陳光文　趙黎明　彭盛坤

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610070)

急性腹膜炎是急腹癥的一種疾病類型，可由多種原因引起,多數(shù)患者癥狀、體征不典型，診斷主要依賴超聲、CT等影像學(xué)檢查[1]。由于一些患者,尤其是兒童,發(fā)病急，病情重，檢查時(shí)配合差，導(dǎo)致圖像質(zhì)量不高，加之病變部位隱匿,范圍局限，因此漏診、誤診率高[2-3]。提高圖像分辨率、減少運(yùn)動(dòng)偽影干擾能顯著提高診斷準(zhǔn)確率。本研究旨在探討多層螺旋CT(Multi slice spiral CT, MSCT)薄層聯(lián)合三維重組技術(shù)對(duì)局限性腹膜炎及其病因的診斷效能。

1　材料與方法

1.1一般資料本研究為回顧性研究，不涉及倫理學(xué)問題，因此不需要知情同意。收集2015年1月～2016年10月在我院急診科就診并擬診為局限性腹膜炎的患者158例，其中男性41例，女性117例，年齡16～92歲，中位年齡46歲。所有患者均有急性腹痛癥狀，并有特定部位的壓痛和反跳痛體征。臨床問診及查體完畢即送放射科行全腹急診CT掃描。

1.2檢查方法采用GE LightSpeed VCT 64層螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)：管電流220 mA，管電壓120 kV，層厚5 mm，層間距5mm，螺距0.984，矩陣512x512；掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。所有病例均只做平掃。將原始圖像進(jìn)行薄層重建，重建層厚和間隔均為0.75mm，矩陣不變。將原始圖像和薄層重建圖像上傳至影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(PACS)以備分析。

1.3圖像分析由2位從事腹部影像診斷的高年資醫(yī)師在PACS終端上共同閱讀圖像，分析時(shí)如有不同意見，經(jīng)協(xié)商后達(dá)成一致。將圖像分為兩組，即：原始圖像為A組，薄層重建聯(lián)合三維重組圖像為B組。先閱讀A組圖像，結(jié)束后再閱讀B組圖像。A組圖像僅在軸位上觀察，B組圖像除了軸位觀察外，還采用多平面重組(MPR)技術(shù)將薄層重建圖像進(jìn)行任意方位重組，以便多方位、多角度觀察腹膜及鄰近結(jié)構(gòu)，觀察并記錄腹膜及毗鄰結(jié)構(gòu)有無異常。局限性腹膜炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)：一定范圍內(nèi)的腹膜腫脹增厚，伴或不伴液體滲出。按照5分法評(píng)價(jià)局限性腹膜炎及病因：肯定沒有為1分，可能沒有為2分，無法判斷為3分，可能有為4分，肯定有為5分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以記1～3分為陰性結(jié)果，4～5分為陽性結(jié)果，計(jì)算兩種方法的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率。

2　結(jié)果

2.1經(jīng)過手術(shù)證實(shí)，共計(jì)112例患者診斷為局限性腹膜炎，位于膽囊窩18例，網(wǎng)膜囊6例，回盲部47例，大網(wǎng)膜3例，升結(jié)腸旁4例，降結(jié)腸旁10例，乙狀結(jié)腸系膜5例，盆腔18例。101例患者有明確病因，包括急性膽囊炎18例，胃十二指腸潰瘍穿孔6例，急性闌尾炎41例，見圖1、2；炎癥性腸病伴穿孔6例，急性盆腔炎18例，結(jié)腸自發(fā)性穿孔2例見圖3；腸脂垂炎9例，見圖4；其余11例病因不明。CT表現(xiàn)為病變周圍腹膜局限性增厚，并伴有條索狀或絮狀影，14例胃腸道穿孔患者在病變旁的腹膜上有小氣泡影，36例患者伴有腹腔局限性積液。兩組圖像對(duì)局限性腹膜炎的評(píng)分情況見表1。

2.2A組圖像漏診15例，包括急性闌尾炎6例，胃腸道穿孔2例，腸脂垂炎4例和急性盆腔炎3例，無假陽性病例。B組圖像無漏診及假陽性病例。兩組圖像對(duì)局限性腹膜炎的病因評(píng)分情況見表2。

2.3除了病因不明的11例患者外，另有25例(13.4%)患者(A組)不能明確病因，包括漏診的15例和10例急性闌尾炎。B組均準(zhǔn)確顯示101例患者的發(fā)病原因。按照1～3分為陰性結(jié)果、4～5分為陽性結(jié)果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，組間診斷價(jià)值比較，B組的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率均高于A組。兩組對(duì)病因的診斷準(zhǔn)確性見表3。

圖1　急性闌尾炎伴局限性腹膜炎的急診平掃圖Figure 1　 Localized peritonitis caused by acute appendicitis

注：a為軸位厚層，顯示盆腔右側(cè)腹膜腫脹增厚(白箭); b為薄層軸位；c為矢狀位重組，二者顯示闌尾腫脹伴腔內(nèi)糞石(白箭)

圖2　急性闌尾炎穿孔伴局限性腹膜炎的急診CT平掃圖Figure 2　Localized peritonitis caused by acute appendicitis

注：a為軸位厚層，顯示回盲部腹膜腫脹增厚(白星)；b為薄層軸位，c為矢狀位重組，二者顯示闌尾腫脹伴周圍氣泡(白箭)及包裹性積液(白星)；d～f為2d后復(fù)查的薄層聯(lián)合三維重組圖像，顯示闌尾周圍的氣泡(白箭)和積液(白星)增多

圖3　降結(jié)腸自發(fā)性穿孔伴局限性腹膜炎的CT平掃圖Figure 3　Localized peritonitis caused by spontaneous perforation of descending colon

注：a為厚層軸位，顯示降結(jié)腸后壁區(qū)域兩個(gè)小氣泡影(白箭)，但不能確定是否位于腔外；b為薄層軸位，c為斜矢狀位重組，二者顯示氣泡位于管腔外(白箭)。d～f為4d后復(fù)查，顯示降結(jié)腸周圍氣泡增多、增大(白星)

圖4　乙狀結(jié)腸腸脂垂炎的CT平掃圖Figure 4　Epiploic appendagitis of sigmoid colon

注：a為軸位厚層圖像，未顯示結(jié)節(jié)周圍腹膜腫脹；b為軸位薄層，c為矢狀位重組圖像，二者顯示結(jié)節(jié)周圍腹膜腫脹及與乙狀結(jié)腸的解剖關(guān)系(白箭)

表1　兩組圖像對(duì)局限性腹膜炎的評(píng)分情況(n)Table 1　Score of group A and group B for localized peritonitis

表2兩組圖像對(duì)局限性腹膜炎的病因評(píng)分情況(n)

Table2ScoreofgroupAandgroupBforreasoncausedlocalizedperitonitis

組別12345合計(jì)A組3615201374158B組41501795158

表3　兩組圖像對(duì)病因的診斷準(zhǔn)確性(×10-2)Table 3　Diagnostic accuracy of group A and group B for cause

3　討論

急腹癥是以急性腹痛為首發(fā)癥狀的一大類疾病，臨床十分常見文獻(xiàn)報(bào)道約占急診患者的10%[4]。它可由多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)臟器和多種類型疾病引起，臨床表現(xiàn)為腹痛、肌緊張、惡心、嘔吐等。急性腹膜炎屬于急腹癥的一種病理類型，分為彌漫性和局限性兩種，可以是原發(fā)，也可以繼發(fā)于其它疾病。局限性腹膜炎大多由鄰近臟器病變引起，它僅僅是某種疾病的早期擴(kuò)散或繼發(fā)改變[5]。在發(fā)病初期，患者癥狀體征較輕，影像學(xué)改變也不明顯，如果不能早期識(shí)別局限性腹膜炎及引起的病因，很有可能延誤治療，導(dǎo)致病情惡化。

過去，急性腹膜炎的診斷主要依賴查體和實(shí)驗(yàn)室檢查，一些患者甚至需要外科剖腹探查才能明確原因。隨著影像檢查技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在診斷主要依賴影像學(xué)檢查，超聲和CT是主要的影像檢查手段。超聲操作簡(jiǎn)便，可以床旁進(jìn)行，而且沒有電離輻射，有利于反復(fù)進(jìn)行。但超聲易受檢查環(huán)境、患者配合度、胃腸道氣體的干擾，且易受操作者的技術(shù)水平和耐心程度影響，因此準(zhǔn)確性不夠高[6]。有研究顯示，在診斷急性闌尾炎和憩室炎方面，超聲的敏感性低于CT[7]。美國放射學(xué)院推薦急腹癥患者采用全腹增強(qiáng)CT掃描，但在我國，急診患者要求快速檢查并獲得檢查結(jié)果，因而大多選擇急診平掃。腹部平掃圖像缺乏天然對(duì)比，加上患者配合差，可能存在呼吸運(yùn)動(dòng)偽影和胃腸道氣體過多的影響，這些因素導(dǎo)致圖像質(zhì)量不高，一些細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)和病理改變不易顯示，給疾病的診斷和鑒別診斷帶來困難。薄層重建圖像能有效提高空間分辨率和組織識(shí)別率，并且能進(jìn)行任意方位的三維重組，大大提高了細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)和病理改變的顯示率[8]。我科自引入MSCT以來一直對(duì)急診腹部平掃患者采用薄層重建聯(lián)合三維重組技術(shù)，明顯提高了診斷準(zhǔn)確率，有效減少了漏診和誤診的發(fā)生。本組患者采用此技術(shù)無一例漏診和誤診。

闌尾炎是引起局限性腹膜炎的主要疾病之一，多數(shù)診斷不難。而一些闌尾位置發(fā)生改變的患者易被誤診為附件炎、膽囊炎等[9-10]。一些伴有闌尾周圍膿腫的患者局限性腹膜炎往往較重，腹膜滲出較多，使回盲部區(qū)域腸管相互粘連，常規(guī)厚層橫斷位圖像不易識(shí)別病變來自哪里。薄層圖像聯(lián)合三維重組圖像可以多方位觀察，曲面重建能完整顯示闌尾的行程及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，而且能清晰顯示有無闌尾糞石及位置[11]。有研究顯示，腔外糞石是闌尾穿孔的有力證據(jù)，但發(fā)生率僅5.7%[12]。另外，薄層聯(lián)合三維重組圖像對(duì)顯示闌尾周圍局限性腹膜炎的嚴(yán)重程度也優(yōu)于常規(guī)軸位圖像，有助于判斷患者的預(yù)后。有研究者認(rèn)為，嚴(yán)重的闌尾周圍炎高度提示闌尾已經(jīng)或即將發(fā)生穿孔的可能[13]。

胃腸道穿孔是另一類引起急性腹膜炎的主要疾病，診斷主要依賴影像學(xué)檢查，腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離氣體在排除其它原因后即可確診[14]。腹部平片可以顯示膈下游離氣體，但陽性率僅有76.67%[15]。一些患者穿孔部位太小，僅有少量氣體游離至管腔外，在病變部位旁形成小氣泡，平片不能顯示，CT常規(guī)厚層圖像也不易確定氣泡是位于管腔內(nèi)還是管腔外。本組有6例患者皆因穿孔部位小、溢出的氣體少而常規(guī)厚層圖像不能確定氣泡位置而漏診，但薄層聯(lián)合三維重組圖像清晰顯示氣泡的位置而得以確診。CT明確胃腸道穿孔的位置還存在一定困難，即使采用薄層聯(lián)合三維重組技術(shù)[16]。有研究顯示，薄層CT掃描對(duì)胃腸道穿孔的定位準(zhǔn)確率為83.5%[17]。本組患者中，無論是厚層還是薄層聯(lián)合三維重組圖像均不能顯示穿孔引起的管壁缺損，僅能通過氣泡影和局限性腹膜炎的發(fā)生部位來推測(cè)穿孔的位置。一些穿孔較大和(或)引起腹腔廣泛積氣及彌漫性腹膜炎的患者明確穿孔位置更加困難，仍需要剖腹探查。

急性原發(fā)性腸脂垂炎是一種少見的良性自限性疾病，由扭轉(zhuǎn)或自發(fā)的靜脈血栓引起的缺血所致，臨床上常被誤診為急性結(jié)腸憩室炎、急性闌尾炎、婦科急癥等[18]。典型CT檢查表現(xiàn)為：結(jié)腸旁卵圓形或戒指樣脂肪密度結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)掃描后，病灶常呈環(huán)狀強(qiáng)化[19]。由于病灶位于結(jié)腸旁，又較小，且以脂肪密度為主，因此厚層圖像不易顯示。急性腸脂垂炎很容易引起鄰近腹膜的局限性炎癥。王禮同[20]等報(bào)道一組19例患者中有14例發(fā)生了局限性腹膜炎。急性腸脂垂炎引起的局限性腹膜炎多較輕，容易被厚層圖像遺漏。

4　結(jié)論

局限性腹膜炎大多繼發(fā)于其它疾病，對(duì)原發(fā)疾病的診斷是治療的根本。局限性腹膜炎可能是某些疾病的初期表現(xiàn)，是原發(fā)疾病的定位風(fēng)向標(biāo)和定性診斷依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，MSCT薄層重建聯(lián)合三維重組技術(shù)能顯著提高對(duì)局限性腹膜炎及其病因的診斷準(zhǔn)確性，推薦對(duì)急腹癥患者常規(guī)采用該技術(shù)，有條件者推薦采用對(duì)比增強(qiáng)掃描聯(lián)合薄層重建及三維重組技術(shù)，這樣能進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。