謝珍，吳大保，彭程，周穎

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230001)

子宮脫垂是中老年女性常見疾病，尤其對(duì)于絕經(jīng)期女性，子宮脫垂更為常見[1]?；颊叱１憩F(xiàn)為陰道脫出物伴有腰酸及墜脹感，伴有陰道前后壁膨出者可表現(xiàn)為排尿、排便困難，以及脫出物的反復(fù)摩擦導(dǎo)致潰瘍、出血等，對(duì)患者身心健康影響極大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織將其列為影響人類健康的五大慢性疾病之一[2]。手術(shù)是目前治療中、重度盆腔器官脫垂的主要方法。盡管手術(shù)方式繁多，任何手術(shù)方式無(wú)“十全十美”。據(jù)報(bào)道，脫垂的再次手術(shù)率高達(dá)20%[3]。本組自2009年開始對(duì)需切除子宮的盆腔器官脫垂患者采用經(jīng)陰道全子宮切除聯(lián)合自體韌帶懸吊手術(shù)，共完成23例，效果滿意。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取 2009年1月至2016年10月在安徽省立醫(yī)院行經(jīng)陰道全子宮切除聯(lián)合自體韌帶懸吊術(shù)治療的中重度子宮脫垂患者共23例。其中，同時(shí)合并有絕經(jīng)后陰道流血及月經(jīng)紊亂8例(術(shù)前均行分段診刮術(shù)，病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生、子宮內(nèi)膜息肉等非惡性病變)，合并宮頸病變4例(術(shù)前活檢或行子宮頸錐形切除術(shù)后病理提示為宮頸上皮內(nèi)瘤變等癌前病變)，合并子宮肌瘤6例。術(shù)前詳細(xì)告知患者及家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及子宮切除術(shù)后可能影響性生活，患者及家屬均簽署知情同意書?；颊吣挲g范圍43～83歲，年齡(65.6±2.4)歲；孕次范圍2～12次，孕次(5.0±0.5)次；產(chǎn)次范圍2～9次，產(chǎn)次(3.8±0.4)次；絕經(jīng)21例，絕經(jīng)時(shí)間范圍0～30年，絕經(jīng)時(shí)間(15.9±2.1)年；病程時(shí)間范圍0.3～30年，病程時(shí)間(4.2±1.4)年。術(shù)前有壓力性尿失禁1例，患全身性疾病14例(包括高血壓病11例，2型糖尿病3例，腦梗塞史1例，冠心病2例，乳腺癌化療后1例)。

盆腔器官脫垂量化分期法(POP-Q)分期情況：Ⅱ度4例，Ⅲ度13例，Ⅳ度6例。其中多例合并有陰道前后壁膨出。

1.2方法術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前行陰道擦洗3 d，絕經(jīng)者常規(guī)陰道局部應(yīng)用雌激素軟膏2周，有合并癥者聯(lián)系相關(guān)科室指導(dǎo)治療合并癥，控制病情，備皮、備血、經(jīng)口全消化道清潔洗腸，規(guī)范預(yù)防性使用抗生素等。

手術(shù)方法：①術(shù)前準(zhǔn)備按陰式全子宮切除手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備；②取膀胱截石位，采用氣管內(nèi)麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，嚴(yán)格無(wú)菌操作；③水壓分離陰道膀胱間隙、陰道直腸間隙和膀胱宮頸間隙(0.9%氯化鈉注射溶液50 mL加垂體6 u)。切開并銳性分離以上各間隙，宮頸與膀胱和直腸分開，并暴露打開膀胱子宮返折腹膜和直腸子宮返折腹膜進(jìn)入腹腔；④鉗夾、切開兩側(cè)子宮骶主韌帶，先以7號(hào)絲線縫扎斷端，再以1-0可吸收線加固殘端，縫線不剪斷，備懸吊陰道殘端用；⑤繼續(xù)沿子宮兩側(cè)向上分次斷扎子宮血管及宮旁組織，由前向后翻出子宮體，辨識(shí)兩側(cè)子宮圓韌帶，分別鉗夾斷扎之，可吸收線加縫圓韌帶殘端，縫線不剪斷，備懸吊陰道殘端用；⑥緊貼子宮角部，斷扎卵巢固有韌帶和輸卵管根部切除子宮，若卵巢有病變則斷扎卵巢漏斗韌帶切除附件；⑦以可吸收線連續(xù)縫合返折腹膜，關(guān)閉腹腔，4號(hào)絲線以“同心圓”方式縫合修補(bǔ)陰道前壁；⑧將預(yù)留的兩側(cè)骶主韌帶殘端縫線由里向外對(duì)應(yīng)縫合在陰道后壁的兩側(cè)角部，暫不打結(jié)，將預(yù)留的兩側(cè)圓韌帶殘端縫線對(duì)應(yīng)穿透縫合在陰道前壁殘端兩側(cè)角部，暫不打結(jié)；⑨用可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端，完畢后，分別將預(yù)留的4個(gè)角部懸吊固定，如陰道后壁膨出或有陳舊性裂傷則可行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)；⑩術(shù)后留置導(dǎo)尿管，并陰道內(nèi)填塞碘仿紗布?jí)浩葰埗?4 h后取出。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素48 h，留置導(dǎo)尿管1～5 d。術(shù)后避免增加腹壓活動(dòng)及重體力勞動(dòng)。分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診隨訪1次，之后每年隨訪1次。依據(jù)盆底功能影響問(wèn)卷-短表7(PFIQ-7)對(duì)術(shù)前及術(shù)后隨訪患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)估患者術(shù)后生活質(zhì)量改善情況。比較患者術(shù)前、術(shù)后3月及術(shù)后2年生活質(zhì)量調(diào)查表評(píng)分及POP-Q各指示點(diǎn)位置，評(píng)估手術(shù)療效。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)的組間比較采用單因素方差分析和HSD-q檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)則先行數(shù)據(jù)變換。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況23例患者均行經(jīng)陰道全子宮+自體韌帶懸吊術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間(83.36±10.20)min，術(shù)中出血量(69.35±12.38)mL。無(wú)一例因術(shù)中出血多而需輸血治療，無(wú)尿道、膀胱、輸尿管等鄰近臟器損傷，手術(shù)結(jié)束后陰道殘端均位于坐骨棘平面以上，陰道口可容納2指。

2.2術(shù)后恢復(fù)情況患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間1～2 d，術(shù)后排氣時(shí)間為(2.3±0.1)d，術(shù)后導(dǎo)尿管均順利拔除，未見明顯排尿、排便異常，會(huì)陰切口愈合均為Ⅱ級(jí)甲等，術(shù)后住院時(shí)間(5.3±0.3)d。

2.3術(shù)后病理情況對(duì)23例患者行全子宮切除術(shù)后均做病理學(xué)檢查，其中，8例為子宮肌瘤，1例為子宮腺肌癥，1例為宮頸局灶鱗狀上皮不典型增生，2例為宮頸低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，1例為宮頸管息肉，1例為子宮內(nèi)膜息肉，1例為老年性宮內(nèi)膜，局部腺體增生期改變伴腺體增生，8例為慢性子宮頸炎，老年性子宮內(nèi)膜。

2.4隨訪23例患者均隨訪，隨訪時(shí)間為3～24個(gè)月。目前未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，治愈率100%。

2.4.1主觀療效主要依據(jù)PFIQ-7對(duì)術(shù)前及術(shù)后隨訪患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)估患者術(shù)后生活質(zhì)量改善情況。23例術(shù)后隨訪患者，基本無(wú)陰道腫物脫出、腰酸及下墜感等癥狀，排尿、排便無(wú)明顯異常，患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善。所有被隨訪到的患者術(shù)后PELQ-7評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　23例患者手術(shù)前后PELQ-7評(píng)分分)

注：部分患者因多種原因未能堅(jiān)持參與術(shù)后觀測(cè)，故觀測(cè)資料的時(shí)間配對(duì)屬性弱化，按獨(dú)立性質(zhì)資料進(jìn)行單因素方差分析；不同時(shí)間兩兩比較為HSD-q檢驗(yàn)；與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)后3月比較，bP<0.05

表2　23例患者術(shù)前、術(shù)后3月、術(shù)后2年P(guān)OP-Q各指示點(diǎn)位置情況

注：部分患者因多種原因未能堅(jiān)持參與術(shù)后觀測(cè)，故觀測(cè)資料的時(shí)間配對(duì)屬性弱化，按獨(dú)立性質(zhì)資料進(jìn)行單因素方差分析；不同時(shí)間兩兩比較為HSD-q檢驗(yàn)；與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)后3月比較，bP<0.05;表中前5項(xiàng)指標(biāo)，在統(tǒng)計(jì)時(shí)均行平移變換為適當(dāng)正值，即X′=X+K；K取值參考該指標(biāo)數(shù)據(jù)中最小負(fù)數(shù)的絕對(duì)值的2倍

2.4.2客觀療效分別測(cè)量術(shù)后3月及術(shù)后2年P(guān)OP-Q各指示點(diǎn)位置，并與術(shù)前相比較，術(shù)后POP-Q各指示點(diǎn)位置均較術(shù)前明顯上升，均P<0.05。而術(shù)后3月及術(shù)后2年P(guān)OP-Q各指示點(diǎn)位置相比較，P>0.05。見表2。

3　討論

盆腔器官脫垂是一種常見于中老年女性的盆底功能障礙性疾病，主要包括子宮脫垂、陰道前壁膨出、陰道后壁膨出及陰道殘端脫垂等。隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，盆腔器官脫垂的患者逐年增多。手術(shù)目前是治療中、重度盆腔器官脫垂的主要手段。手術(shù)方式多種多樣，目前主要的手術(shù)方式有：傳統(tǒng)的陰式全子宮切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，此種手術(shù)方式簡(jiǎn)單、微創(chuàng)，但復(fù)發(fā)率較高，可高達(dá)40%[4]，而且患者盆底的正常解剖結(jié)構(gòu)不能得到恢復(fù)，無(wú)法做到完全根治。陰道封閉術(shù)術(shù)式簡(jiǎn)單、安全系數(shù)高，然而僅適用于無(wú)性生活需求的老年女性，且存在子宮宮頸病變不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理等弊端。近年來(lái)，應(yīng)用外源性生物補(bǔ)片的盆底重建術(shù)一度頗為流行，可達(dá)到加強(qiáng)修補(bǔ)、減少?gòu)?fù)發(fā)的作用，但生物補(bǔ)片容易引起附著點(diǎn)的疼痛，甚至發(fā)生補(bǔ)片暴露、侵蝕等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中，網(wǎng)片暴露是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為2.3%～16.8%[5-6]。因此利用自體組織修補(bǔ)的手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)凸顯出來(lái)。

經(jīng)陰道全子宮切除聯(lián)合自體韌帶懸吊術(shù)利用患者自身韌帶、筋膜等組織作為支持結(jié)構(gòu)進(jìn)行盆底重建，遵循現(xiàn)代盆底重建的原則，修復(fù)盆底組織缺損，恢復(fù)盆底組織的正常功能。本方法是將子宮骶主韌帶及圓韌帶分別固定于陰道頂端，從而將陰道殘端提至坐骨棘水平以上，最大限度的恢復(fù)陰道的長(zhǎng)度，并以子宮骶主韌帶及圓韌帶作為懸吊的承力部位，增加懸吊的力度。本術(shù)式的特點(diǎn)有：①將陰道殘端牽拉至子宮骶主韌帶處，盡可能的恢復(fù)陰道長(zhǎng)度，保留陰道功能。②分別以子宮圓韌帶及子宮骶主韌帶作為陰道前后壁的承力部位，避免因陰道前后壁受力不均造成陰道正常軸向發(fā)生改變，以及因此造成的性交痛、盆腔痛等。③使患者性生活恢復(fù)盡可能滿意。④恢復(fù)效果相對(duì)持久，將子宮骶韌帶作為主要的承力部位，有研究發(fā)現(xiàn)近宮頸部位的骶韌帶可承受最大達(dá)17.0 kg的質(zhì)量[7]，減少因牽拉導(dǎo)致韌帶延長(zhǎng)而復(fù)發(fā)的可能。⑤手術(shù)方式相對(duì)簡(jiǎn)單，在陰式全子宮切除基礎(chǔ)上將相應(yīng)的韌帶固定于陰道殘端，相對(duì)于其他自體韌帶懸吊術(shù)如骶棘韌帶固定術(shù)(SSLF)，無(wú)需打開后腹膜，減少直腸、血管、神經(jīng)損傷等相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。⑥患者陰道內(nèi)異物感明顯減輕，主觀滿意率較高，有報(bào)道稱，子宮脫垂患者多伴有宮頸延長(zhǎng)，而在保留子宮完整性的盆底重建術(shù)式中，術(shù)后陰道內(nèi)延長(zhǎng)的宮頸造成的異物感可能是患者滿意率降低、影響治療效果的原因之一[8]。本研究行全子宮切除術(shù)，并對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，主客觀治愈率達(dá)100%，從而也證明了這一點(diǎn)。

本研究中，23例子宮脫垂患者中13例合并一種或多種生殖器官病變，23例患者術(shù)后病理提示為：8例為子宮肌瘤，1例為子宮腺肌癥，1例為宮頸局灶鱗狀上皮不典型增生，2例為宮頸低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，1例為宮頸管息肉，1例為子宮內(nèi)膜息肉，1例為老年性宮內(nèi)膜，局部腺體增生期改變伴腺體增生，8例為慢性子宮頸炎、老年性子宮內(nèi)膜。由于臨床上常見合并有生殖器官病變的子宮脫垂患者，如保留子宮則難以明確病變性質(zhì)，甚至造成病情進(jìn)一步進(jìn)展。因此，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件一般，無(wú)生育要求，合并有生殖器官病變的患者，經(jīng)陰道全子宮切除聯(lián)合自體韌帶懸吊術(shù)是一種比較理想的手術(shù)方式。

本研究23例實(shí)施了這一術(shù)式，手術(shù)時(shí)間(83.36±10.20)min，術(shù)中出血量(69.35±12.38)mL。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間1～2 d，術(shù)后排氣時(shí)間為(2.3±0.12)d，拔導(dǎo)尿管恢復(fù)自主排尿順利，會(huì)陰切口愈合均為Ⅱ級(jí)甲等，術(shù)后住院時(shí)間(5.26±0.28)d。術(shù)中無(wú)尿道、膀胱、輸尿管等鄰近臟器損傷，手術(shù)結(jié)束后陰道殘端均位于坐骨棘平面以上，陰道口可容納兩指，均達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位。因此，該術(shù)式手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，因手術(shù)路徑為經(jīng)陰道，腹部無(wú)切口，患者術(shù)后疼痛感較輕，下床活動(dòng)早，從而有效預(yù)防術(shù)后墜積性肺炎，深靜脈血栓形成等嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥。手術(shù)過(guò)程中對(duì)腹腔內(nèi)臟器影響小，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，進(jìn)食早，有利于術(shù)后恢復(fù)。手術(shù)切口位于會(huì)陰部，術(shù)后無(wú)一例患者發(fā)生切口愈合不良。該術(shù)式利用自體韌帶加強(qiáng)盆底功能，術(shù)式簡(jiǎn)單，避免外源性補(bǔ)片置入引起不適感及術(shù)后并發(fā)癥，節(jié)省患者住院費(fèi)用，在一定程度上降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。對(duì)該23例患者隨訪發(fā)現(xiàn)：患者術(shù)后下墜感、排尿及排便癥狀明顯緩解，盆底功能改善明顯。對(duì)23 例患者社會(huì)角色、體力、社交、情緒等方面的自我感覺進(jìn)行評(píng)價(jià)，術(shù)后較術(shù)前的 PEIQ-7 評(píng)分顯示，患者膀胱或排尿癥狀、直腸或排便癥狀、陰道或盆腔癥狀三方面均顯著改善(P<0.05)?；颊咝g(shù)后POP-Q各指示點(diǎn)位置較前明顯上升(P<0.05)，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)后3年各個(gè)指示點(diǎn)位置稍有下移，但與術(shù)后1月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊咧鳌⒖陀^滿意度較高。

綜上所述，經(jīng)陰道全子宮切除聯(lián)合自體韌帶懸吊術(shù)治療中重度盆腔器官脫垂利用自體韌帶加強(qiáng)盆底功能，并最大程度地恢復(fù)陰道的解剖位置，術(shù)式簡(jiǎn)單，無(wú)需外源性網(wǎng)片等輔助材料，微創(chuàng)，患者疼痛反應(yīng)小，術(shù)后復(fù)發(fā)少，患者主、客觀治愈率較高。