瞿慧君　廖赟　李琴　李玲

中圖分類號 R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）02-0276-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.02.31

摘 要 目的：評價(jià)歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)（PCNE）分類系統(tǒng)（8.0版）用于解決呼吸科患者出現(xiàn)的藥物相關(guān)問題（DRPs）的效果和作用。方法：臨床藥師使用PCNE分類系統(tǒng)（8.0版）對呼吸科1例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者出現(xiàn)的DRPs進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并對發(fā)生DRPs的類型、原因、干預(yù)措施、干預(yù)接受程度及問題狀態(tài)等進(jìn)行分析。結(jié)果：PCNE分類系統(tǒng)（8.0版）主要包括問題、原因、計(jì)劃干預(yù)、干預(yù)方案的接受、DRPs狀態(tài)五個(gè)方面，臨床藥師借助該系統(tǒng)明確了DRPs類型，對出現(xiàn)的兩項(xiàng)DRPs均全部解決，臨床醫(yī)師接受干預(yù)并完全執(zhí)行。結(jié)論：臨床藥師通過PCNE分類系統(tǒng)（8.0版）可系統(tǒng)地、規(guī)范化地對患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決DRPs，確保臨床用藥的安全、有效、合理。

關(guān)鍵詞 歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)分類系統(tǒng)；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；藥物相關(guān)問題

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the effect and role of Pharmaceutical Care Network Europe （PCNE） classification system （8.0 edition） on drug-related problems （DRPs） in respiration department. METHODS： Clinical pharmacists provided pharmaceutical care for DRPs in a patient with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease of respiration department by using PCNE classification system （8.0 edition）. Type， cause， intervention measure， intervention acceptability and state of DRPs were analyzed. RESULTS： PCNE classification system （8.0 edition） mainly included 5 aspects as problems， reasons， plan intervention， the acceptance of intervention plan， the situation of DRPs. Clinical pharmacists confirmed the type of DRPs， with the help of the system and solved two items of DRPs. Physicians accepted intervention and fully implemented it. CONCLUSIONS： Clinical pharmacists can provide standardardized pharmaceutical care systematically， discover and solve DRPs in time through PCNE classification system （8.0 edition） so as to guarantee safe， effective and reasonable drug use.

KEYWORDS PCNE classification system； Clinical pharmacists； Pharmaceutical care； Drug-related problems

近年來，隨著患病人數(shù)的增加、用藥數(shù)量的增多、藥物治療方案復(fù)雜性的增大，藥物相關(guān)問題（Drug-related problems， DRPs）的發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1]，因此發(fā)現(xiàn)、解決和預(yù)防DRPs已成為全球醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的問題。DRPs的研究是一個(gè)復(fù)雜的過程，是臨床藥師面臨的一個(gè)新挑戰(zhàn)。我院呼吸科患者大多為老年人，且合并其他疾病較多，合并癥的多樣性使得呼吸科的藥物治療相對于其他科更為復(fù)雜，更易出現(xiàn)DRPs。如何對臨床出現(xiàn)的DRPs進(jìn)行系統(tǒng)描述、分析、研究和解決，以促進(jìn)臨床合理用藥，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的目標(biāo)，是醫(yī)務(wù)工作者一直需要面對的問題。

目前，不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床藥師存在工作模式、工作記錄等方面不同，其工作既無標(biāo)準(zhǔn)，又難以考核[2]。呼吸科臨床藥師主要從抗菌藥物管理、藥物相互作用、不良反應(yīng)等方面為醫(yī)師臨床用藥提供幫助， 對患者進(jìn)行用藥宣教，解決部分用藥問題[3]。但臨床藥師在進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)對于DRPs分類方法缺乏一個(gè)相對全面、規(guī)范、系統(tǒng)性的劃分標(biāo)準(zhǔn)。因此，用一個(gè)科學(xué)的方法對發(fā)現(xiàn)的DRPs進(jìn)行系統(tǒng)分類是非常必要的。目前，國內(nèi)尚缺乏相關(guān)的研究，但國外相關(guān)研究較多，其中比較有代表性的為歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)（Pharmaceutical care network europe，PCNE）在1994年建立的PCNE分類系統(tǒng)。該分類系統(tǒng)經(jīng)過多次修改和不斷完善，已發(fā)展成為相對成熟的分類工具，并于2017年5月發(fā)布了最新的8.0版[4]。經(jīng)過改良的PCNE分類系統(tǒng)（8.0版）能更加清楚和完整地分類所有DRPs，對大多數(shù)使用者來說是一種費(fèi)時(shí)少且易于使用的工具。為此，在本研究中筆者通過臨床藥師使用PCNE分類系統(tǒng)（8.0版）對隨機(jī)抽取的我院呼吸科1例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以評價(jià)PCNE分類系統(tǒng)（8.0版）用于解決呼吸科患者出現(xiàn)的DRPs的效果和作用，為臨床合理用藥提供參考。

1 PCNE分類系統(tǒng)（8.0版）的基本構(gòu)架

PCNE分類系統(tǒng)（8.0版）主要包含5個(gè)部分：（1）問題（Problem，P）；（2）原因（Cause，C）；（3）計(jì)劃干預(yù)（Planned interventions，I）；（4）干預(yù)方案的接受（Intervention acceptance，A）；（5）DRPs狀態(tài)（Status of the DRPs，O）。每個(gè)部分均包含二級目錄，詳見表1。

2 病例情況

患者男性，70歲，身高176 cm，體質(zhì)量70 kg。因“反復(fù)咳嗽咳痰、胸悶5年，加重1 d”于2016年8月28日入院?；颊哂?011年出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳少量白色黏痰，夜間加重，多于季節(jié)變化時(shí)加劇，聞及異味時(shí)易發(fā)作，每年持續(xù)3個(gè)月以上，癥狀逐年加重。2016年3月患者癥狀加重，并出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶氣急，多于活動(dòng)后出現(xiàn)，休息后好轉(zhuǎn)，偶爾伴有雙側(cè)胸部陣發(fā)性針刺樣疼痛，持續(xù)時(shí)間短?；颊哂谌朐呵? d出現(xiàn)無明顯誘因咳嗽、咳痰，咳黃色膿痰，痰量增加，伴雙側(cè)胸壁脹痛，入睡翻身時(shí)疼痛加劇。無發(fā)熱，咯血，喘息。精神可，胃納差，睡眠差，二便正常，體質(zhì)量近1個(gè)月下降5 kg。無藥物過敏史?，F(xiàn)擬以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院。住院期間體溫正常，血壓平穩(wěn)?；颊哂懈哐獕翰∈?4年，最高180/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），長期服用硝苯地平控釋片30 mg，每日1次，口服，近幾日血壓控制水平尚可。

入院查體：體溫36.3 ℃，心率80次/min，呼吸頻率20次/min，血壓148/86 mmHg，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.4×109 L-1，中性粒細(xì)胞百分比78.4%，肌酐68 μmol/L，C反應(yīng)蛋白1.3 mg/L。2016年7月17日外院胸片示：（1）慢性支氣管病變；（2）兩上肺陳舊性病變。出院診斷：（1）慢性阻塞性肺疾?。唬?）高血壓2級。

患者入院即予左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5 g，每日1次，靜脈滴注抗感染；氨溴索注射液60 mg，每日2次，靜脈注射化痰；多索茶堿注射液300 mg，每日1次，靜脈滴注平喘；復(fù)方甲氧那明膠囊2粒（每粒含：鹽酸甲氧那明12.5 mg、那可丁7 mg、氨茶堿25 mg、馬來酸氯苯那敏2 mg），每日3次，口服止咳平喘；硝苯地平控釋片15 mg，每日1次，口服控制血壓?；颊呷朐旱?天夜間血壓達(dá)170/86 mmHg。

3 病例分析及干預(yù)

臨床藥師在查房過程中初步判斷該患者存在2項(xiàng)DRPs，遂使用PCNE分類系統(tǒng)（8.0版）進(jìn)行分析。

3.1 第1項(xiàng)DRPs

患者入院第1天醫(yī)師開具醫(yī)囑采用硝苯地平控釋片15 mg（半粒），每日1次，口服，但血壓控制不平穩(wěn)，上午血壓110/72 mmHg，夜間血壓170/86 mmHg。根據(jù)患者血壓控制不佳的情況，首先使用PCNE分類系統(tǒng)（8.0版）明確問題的分類，結(jié)合患者使用藥物的情況，確定為藥物治療效果存在潛在的問題（P1），具體為治療效果不佳（P1.2）。針對問題尋找原因，發(fā)現(xiàn)硝苯地平控釋片為骨架結(jié)構(gòu)，30 mg/粒，不可掰開服用，該控釋制劑是通過特殊的工藝制備，以保證藥物在體內(nèi)緩慢而持續(xù)地釋放，一旦掰開服用，大量的藥物成分頃刻釋放，可能會增加毒副作用，且達(dá)不到緩釋的目的。而DRPs的原因與藥物劑型有關(guān)（C2），具體為劑型不適宜（對該患者而言）（C2.1）。明確原因后，臨床藥師的計(jì)劃干預(yù)為醫(yī)師層面（I1）中的藥師干預(yù)建議（I1.3），建議劑量調(diào)整（I3.2），調(diào)整方案為：硝苯地平控釋片30 mg，每日1次，口服，囑患者整片吞服。在干預(yù)方案的接受方面（A1）為醫(yī)師接受干預(yù)并完全執(zhí)行（A1.1），DRPs狀態(tài)為問題全部解決（O1.1）。

3.2 第2項(xiàng)DRPs

臨床藥師在審核醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)存在左氧氟沙星聯(lián)用多索茶堿的現(xiàn)象，這可能存在潛在的藥物相互作用，遂使用PCNE分類系統(tǒng)（8.0版）明確問題分類。確定為與治療安全性（P2）相關(guān)，具體為患者發(fā)生或可能發(fā)生藥物不良事件（P2.1）。針對問題尋找原因，查閱說明書發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星與多索茶堿之間可發(fā)生相互作用，DRPs的原因與藥物選擇（C1）中的相互作用（C1.4）有關(guān)。該聯(lián)用可能會導(dǎo)致茶堿類藥物血藥濃度增高，由于茶堿類藥物治療窗較窄，由此可能引發(fā)相關(guān)不良事件[5]。治療期間，臨床藥師密切關(guān)注該患者使用茶堿類藥物過量后的相關(guān)癥狀，并監(jiān)測心率、精神狀況、胃腸道反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)該患者用藥期間未出現(xiàn)相關(guān)不適癥狀。因此，可以判斷該問題為假陽性問題，從而未進(jìn)行干預(yù)，并在PCNE分類系統(tǒng)（8.0版）的干預(yù)項(xiàng)中標(biāo)注為“未干預(yù)（I0.0）”。

4 討論

臨床藥師采用PCNE分類系統(tǒng)（8.0版）對1例呼吸科患者出現(xiàn)的2項(xiàng)DRPs進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的分類。第1項(xiàng)DRPs系醫(yī)師醫(yī)囑采用硝苯地平控釋片用法用量錯(cuò)誤，臨床藥師根據(jù)流程提出干預(yù)后并調(diào)整藥物劑量，醫(yī)師接受并完全執(zhí)行了臨床藥師提出的干預(yù)方案，DRPs狀態(tài)為全部解決，該問題為陽性DRPs。第2項(xiàng)DRPs系左氧氟沙星和茶堿類藥物存在相互作用，兩藥聯(lián)用后可致茶堿類藥物的血藥濃度升高，易引起毒副作用，但因患者在用藥期間未出現(xiàn)茶堿類過量的相關(guān)癥狀，故臨床藥師未進(jìn)行干預(yù)，并確認(rèn)該問題為假陽性DRPs。雖然臨床藥師未提出干預(yù)，但應(yīng)將其作為臨床用藥監(jiān)護(hù)點(diǎn)進(jìn)行用藥監(jiān)測，一旦患者在用藥期間出現(xiàn)了心律失常、陣發(fā)性痙攣等茶堿類中毒的相關(guān)癥狀，臨床藥師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。此外，臨床藥師在用藥監(jiān)護(hù)工作中會遇到很多類似該患者第2個(gè)DRPs的情況，雖然臨床藥師未進(jìn)行干預(yù)，但均對其進(jìn)行了藥學(xué)監(jiān)護(hù)。目前，國內(nèi)尚缺乏相關(guān)的系統(tǒng)來評估臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，而PCNE分類系統(tǒng)（8.0版）能系統(tǒng)、科學(xué)地評估臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，能全面體現(xiàn)臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的意義。

臨床藥師在進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)時(shí)，根據(jù)PCNE分類系統(tǒng)（8.0版）對DRPs進(jìn)行原因分析、提出干預(yù)建議，使整個(gè)藥學(xué)監(jiān)護(hù)更加嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范。該系統(tǒng)對DRPs進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化分類，使得醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能更好地監(jiān)控DRPs，從而及時(shí)采取相應(yīng)干預(yù)措施。有研究證實(shí)，在2型糖尿病、2型糖尿病合并高血壓或高血脂、慢性心力衰竭等慢性病患者中使用PCNE分類系統(tǒng)（8.0版）對DRPs進(jìn)行分析，均可幫助臨床藥師明確DRPs，及早干預(yù)，促進(jìn)臨床合理用藥[6-8]。瑞士大學(xué)醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)研究顯示，在醫(yī)院系統(tǒng)中PCNE分類系統(tǒng)（8.0版）是一個(gè)實(shí)用的工具，其可以體現(xiàn)臨床藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值，減少醫(yī)囑藥品相關(guān)問題，降低醫(yī)療成本[9]。

PCNE分類系統(tǒng)（8.0版）是一種國際化的DRPs分類系統(tǒng)，可將DRPs進(jìn)行系統(tǒng)、科學(xué)的分類，使臨床藥師的工作模式標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，能更精準(zhǔn)地把握藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作的切入點(diǎn)，提高臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的作用，使其更好地開展藥學(xué)服務(wù)，不斷提升自身綜合素質(zhì)，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量；同時(shí)還可結(jié)合藥學(xué)知識，為醫(yī)師提供合理的、全面的用藥支持，關(guān)注藥物的相互作用，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有效促進(jìn)藥物的合理使用。

[致謝：感謝PCNE官方網(wǎng)站給予授權(quán)使用！]

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（收稿日期：2017-06-13 修回日期：2017-11-24）

（編輯：陳 宏）