趙艷華 曾令恒 何思杰 潘開拓 湯敏娟 王愛蘭 何鋒榮

南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，廣東佛山 528244

急 性 心 肌 梗 死（acute myocardial infarction，AMI）是目前死亡率和致殘率均較高的的重要心血管疾病，AMI的早期診斷和有效治療對(duì)降低并發(fā)癥、提高生存率以及改善預(yù)后均有著非常重要的作用[1]。在2012年歐洲心臟病年會(huì)會(huì)議上頒布的《心肌梗死全球統(tǒng)一定義（第三版）》將AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了重新的修訂，將肌鈣蛋白水平上升高于健康人群參考區(qū)間上限的第99百分位作為重要的診斷依據(jù)[2]。高敏感肌鈣蛋白I（high-sensitive cardiac troponin I，hs-cTnI）為檢測(cè)肌鈣蛋白I高度敏感的檢測(cè)方法，hs-cTnI的定義為在參考人群中第99百分位值處的變異系數(shù)（CV）應(yīng)≤10%且低于第99百分位值的檢出率超過50%[3]。為探討hs-cTnI在AMI診斷中的臨床價(jià)值及評(píng)價(jià)其診斷界值，我們回顧性分析具有胸痛、胸悶等心梗臨床表現(xiàn)的患者在6h內(nèi)hs-cTnI的檢測(cè)結(jié)果，根據(jù)最終臨床診斷將其分為AMI組與非AMI組，比較兩組檢測(cè)結(jié)果的中位數(shù)，繪制ROC曲線分析hs-cTnI的臨床診斷界值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2015年1～12月間高敏感肌鈣蛋白I檢測(cè)結(jié)果，共918例，其中男545例，女373例，年齡16～102歲。結(jié)合病歷資料，根據(jù)WHO心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]將其分為兩組：AMI組和非AMI組，其中AMI組共234例，非AMI組共684例。

表2 hs-cTnI臨床診斷界值的性能指標(biāo)情況

1.2 儀器與試劑

所使用的儀器是德國(guó)Siemens Centaur XP免疫化學(xué)發(fā)光分析儀，所有的試劑、校準(zhǔn)品均由德國(guó)Siemens提供，質(zhì)控品由美國(guó)Bio-Rad公司提供。

1.3 方法

標(biāo)本的采集與檢測(cè)：具有胸痛、胸悶臨床表現(xiàn)的患者在6h內(nèi)采集靜脈血液標(biāo)本，并及時(shí)送檢在1h內(nèi)分離血清上機(jī)檢測(cè)hs-cTnI，結(jié)合臨床診斷將hs-cTnI檢測(cè)結(jié)果分為AMI組和非AMI組，利用SPSS軟件繪制ROC曲線，建立hs-cTnI臨床診斷界值并對(duì)診斷界值的診斷性能進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有的檢測(cè)數(shù)據(jù)均使用IBM SPSS 20.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)計(jì)量資料使用中位數(shù)（25%～75%）表示，組間比較使用非參數(shù)檢驗(yàn)。繪制ROC曲線，建立并分析hs-cTnI的臨床診斷界值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

AMI組與非AMI病例組間hs-cTnI的檢測(cè)結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），具體結(jié)果見表1。

表1 AMI組與非AMI組的hs-cTnI檢測(cè)結(jié)果的中位數(shù)及差異性比較

2.2 繪制ROC曲線

利用IBM SPSS Statistics 20.0軟件繪制ROC曲線，如圖1。

2.3 確定臨床診斷界值

將敏感性加特異性為最大值時(shí)的分界值作為hs-cTnI的最佳臨床診斷界值。hs-cTnI最佳的臨床診斷界值為0.906ng/mL，其診斷的性能指標(biāo)的具體情況見表2。

圖1 hs-cTnI診斷AMI的ROC曲線

3 討論

AMI的發(fā)生主要是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊形成后、在一定條件下破裂或剝落后所導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈血管出血、血栓形成或斑塊直接堵塞血管導(dǎo)致心臟局部區(qū)域血氧供應(yīng)不足，最終導(dǎo)致心肌組織的損傷和壞死[5]。傳統(tǒng)的酶學(xué)指標(biāo)曾經(jīng)是輔助診斷AMI的重要依據(jù)，但由于此類標(biāo)志物臨床診斷的敏感度、特異性均不夠理想，目前除了CK-MB質(zhì)量檢測(cè)外，其它血清酶學(xué)的指標(biāo)已逐漸被臨床淘汰[6]。理想的心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)該具有較高的診斷敏感性和特異性，心肌細(xì)胞損傷壞死后出現(xiàn)早、組織的特異性高、升高幅度大、升高持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、檢測(cè)方法的敏感度和特異性均較好等特點(diǎn)。美國(guó)臨床生化科學(xué)院（NACB）發(fā)布的心臟生化標(biāo)志物應(yīng)用指南建議在AMI診斷中應(yīng)該使用兩種類型反映心肌損傷的標(biāo)志物：第一種為早期標(biāo)志物（癥狀出現(xiàn)后6h內(nèi)便有明顯增高），目前應(yīng)用最廣泛的是Myo，但其對(duì)心肌特異性不高，常用于AMI早期的排除診斷；第二種是確定性標(biāo)志物（癥狀發(fā)生后在6h內(nèi)便可以出現(xiàn)升高并且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)心肌組織具有較高的敏感性和特異性），如肌鈣蛋白（cTn），cTn在心肌損傷發(fā)生后出現(xiàn)的時(shí)間較早，一般在4～12h內(nèi)便可以異常升高，其持續(xù)升高的時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)10d，是目前臨床上診斷心肌組織損傷重要的標(biāo)志物[7]。

心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌收縮的調(diào)節(jié)蛋白，主要由cTnI、cTnT和cTnC三個(gè)亞基所組成，正常情況下cTn在血液當(dāng)中的濃度極低，當(dāng)心肌細(xì)胞損傷后它能迅速地釋放進(jìn)入血液當(dāng)中，使到血液中cTn的濃度水平快速增高，因此它們對(duì)心肌壞死具有高度的敏感性[8]。近年來(lái)，隨著檢測(cè)技術(shù)的不斷改進(jìn)，高敏感檢測(cè)cTnI方法（hs-cTnI）的出現(xiàn)，cTnI檢測(cè)的靈敏度大大提高，使得早期發(fā)現(xiàn)極微小的心肌損傷成為可能，這更有助于早期診斷ACS、為合理篩查心血管事件高?；颊?、優(yōu)化臨床治療以及預(yù)后評(píng)估提供了條件[9]。hs-cTnI的定義為在參考人群中第99百分位值處的變異系數(shù)（CV）應(yīng)≤10%且低于第99百分位值的檢出率超過50%[3]。hscTnI是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的輔助診斷AMI的心臟標(biāo)志物，由于其對(duì)心肌組織具有高度的敏感性和特異性，所以hs-cTnI一直被公認(rèn)為是診斷AMI的金標(biāo)準(zhǔn)，hs-cTnI不但可以敏感地探測(cè)到心肌的微小損傷，也可應(yīng)用于估算梗死面積的大小、監(jiān)控再灌注損傷情況以及預(yù)后評(píng)估當(dāng)中[10]。2012年歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）新修訂的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)已將肌鈣蛋白作為臨床診斷AMI的重要心臟標(biāo)志物[11]。

本文的分析結(jié)果顯示，AMI組與非AMI組hscTnI的檢測(cè)結(jié)果比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），AMI組hs-cTnI檢測(cè)結(jié)果的中位數(shù)明顯高于非AMI組。通過繪制ROC曲線分析，hs-cTnI最佳臨床診斷界值為0.906ng/mL，ROC曲線下面積（AUC）為0.905，診斷靈敏度為76.5%，診斷特異性為88.2%。ROC曲線的AUC越接近1，其診斷準(zhǔn)確性就越高，AUC在0.5～0.7時(shí)具有較低的準(zhǔn)確性，AUC在0.7～0.9時(shí)具有一定的準(zhǔn)確性，AUC大于0.9時(shí)具有較高的準(zhǔn)確性[12]。本文分析結(jié)果顯示：hscTnI的檢測(cè)結(jié)果在0.906ng/mL時(shí)對(duì)AMI診斷的具有較高的準(zhǔn)確性，以0.906ng/mL作為臨床診斷界值對(duì)早期診斷和鑒別診斷AMI具有較高的臨床價(jià)值。通過對(duì)hs-cTnI臨床診斷界值的確立及分析可以得知：在AMI臨床診斷當(dāng)中，當(dāng)hs-cTnI檢測(cè)結(jié)果在0.040～0.906 ng/mL時(shí)，應(yīng)懷疑患者有可能存在心肌組織的損傷，需要進(jìn)一步完善相關(guān)的檢查并定期監(jiān)測(cè)hs-cTnI的升高情況，如果具有典型的臨床癥狀而且6h內(nèi)hs-cTnI的檢測(cè)結(jié)果大于0.906 ng/mL，應(yīng)該高度懷疑AMI，并結(jié)合心電圖、CK-MB mass結(jié)果進(jìn)行綜合分析判斷。

歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)等國(guó)際組織在心臟標(biāo)志物應(yīng)用專家共識(shí)中均強(qiáng)調(diào)了各醫(yī)院檢驗(yàn)科需要根據(jù)ROC曲線建立診斷AMI適當(dāng)?shù)呐R床診斷界值[13-14]。本文建立的hs-cTnI臨床診斷界值與文獻(xiàn)報(bào)道[15]有差異，其可能原因?yàn)椋旱谝?、本文所采用的檢測(cè)系統(tǒng)為SIEMENS Centaur XP，檢測(cè)試劑為第三代高度敏感的試劑，其檢測(cè)下限可達(dá)0.006 ng/mL，檢測(cè)系統(tǒng)的差異導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果存在一定的差別；第二、實(shí)際應(yīng)用中存在采血以及檢測(cè)時(shí)間影響，本文統(tǒng)計(jì)分析的是具有典型臨床表現(xiàn)的患者6h以內(nèi)采血檢測(cè)hscTnI的結(jié)果，在臨床癥狀發(fā)生后不同時(shí)間點(diǎn)采血的檢測(cè)結(jié)果會(huì)存在一定差異；第三、納入統(tǒng)計(jì)分析的人群以及分析樣品數(shù)量的差異導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在一定的差別。

綜上所述，各醫(yī)院以及各臨床實(shí)驗(yàn)室根據(jù)自身的具體情況建立hs-cTnI適當(dāng)?shù)呐R床診斷界值，對(duì)臨床早期診斷和鑒別診斷AMI有著非常重要的臨床意義。