盛志勇，李福星

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院綜合ICU，南昌 330006)

急性肺動(dòng)脈栓塞是臨床上常見的急危重癥之一，存在漏診率，誤診率，死亡率高等三大特點(diǎn)，高危肺動(dòng)脈栓塞?？梢鹧鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心跳呼吸驟停，如搶救不及時(shí)，將造成患者的死亡。最近我單位在多科協(xié)作下，采取急診介入溶栓術(shù)等綜合措施，成功搶救1例由于肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致心跳呼吸驟停，休克及腎功能不全的患者，現(xiàn)結(jié)合指南與相關(guān)文獻(xiàn)，報(bào)告如下。

1　病例介紹

女，58歲，既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等病史，因?qū)m頸癌術(shù)后1個(gè)月，陰道流液1周于2017年12月12日入院。入院診斷：輸尿管陰道瘺，宮頸癌術(shù)后狀態(tài)。完善相關(guān)檢查及準(zhǔn)備工作后，血常規(guī)及凝血四項(xiàng)等化驗(yàn)結(jié)果無異常。于12月15日在全麻下行輸尿管成形并支架植入術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，自由下床活動(dòng)。12月18日中午外出行輸尿管造影術(shù)，返回病房后半小時(shí)突然出現(xiàn)意識(shí)不清、皮膚發(fā)紺、瞳孔散大并對(duì)光反射消失、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，考慮心跳驟停。立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，給于標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇術(shù)，并氣管插管，簡易呼吸器輔助呼吸，10min后復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。轉(zhuǎn)入時(shí)患者神志不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍，血壓低，多巴胺（15μg/kg·min）聯(lián)合去甲腎上腺素(1.0μg/kg·min)泵入維持在80/50mmHg左右，呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV+PSV 方 式 ，Vt 420ml，f 14 次/min，PEEP 5cmH2O，F(xiàn)iO2100%，體表SPO290%。D-二聚體235.7μg/ml(正常值 0-2μg/ml)：心電圖檢查提示：竇性心動(dòng)過速，ST輕度壓低。雙下肢彩超：髂股腘靜脈未見血栓形成。心臟彩超檢查：右室內(nèi)徑35mm（<25），肺動(dòng)脈內(nèi)徑23mm （16-25）；右房左右徑54mm(30-40)。頻譜多普勒測(cè)值：肺動(dòng)脈瓣口血流速度45cm/s；主動(dòng)脈瓣口血流速度97cm/s。二尖瓣口舒張期血流：E/A=24/43。三返血流速度238cm/s，由此估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓32mmHg。結(jié)合患者起病經(jīng)過、心臟彩超提示右室過負(fù)荷及D二聚體明顯升高，提示患者大面積肺動(dòng)脈栓塞可能性大，擬行肺動(dòng)脈CTA檢查以期確診。肺動(dòng)脈CTA提示左右肺動(dòng)脈充盈缺損(見圖1)，遂決定在介入室行肺動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)，術(shù)中行下肢靜脈造影是左下肢腘靜脈血栓形成（見圖2）。肺動(dòng)脈造影與CTA結(jié)果一致（見圖 3）。

手術(shù)方式：放置下腔靜脈濾器，兩側(cè)肺動(dòng)脈抽吸血栓，右側(cè)肺動(dòng)脈留置導(dǎo)管，放置在血栓內(nèi)部，注入尿激酶20萬U，返回病房后，給于20萬U每天2次持續(xù)泵入，持續(xù)2d，并低分子肝素鈣4100U每日兩次皮下注射抗凝處理?；颊哐獕杭把躏柡投戎饾u改善，血管活性藥物逐漸減量直至停用，術(shù)后第二天逐步降低呼吸機(jī)參數(shù)，第3d試脫機(jī)成功，并拔管。患者尿量在術(shù)后出現(xiàn)減少，生化檢查示肌酐進(jìn)行性升高，考慮急性腎功能損害，術(shù)后及時(shí)行持續(xù)床旁血液濾過治療，10d后患者尿量逐漸增多，進(jìn)入多尿期?；颊哂?周后順利康復(fù)出院。

2　討論

圖1　CTA示雙肺動(dòng)脈栓塞

圖2　造影示右下肺動(dòng)脈充盈缺損

圖3　下肢靜脈造影示腘靜脈未見顯影

2.1急性肺動(dòng)脈栓塞診斷流程的問題 該患者為宮頸癌手術(shù)后1個(gè)月，并發(fā)輸尿管陰道瘺，在行輸尿管支架植入術(shù)后3d突發(fā)神志不清，心跳驟停，血壓下降，經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救后恢復(fù)竇性節(jié)律。明確病因決定后續(xù)治療的方向。根據(jù)2014年ESC急性肺栓塞診治指南，對(duì)于合并有低血壓、休克的疑似PE病例，我們按照以下流程進(jìn)行診治，首先積極抗休克治療，穩(wěn)定生命體征，測(cè)定血漿D-二聚體水平，行床旁心電圖檢查。其次聯(lián)系超聲科行雙下肢靜脈彩超及心臟彩超檢查，以明確有無下肢深靜脈血栓形成及右室負(fù)荷過重的表現(xiàn)。最后，根據(jù)患者的臨床資料，高度懷疑肺動(dòng)脈栓塞，為進(jìn)一步確定診斷，行肺動(dòng)脈CTA檢查，達(dá)到確診目的。該例患者從最初的臨床疑似、到D-二聚體及心臟彩超提示的高度懷疑，再到肺動(dòng)脈CTA最終確診，完美的詮釋了肺動(dòng)脈栓塞診斷的三步曲。當(dāng)然，經(jīng)驗(yàn)性溶栓治療也有報(bào)道。朱濤[1]報(bào)道2例疑似由肺動(dòng)脈栓塞引起的心跳驟?；颊咴谖唇?jīng)確診的情況下，經(jīng)驗(yàn)性使用尿激酶或阿替譜酶靜脈溶栓取得成功的案例。

2.2高危肺動(dòng)脈栓塞的治療 對(duì)于引起心跳呼吸驟停及影響血流動(dòng)力學(xué)的高危肺動(dòng)脈栓塞的患者，首選溶栓治療。但是選擇何種方式、何種藥物溶栓，各醫(yī)療單位方法不一。即使同一單位，在選用溶栓治療模式都存在差異。臨床上溶栓藥物有多種選擇，根據(jù)藥物特性分為三代，第一代主要為尿激酶和鏈激酶。第二代溶栓藥阿替普酶（rt－PA）及第三代瑞替普酶（r－PA）。二三代溶栓藥物均屬于纖溶酶原激活劑，選擇性較強(qiáng)，對(duì)全身纖溶系統(tǒng)影響小，且半衰期較短，易于臨床使用。國內(nèi)臨床研究發(fā)現(xiàn)，阿替普酶和瑞替普酶用于溶栓治療急性高危肺栓塞的治療對(duì)照，兩組患者溶栓有效率分別為88．9%和75%，出血不良反應(yīng)22暢2%及20暢8%，同時(shí)未發(fā)生因溶栓出血導(dǎo)致的死亡[2]。Harris等對(duì)481例溶栓患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)尿激酶與阿替普酶的溶栓療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，阿替普酶在安全性方面有優(yōu)勢(shì)[3]；但是在基層醫(yī)院急診室，阿替普酶和瑞替普酶的相對(duì)昂貴的價(jià)格可能影響溶栓治療的開展，選擇使用尿激酶外周靜脈推注也可作為經(jīng)濟(jì)安全的治療選擇。

溶栓給藥途徑有兩類，一是周圍靜脈給藥，二是肺動(dòng)脈導(dǎo)管直接給藥。肺動(dòng)脈內(nèi)因有血栓，肺動(dòng)脈血流量少，故外周靜脈給藥時(shí)，藥物的濃度在肺動(dòng)脈內(nèi)低。而通過介入方法導(dǎo)管內(nèi)給藥，肺動(dòng)脈內(nèi)藥物濃度最高，同時(shí)介入治療可碎解大塊血栓，碎栓后栓子更多新鮮表面與溶栓藥物的接觸面，用藥劑量少、起效快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用前景可觀[4]。我們這例患者采用的是肺動(dòng)脈導(dǎo)管直招商給藥，并留置導(dǎo)管，術(shù)后持續(xù)泵入尿激酶，優(yōu)化溶栓效果，使出血風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

2.3并發(fā)癥的處理 高危肺動(dòng)脈栓塞患者易導(dǎo)致心跳呼吸停止、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，使腎臟灌注不足、缺血缺氧，引起急性腎功能損傷或急性腎衰竭，加之診斷過程行CTA或介入造影，造影劑的使用無疑會(huì)加重腎損害。故術(shù)后常常需要持續(xù)床旁血液凈化治療。