irrigation， the times of urethral catheterization and the duration of indwelling catheter. Age and hospitalization time in ICU were risk factors of MDROs infection. The pathogens are mainly ESBLs-producing Enterobacteriaceae， and drug resistance is severe. For elderly critical patients with MDROs infection， clinical prevention and intervention measures should be taken to prevent and control the prevalence and spread of MDROs in ICU.

KEYWORDS ICU；Elderly patients；Multidrug-resistant organisms； Active screening； Risk factor

對(duì)抗菌藥物耐藥的病原菌在世界范圍內(nèi)蔓延[1]。近年來(lái)，多重耐藥菌（Multidrug-resistant organisms，MDROs，即對(duì)3種以上抗菌藥物均耐藥的病原菌）已成為醫(yī)院感染的重要病原體。重癥醫(yī)學(xué)科（Intensive care unit，ICU）老年患者因其器官功能多出現(xiàn)不同程度的衰退、免疫功能逐漸下降，更容易發(fā)生院內(nèi)獲得性MDROs感染，且輕微感染即可導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官衰竭，病死率極高[2]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，有MDROs定植的危重患者發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而主動(dòng)篩查有利于早期核查其MDROs的攜帶情況，有助于醫(yī)護(hù)人員掌握病原菌的分布情況以及MDROs的防控難點(diǎn)，從而減少I(mǎi)CU MDROs的流行與傳播[3-4]。MDROs種類(lèi)繁多，主要包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（Extended spectrum beta lactamases，ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureu，MRSA）等，上述菌種的定植率高，是醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。本研究于2013年12月-2016年6月對(duì)我院ICU老年患者進(jìn)行了MDROs主動(dòng)篩查，初步分析了MDROs的分布特點(diǎn)及其感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為防控措施的制訂與實(shí)施提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均入住我院ICU；②年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU時(shí)間<24 h者；②不配合治療或臨床資料不全者。本研究共納入2013年12月-2016年6月入住我院ICU的老年患者146例。其中，男性116例，女性30例；年齡60～96歲，平均年齡（75.47±5.31）歲；平均住院時(shí)間（85.32±19.50）d；入住ICU時(shí)平均急性生理與慢性健康（Acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ評(píng)分（27.31±7.82）分。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 篩查方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者入住ICU后，收集其咽拭子、痰拭子（經(jīng)人工氣道吸痰獲得）和肛拭子標(biāo)本。①取咽/痰拭子進(jìn)行MRSA主動(dòng)篩查：將其接種于MRSA顯色培養(yǎng)基（法國(guó)生物梅里埃公司）上，置37 ℃培養(yǎng)箱中避光孵育16～24 h后，觀察結(jié)果。若培養(yǎng)基上出現(xiàn)綠色菌落，則判定為MRSA[6]。②取肛拭子進(jìn)行產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌主動(dòng)篩查：將其接種于ESBLs顯色培養(yǎng)基（法國(guó)生物梅里埃公司）上，置37 ℃培養(yǎng)箱中避光孵育16～24 h后，觀察結(jié)果。若培養(yǎng)基上出現(xiàn)酒紅色菌落，則判定為產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌；若出現(xiàn)綠色菌落，則判定為產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌。

1.3 藥敏試驗(yàn)

所有菌株均按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第3版）》[7]的要求進(jìn)行接種、培養(yǎng)；藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散（Kirby-Bauer，K-B）法，使用病原菌培養(yǎng)試劑盒（法國(guó)生物梅里埃公司）測(cè)定，其結(jié)果判定參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[8]。質(zhì)控菌株大腸埃希菌（ATCC 25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC 29213）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）均由華美生物工程有限公司提供。

1.4 數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用WHONET 4.0軟件對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行處理，采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以株數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)；MDROs感染的危險(xiǎn)因素分析采用二分類(lèi)Logistic回歸分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MDROs主動(dòng)篩查情況

146例患者的各種標(biāo)本中（每例患者咽、痰、肛拭子標(biāo)本各1份），MRSA陽(yáng)性咽拭子標(biāo)本有34份，陽(yáng)性率為23.3%（34/146）；MRSA陽(yáng)性痰拭子標(biāo)本有30份，陽(yáng)性率為20.5%（30/146）；產(chǎn)ESBLs菌陽(yáng)性肛拭子標(biāo)本有99份，陽(yáng)性率為67.8%（99/146）。其中，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌陽(yáng)性標(biāo)本50份，陽(yáng)性率為34.2%（50/146）；產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌陽(yáng)性標(biāo)本49份，陽(yáng)性率為33.6%（49/146）。

咽拭子MRSA篩查陽(yáng)性率與患者的性別、年齡、有無(wú)氣管插管和機(jī)械通氣均無(wú)關(guān)（P>0.05），但與其ICU住院時(shí)間有關(guān)（P<0.05）；痰拭子MRSA篩查陽(yáng)性率與患者的性別、有無(wú)氣管插管和機(jī)械通氣均無(wú)關(guān)（P>0.05），但與其年齡和ICU住院時(shí)間均有關(guān)（P<0.05）；肛拭子產(chǎn)ESBLs菌篩查陽(yáng)性率與患者的性別無(wú)關(guān)（P>0.05），但與其年齡和ICU住院時(shí)間均有關(guān)（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

咽/痰拭子MRSA篩查陽(yáng)性患者的纖支鏡檢查次數(shù)與陰性患者比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；肛拭子產(chǎn)ESBLs菌篩查陽(yáng)性患者的灌腸次數(shù)、膀胱沖洗次數(shù)、導(dǎo)尿次數(shù)和留置尿管天數(shù)均顯著多于陰性患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

2.2 MDROs感染的多因素分析

分別以咽/痰/肛拭子主動(dòng)篩查結(jié)果為因變量，以患者的年齡、ICU住院時(shí)間、灌腸次數(shù)、膀胱沖洗次數(shù)、導(dǎo)尿次數(shù)和留置尿管天數(shù)為自變量進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，ICU住院時(shí)間為ICU老年患者咽拭子主動(dòng)篩查陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素[比值比（OR）=1.119，95%置信區(qū)間（CI）（1.071，1.385），P=0.021]，年齡為痰拭子主動(dòng)篩查陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素[OR=1.893，95%CI（1.232，4.042），P=0.032]，年齡和ICU住院時(shí)間為肛拭子主動(dòng)篩查陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素[OR分別為1.046、1.022，95%CI分別為（1.005，1.088）（1.006，3.283），P分別為0.027、0.031]，詳見(jiàn)表3。

2.3 MDROs的耐藥情況

從各陽(yáng)性標(biāo)本中檢出MDROs 163株，其中MRSA 64株，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌50株，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌49株；MRSA對(duì)氨芐西林鈉舒巴坦鈉的耐藥率>50%，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀的耐藥率>50%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林鈉他唑巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的耐藥率>90%，詳見(jiàn)表4。

3 討論

本研究對(duì)146例ICU老年患者進(jìn)行了MDROs主動(dòng)篩查。結(jié)果顯示，咽拭子MRSA篩查陽(yáng)性率為23.3%，痰拭子MRSA篩查陽(yáng)性率為20.5%，肛拭子產(chǎn)ESBLs菌篩查陽(yáng)性率為67.8%。相關(guān)研究指出，醫(yī)院內(nèi)分離的病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的檢出率>70%，且ICU患者M(jìn)DROs定植菌以產(chǎn)ESBLs革蘭氏陰性桿菌為主[4，8-14]，與本研究的結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果還顯示，咽拭子MRSA篩查陽(yáng)性率與患者的ICU住院時(shí)間有關(guān)，痰拭子MRSA篩查陽(yáng)性率和肛拭子產(chǎn)ESBLs菌篩查陽(yáng)性率均與其年齡和ICU住院時(shí)間有關(guān)。這表明年齡≥90歲的患者痰拭子MRSA和肛拭子產(chǎn)ESBLs菌篩查陽(yáng)性率均高于其他年齡段患者，ICU住院時(shí)間>30 d的患者M(jìn)DROs篩查陽(yáng)性率最高。由此可見(jiàn)，影響咽/痰/肛拭子篩查陽(yáng)性率的因素包括患者年齡、ICU住院時(shí)間等。建議臨床治療時(shí)應(yīng)盡可能縮短患者住院時(shí)間，定期加強(qiáng)病原菌監(jiān)測(cè)，尤其關(guān)注高齡患者病情變化，對(duì)于確診者及時(shí)給予抗菌藥物治療[13，15]。

在侵入性操作方面，本研究并未發(fā)現(xiàn)氣管插管、機(jī)械通氣及纖支鏡檢查對(duì)咽/痰拭子MRSA篩查結(jié)果的影響。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是多方面的：首先，可能是因?yàn)闅夤懿骞?、機(jī)械通氣、纖支鏡檢查等侵入性操作的時(shí)間較短及醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注等原因并未對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生明顯的影響；同時(shí)，由于本研究對(duì)MDROs的監(jiān)測(cè)并未能在患者入室后24 h內(nèi)進(jìn)行，而僅進(jìn)行每周監(jiān)測(cè)，加之樣本量較小，故并未發(fā)現(xiàn)上述侵入性操作與MDROs篩查結(jié)果有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，若患者進(jìn)行一些特殊的操作（如導(dǎo)尿、灌腸、膀胱沖洗等）或留置尿管的時(shí)間較長(zhǎng)，則更易導(dǎo)致肛拭子產(chǎn)ESBLs菌篩查陽(yáng)性結(jié)果的產(chǎn)生。筆者認(rèn)為，上述特殊操作可能有利于尿道及肛門(mén)周?chē)募?xì)菌或器械攜帶的微生物的播散[15]。臨床應(yīng)對(duì)此予以高度重視，并盡可能減少侵入性操作，以免進(jìn)一步引發(fā)尿路MDROs感染。

本研究分別以咽拭子、痰拭子或肛拭子的主動(dòng)篩查結(jié)果為因變量，以患者的年齡、ICU住院時(shí)間、灌腸次數(shù)、膀胱沖洗次數(shù)、導(dǎo)尿次數(shù)和留置尿管天數(shù)為自變量進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，ICU老年患者M(jìn)DROs主動(dòng)篩查陽(yáng)性與其年齡、ICU住院時(shí)間關(guān)系密切，其中ICU住院時(shí)間為咽拭子主動(dòng)篩查陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素，年齡為痰拭子主動(dòng)篩查陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素，年齡和ICU住院時(shí)間為肛拭子主動(dòng)篩查陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素。筆者認(rèn)為這可能與以下因素有關(guān)：（1）由于ICU老年患者是院內(nèi)感染的高危人群，其基礎(chǔ)疾病多、抵抗力差，且存在不同程度的器官衰竭，治療難度明顯增加；而過(guò)長(zhǎng)的ICU住院時(shí)間可降低機(jī)體對(duì)抗菌藥物的敏感性，更易導(dǎo)致耐藥菌株的定植[16]。（2）隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，侵入性操作的頻率會(huì)相應(yīng)增加，留置尿管的時(shí)間也會(huì)隨之延長(zhǎng)，患者發(fā)生MDROs感染的概率也會(huì)大大增加，不利于其康復(fù)及預(yù)后[17]。

細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球最為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，多重耐藥甚至廣泛耐藥菌株的不斷出現(xiàn)增加了臨床抗感染治療的難度，提高了醫(yī)療費(fèi)用，增加了社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18]。本研究從各陽(yáng)性標(biāo)本中共檢出MDROs 163株，其中MRSA 64株，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌50株，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌49株。上述MDROs對(duì)部分含酶抑制劑復(fù)合制劑的耐藥率>50%，耐藥情況較為嚴(yán)峻。這提示臨床應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，盡可能選擇敏感的抗菌藥物，以提高治療效果。

綜上所述，ICU老年患者M(jìn)DROs主動(dòng)篩查結(jié)果與其年齡、ICU住院時(shí)間、灌腸次數(shù)、膀胱沖洗次數(shù)、導(dǎo)尿次數(shù)、留置尿管天數(shù)等因素有關(guān)，且年齡和ICU住院時(shí)間是MDROs感染的危險(xiǎn)因素。檢出的病原菌以產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌為主，耐藥情況較為嚴(yán)峻。ICU老年患者進(jìn)行MDROs主動(dòng)篩查是預(yù)防和控制其院內(nèi)感染的重要措施之一，尤其是高齡患者（≥90歲）。主動(dòng)篩查有利于臨床早期發(fā)現(xiàn)危重患者M(jìn)DROs的攜帶情況，掌握其流行分布特征及防控難點(diǎn)，減少其在ICU內(nèi)的流行與傳播。在開(kāi)展主動(dòng)篩查的同時(shí)，ICU應(yīng)做好消毒隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生要求，規(guī)范使用抗菌藥物，將存在MDROs感染或定植的老年患者收入隔離監(jiān)護(hù)病房或進(jìn)行床邊掛牌隔離；此外，還應(yīng)及時(shí)采集臨床標(biāo)本進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，為正確選擇抗菌藥物提供依據(jù)。但由于本研究的樣本量較小，仍有待于后續(xù)研究擴(kuò)大樣本量深入探討。

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（收稿日期：2017-02-16 修回日期：2017-12-04）

（編輯：張?jiān)拢?/p>